賦能授權聯合藥物素養在STEMI 患者心臟康復中的應用

王 靜，王麗婷，黃有紅，黃艷玲，顏 瓊

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation acute myocardial infarction，STEMI）是在冠狀動脈粥樣硬化、斑塊破裂的基礎上形成血栓，使冠狀動脈急性閉塞所致的臨床綜合征［1］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上治療STEMI 的主要方法，但是不能逆轉冠狀動脈粥樣硬化的病理過程，也不能解除PCI 術后殘余風險及存留病變的問題［2］，患者仍需接受長期藥物治療的自我管理。世界衛生組織指出：心血管疾病不能單獨依靠藥物治療，還必須結合生活方式的改變，才能更好的控制疾病進展［3］。護理貫穿于心血管疾病患者的急性期診療、康復期管理以及冠心病二級預防的健康全過程，在干預患者疾病相關因素和行為相關因素中發揮了不可替代的作用。賦能授權的核心是賦予患者健康照護技能，強調患者潛能建立和自我決策的重要性，通過調動積極性主動參與疾病及健康管理［4］。藥物素養是能夠獲得支持、交流、應對用藥治療相關信息的程度，會影響慢性病患者的服藥情況［5］。本研究構建賦能授權聯合藥物素養方案，提高STEMI 患者居家自我照護能力，改善生活質量，促進心臟康復，從而保障STEMI 患者院內、外全周期全過程的生命安全。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2022 年1 月至2023 年3 月南昌大學第一附屬醫院診斷為STEMI 行急診PCI 術的患者80例，男性57 例，女性23 例，年齡23～65 歲。采用便利抽樣方法隨機分為對照組40 例和觀察組40 例。對照組采用PCI 術后常規健康教育指導，觀察組在常規護理基礎上采用專家函詢構建聯合方案（含明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃四個維度）。入選標準：①診斷符合STEMI 的標準；②微創介入下行急診冠狀動脈血運重建治療；③術后接受抗凝、抗栓、穩定斑塊等藥物治療；④患者知情同意。排除標準：①合并嚴重的肝、腎、凝血功能異常；②精神障礙無法語言溝通；③多臟器功能衰竭。

1.2 方法

成立聯合方案小組，其中副主任護師及以上人員3 名，主管護師4 名，專科護士3 名，營養師、康復師各1 名。主要負責賦能授權聯合藥物素養方案的構建與實施，重點環節把控和質量監督。在早期資料收集與干預階段，負責賦能授權與藥物素養相關知識和技能培訓，保證資料收集的真實性和完整性。聯合方案的構建，采用主題詞和自由詞相結合的方式，通過計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫（VIP）和中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）。中文檢索詞：ST 段抬高型心肌梗死/急診PCI 術后/賦能/藥物素養/心臟康復。通過省內、外15 名專家兩輪德爾菲函詢，以電子郵箱發放并回收2 輪問卷，每一輪問卷請專家對條目重要性進行評價，2 輪專家函詢意見趨于一致。2 輪專家的權威系數分別為0.815、0.856；Kendall 協調系數（W）分別為0.301、0.312。專家意見在第2 輪咨詢后趨于一致，協調程度良好。最終形成心肌梗死患者賦能聯合藥物素養方案為：明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃四個維度。由專科護士對患者入院24 h 內、出院前24 h內、出院后4 周內3 個階段，采用小組討論授權方式，每次培訓時間為1 h，每個階段各兩次集中對患者及照顧者干預指導，實施干預后評價兩組患者出院1 個月6MWT 評分、抑郁量表評分、日常生活自理能力評分、服藥依從性評分。聯合方案構建見表1。

表1 心肌梗死患者賦能授權聯合藥物素養方案的構建

1.3 評價指標

收集兩組患者出院1 個月6MWT 評分、抑郁量表評分、日常生活自理能力評分、服藥依從性評分。其中患者心肺功能測定通過6MWT 進行測試［6］，即在平直走廊內患者以最大可能的速度在20 m 距離內來回行走，統計6 min 行走的最遠距離。依據中國心力衰竭診斷和治療指南（2018 版）推薦6 min 步行距離，用于心肺功能評估及程度分級，6MWT＜150 m 為重度、150～450 m 為中度、＞450 m 為輕度。患者抑郁量表評分：利用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行評價［7］，共24 個項目，大部分項目采用0～4 分的5 級評分法（0 分表示無，1 分表示輕度，2 分表示中度，3 分表示重度，4 分表示極重度），總分越高表示患者抑郁越重，總分＜8 分為正常，8～20 分為可能有抑郁癥，20～35 分肯定有抑郁癥，＞35 分為有嚴重抑郁癥。患者日常生活自理能力評估采用Barthel 指數評分。Barthel 指數包括10 項活動（進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯），每項活動0～10 分，總分為100 分，總分越高，患者自理能力越強。服藥依從性量表在Morishy 等［8］量表（MMAS-4）基礎上改良編制，具有良好的信效度，Cronbach’s a 系數為0.83，共8 個條目，1～7 回答“是”（0 分），“否”（1 分）；條目8 采用Likert5 級評分，即總是、經常、有時、偶爾、從不，依次計為0、0.25、0.5、0.75、1 分，各條目累計后得分將服藥依程度分為三個等級：＜6 分、6～7 分、8 分，分別提示服藥依從程度為低、中和高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況包括文化程度、年齡、吸煙史、合并癥、冠脈病變類型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出院1 個月兩組患者各項指標比較，觀察組患者出院1 個月6MWT、日常生活自理能力評分、服藥依從性均較對照組明顯提高，而抑郁量表評分降低，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者出院1 個月各項指標比較

3 討論

有些冠心病患者缺乏對疾病正確的應對方式，導致院外自我管理能力差，并存在焦慮、抑郁、煩躁等負性情緒，給患者健康帶來嚴重影響［9］。心肌梗死患者多數是突發疾病，對疾病的認知缺乏，應特別強調個人潛能建立和自我決策的重要性。賦能授權的核心是通過與健康教育傳播學相結合圍繞心臟康復內容，激發個人內源驅動力行為改變，調動患者自我管理水平的過程。李慶印等［10］在以冠心病二級預防為主的專科護理培訓方案中指出，通過動機性訪談、教育技能訓練、咨詢實施干預，改變患者對疾病的認知，做好情緒和心理健康的自我監測管理，可提高患者遵醫依從性，控制疾病進展。將社區-醫院-家庭信息關聯，能夠讓患者多渠道地獲得延續性的管理和治療，保障患者治療依從性，通過醫患雙向互動，建立回溯機制，減少心臟主要不良事件發生，減少患者再入院率，最終為規范心肌梗死患者連續性救治提供優化解決方案。本研究實施干預后，觀察組患者出院1 個月6MWT、日常生活自理能力評分均較對照組明顯提高，患者抑郁量表評分減少。

藥物素養是健康素養中一個特定方面，是預測患者正確服藥行為的重要因素，也是減少主要心血管事件再發生的重要手段，提高患者生存率和減少心血管事件發生的基石治療。由專科醫師、臨床藥師、資深護士實施的藥物素養培訓，能促進方案小組運用理論知識、教育技能訓練、咨詢實施干預，改變患者對疾病的認知與行為方式，提高服藥依從性，控制疾病的進展，促進康復。傳統的健康教育方式單一，欠缺個性化指導，通常為口頭宣教和書面資料，患者往往處于被動接受狀態，本研究通過賦能聯合藥物素養方案實施后，觀察組患者服藥依從性評分高于對照組。研究方案通過賦能授權聯合藥物素養指導患者學會自我照護，改善遠期預后，減少疾病相關危險因素，促進患者長期健康行為的依從，重塑返回社會的信心。心肌梗死患者賦能授權聯合藥物素養方案的構建，增加護士全面深度學習心血管專科知識的積極性與迫切性，年輕護士也能夠創造條件與患者共情實施沉浸性護理，在更多的工作中融入了人文情懷，為重癥患者實施雙心共治［11］，同時也改變護士在以往監護中更多以搶救生命為中心的角色，轉變為關注患者生命全周期的護理模式［12］。

本研究也存在一定的不足，選取的樣本量受限，遠期隨訪未對心肌梗死患者1 年后心臟康復的各項觀察指標進行跟蹤評價。后續開展的課題研究應更深入賦能授權聯合藥物素養方案的遠期心臟康復評估與評價，制定適合患者居家個性化的賦能方案。