延續(xù)護(hù)理對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)后出院患者并發(fā)癥影響的Meta 分析

李玉蓮，莫 偉，劉歡歡，陳紅姣

惡性梗阻性黃疸發(fā)病率高，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）治療效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為主要姑息療法［1］。然而大部分患者術(shù)后需長(zhǎng)期帶管生存，可能出現(xiàn)膽道感染、導(dǎo)管堵塞/脫落、穿刺處滲液、膽管出血等［2］等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。研究顯示PTBD 術(shù)后護(hù)理問(wèn)題主要發(fā)生在院外，良好的出院護(hù)理管理對(duì)減少帶管并發(fā)癥發(fā)生十分重要［3］。延續(xù)護(hù)理一般指患者出院回歸家庭或社會(huì)所接受的過(guò)渡期照護(hù)，通過(guò)多渠道、多形式院外護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)幫助患者繼續(xù)接受有效醫(yī)療服務(wù)，是院內(nèi)護(hù)理的延伸和擴(kuò)展，旨在降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，降低非計(jì)劃再入院率，促進(jìn)康復(fù)［4］。PTBD 后多模式延續(xù)護(hù)理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生的研究報(bào)道較多，但研究結(jié)果仍存不一致性，缺乏系統(tǒng)多中心評(píng)價(jià)。本研究采用Meta 分析定量評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)降低PTBD 后出院患者并發(fā)癥的效果，為高質(zhì)量開(kāi)展延續(xù)護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索自建庫(kù)至2022 年10 月中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于PTBD 后出院延續(xù)護(hù)理的中英文隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。檢索詞為主題詞結(jié)合自由詞。中文檢索詞：延續(xù)護(hù)理、延伸護(hù)理、連續(xù)護(hù)理、家庭照護(hù)、居家護(hù)理、出院護(hù)理、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)、惡性梗阻性黃疸、膽道引流、應(yīng)用、影響、并發(fā)癥、生活質(zhì)量；英文檢索詞：continuing care、extended care、continuous care、home care、family care、discharge care、PTBD、PTCD、percutaneous transhepatic cholangial drainage、malignant obstructive jaundice、biliary drainage、application、affects、complications、quality of life。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PTBD 后出院患者；②對(duì)照組接受常規(guī)出院護(hù)理，干預(yù)組接受延續(xù)護(hù)理或在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上延續(xù)護(hù)理，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③評(píng)價(jià)指標(biāo)為PTBD 后并發(fā)癥膽道感染、引流管脫出/移位、引流管堵塞、穿刺處傷口感染、引流管周圍皮膚感染等；④研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容不完整，數(shù)據(jù)資料無(wú)法提取；③文獻(xiàn)為綜述、個(gè)案報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、Meta分析、指南、共識(shí)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)估

由2 名具備循證研究能力人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，意見(jiàn)不一致時(shí)邀請(qǐng)第3 名研究者協(xié)商判斷。采用Endnote X9 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要后去除內(nèi)容不相符文獻(xiàn)，進(jìn)一步通讀全文后去除試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理、數(shù)據(jù)無(wú)法提取、質(zhì)量欠佳文獻(xiàn)，最終確定納入本次研究文獻(xiàn)。采用澳大利亞Joanna Briggs研究所（JBI）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)［5］。JBI 評(píng)價(jià)工具含13 項(xiàng)條目，可根據(jù)指標(biāo)條目逐條判斷文獻(xiàn)是否真正采取隨機(jī)分組和分配隱藏，各研究組基線是否具可比性，是否對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者及結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法，除驗(yàn)證的干預(yù)措施外其他措施是否相同等，以確定是否納入研究。采用RevMan 5.4 軟件評(píng)估文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%CI 作為統(tǒng)計(jì)量，I2行各研究間異質(zhì)性差異檢驗(yàn)。P≥0.05、I2≤50%為納入研究存在同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型行Meta 分析；P＜0.05、I2＞50%表明納入研究存在顯著異質(zhì)性，用敏感性分析，去除權(quán)重大的文獻(xiàn)并重新計(jì)算總體關(guān)聯(lián)結(jié)果，異質(zhì)性仍無(wú)法消除則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用Meta 分析漏斗圖、Stata 軟件行Egger 檢驗(yàn)判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選

檢索獲相關(guān)文獻(xiàn)736 篇（CNKI 28 篇，萬(wàn)方206 篇，VIP 19 篇，CBM 26 篇，PubMed 5 篇，EMbase 239 篇，Cochrane Library 21 篇，Web of Science 192 篇），查重后去除重復(fù)文獻(xiàn)51 篇，閱讀標(biāo)題、摘要后去除607 篇，閱讀全文后去除69 篇，最終納入有效文獻(xiàn)9 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

9 篇納入文獻(xiàn)［6-14］總樣本量854 例（對(duì)照組425例，干預(yù)組429 例），均為中文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，表格化各研究作者、樣本量、干預(yù)措施、并發(fā)癥結(jié)局指標(biāo)，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 JBI 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

JBI 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。RevMan 5.4 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯示，李娜等［14］研究中試驗(yàn)方法為成組設(shè)計(jì)，該文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估隨機(jī)序列生成條目為高風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)圖1。

圖1 RevMan 5.4 軟件評(píng)估納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果

表2 JBI 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

8 篇文獻(xiàn)［7-14］提及延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后膽道感染發(fā)生率的影響，共755 例患者（干預(yù)組378 例，對(duì)照組377 例）。各研究間異質(zhì)性較低（P=0.75，I2=0%），固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)顯示延續(xù)護(hù)理較常規(guī)出院護(hù)理能有效降低PTBD 后膽道感染發(fā)生率（RR=0.42，95%CI=0.30～0.57，P＜0.01），見(jiàn)圖2。

圖2 延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后膽道感染發(fā)生率的影響

3 篇文獻(xiàn)［10-11，14］提及延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后穿刺處傷口感染發(fā)生率的影響，共285 例患者（干預(yù)組143 例，對(duì)照組142 例）。各研究間異質(zhì)性較低（P=0.84，I2=0%），固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)顯示延續(xù)護(hù)理較常規(guī)出院護(hù)理能有效降低PTBD 后穿刺處傷口感染發(fā)生率（RR=0.19，95%CI=0.06～0.65，P=0.008），見(jiàn)圖3。

圖3 延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后穿刺處傷口感染發(fā)生率的影響

7 篇文獻(xiàn)［6-9，12-14］提及延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后導(dǎo)管脫出或移位發(fā)生率的影響，共569 例患者（干預(yù)組286 例，對(duì)照組283 例）。各研究間異質(zhì)性較低（P=0.99，I2=0%），固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)顯示延續(xù)護(hù)理較常規(guī)出院護(hù)理能有效降低PTBD 后導(dǎo)管脫出或移位發(fā)生率（RR=0.31，95%CI=0.18～0.54，P＜0.01），見(jiàn)圖4。

圖4 延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后導(dǎo)管脫出或移位發(fā)生率的影響

7 篇文獻(xiàn)［6-9，12-14］提及延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的影響，共646 例患者（干預(yù)組325 例，對(duì)照組321 例）。各研究間異質(zhì)性較低（P=0.94，I2=0%），固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)顯示延續(xù)護(hù)理較常規(guī)出院護(hù)理能有效降低PTBD 后導(dǎo)管堵塞發(fā)生率（RR=0.23，95%CI=0.13～0.42，P＜0.01），見(jiàn)圖5。

圖5 延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的影響

3 篇文獻(xiàn)［7，9，13］提及延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后引流管周圍皮膚感染發(fā)生率的影響，共310 例患者（干預(yù)組155 例，對(duì)照組155 例）。各研究間異質(zhì)性較低（P=0.49，I2=0%），固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)顯示延續(xù)護(hù)理較常規(guī)出院護(hù)理能有效降低PTBD 后引流管周圍皮膚感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.30，95%CI=0.12～0.77，P＜0.01），見(jiàn)圖6。

圖6 延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后引流管周圍皮膚感染發(fā)生率的影響

3 篇文獻(xiàn)［6，10-11］提及延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 后導(dǎo)管相關(guān)原因再入院率的影響，共307 例患者（干預(yù)組155 例，對(duì)照組152 例）。各研究間異質(zhì)性較低（P=0.68，I2=0%），固定效應(yīng)模型檢驗(yàn)顯示延續(xù)護(hù)理較常規(guī)出院護(hù)理能有效降低PTBD 后導(dǎo)管相關(guān)原因再入院率（RR=0.34，95%CI=0.18～0.65，P＜0.001），見(jiàn)圖7。

圖7 延續(xù)護(hù)理對(duì)PTBD 術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)原因再入院的影響

文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果顯示Meta 分析各漏斗圖圖形均分布均勻、基本對(duì)稱，Egger 檢驗(yàn)提示納入文獻(xiàn)的研究基本無(wú)發(fā)表偏倚（P=0.141）。發(fā)表偏倚漏斗圖見(jiàn)圖8。

圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

PTBD 作為主要姑息療法治療惡性梗阻性黃疸效果好，但大部分患者術(shù)后需長(zhǎng)期帶管生存，可能會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。本研究采用Meta 分析定量評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)降低PTBD 后并發(fā)癥的效果，結(jié)果顯示實(shí)施延續(xù)護(hù)理的干預(yù)組患者出院后常見(jiàn)并發(fā)癥（膽道感染、穿刺處傷口感染、導(dǎo)管脫出/移位、導(dǎo)管堵塞、引流管周圍皮膚感染、導(dǎo)管相關(guān)原因再入院）發(fā)生率明顯低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。

PTBD 后患者并發(fā)癥多、護(hù)理難度大，考慮原因可能為：①術(shù)后患者長(zhǎng)期帶管生存，往往伴有高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙、既往膽管手術(shù)史、膽源性肝損害等，大大增加了術(shù)后膽汁菌血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致膽道感染；②由于患者抵抗力低下，加之自我護(hù)理不當(dāng)，傷口滲液、未及時(shí)更換傷口敷料等，易導(dǎo)致穿刺處傷口感染；③帶管生存及管路維護(hù)知識(shí)缺乏，加上軀體活動(dòng)障礙、年老體弱等，易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出/移位；④管路維護(hù)不當(dāng)，加上膽道感染、導(dǎo)管移位、未及時(shí)復(fù)診等，易引起引流管堵塞；⑤引流管周圍皮膚感染多由醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷、管路及固定材料壓力性損傷、滲液、過(guò)敏等引起；⑥膽道感染、穿刺處傷口感染、導(dǎo)管脫出/移位、導(dǎo)管堵塞、引流管周圍皮膚感染等大大增加了患者非計(jì)劃再入院發(fā)生。PTBD 后多種并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者舒適度、依從性和生活質(zhì)量，治療效果難以保證，而這些并發(fā)癥又主要發(fā)生于出院后，因此做好延續(xù)護(hù)理尤為重要。本次Meta 分析表明，延續(xù)護(hù)理通過(guò)電話指導(dǎo)、微信推送、上門訪視、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)等多渠道、多形式個(gè)性化計(jì)劃以及評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等程序，搭建起患-患、醫(yī)-患、護(hù)-患之間居家照護(hù)平臺(tái)，有助于有效指導(dǎo)和培訓(xùn)患者開(kāi)展管路日常維護(hù)，達(dá)到掌握引流液觀察、引流袋更換、并發(fā)癥識(shí)別等目的。對(duì)疾病知識(shí)、飲食營(yíng)養(yǎng)、日常休息與活動(dòng)、用藥等給予詳細(xì)講解和督導(dǎo)，并通過(guò)定期健康宣講，可有效改善患者不良情緒，構(gòu)建自信心和希望感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心［13］，同時(shí)隨時(shí)接受患者信息反饋，及時(shí)給予問(wèn)題解答和幫助，使患者持續(xù)得到健康照護(hù)，及時(shí)糾正不正確的護(hù)理方式，控制危險(xiǎn)因素［9］，從而有效減少帶管并發(fā)癥發(fā)生。

延續(xù)護(hù)理在我國(guó)起步較晚，存在諸多問(wèn)題，如方法相對(duì)單一，參與延續(xù)護(hù)理干預(yù)人員專業(yè)水平參差不齊，服務(wù)過(guò)程中存在主觀性和不穩(wěn)定性，加之患者出院護(hù)理問(wèn)題較多，無(wú)法實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化護(hù)理干預(yù)［15］。延續(xù)護(hù)理實(shí)施者在國(guó)外常為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士［16］，國(guó)內(nèi)主要是院內(nèi)護(hù)士，部分患者在接受出院延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)更信任并期望主管醫(yī)師的指導(dǎo)。因此，需要依據(jù)患者不同需求，創(chuàng)建和發(fā)展多形式延續(xù)護(hù)理模式，培養(yǎng)和提升更高水平專業(yè)干預(yù)人員，提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，延續(xù)護(hù)理開(kāi)展對(duì)降低PTBD 后出院患者并發(fā)癥發(fā)生有積極作用。本研究也存在一定局限性，如僅檢索數(shù)據(jù)庫(kù)公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)僅為中文文獻(xiàn)且整體質(zhì)量一般，大部分研究具體干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻率不盡相同，部分研究樣本量偏小、研究結(jié)果測(cè)評(píng)未實(shí)施盲法，這些均可能導(dǎo)致證據(jù)可信度受影響。今后應(yīng)開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。