經皮淋巴管造影術在外科術后乳糜漏診治中的應用

于 翔，謝 坪，曹 磊，顧 露，吳明蓬，李金澤

乳糜漏是一種罕見但嚴重的并發癥，形成原因多樣，如外科術后、淋巴瘤、結核、結節病和淋巴管平滑肌瘤、放射治療后等［1］。大量淋巴液喪失會導致體液、血漿蛋白、脂肪和免疫調節淋巴細胞的顯著喪失，并表現出嚴重營養不良、低鈉血癥、酸中毒、低鈣血癥和感染、傷口延遲愈合等［2］。因此，乳糜漏患者如果臨床治療效果不佳，死亡率較高且預后較差。隨著CT 和MRI 診斷能力提高，傳統淋巴管造影術應用頻率雖已大為降低，但仍為淋巴結和淋巴管成像的首選方法［3］，是檢測各種乳糜滲漏有價值的工具。本研究通過經皮穿刺行淋巴管造影術探討其在乳糜漏診斷及治療中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集2019 年7 月至2022 年3 月四川省人民醫院收治的10 例經低脂中鏈三酰甘油飲食、全胃腸外營養、負壓引流、局部加壓包扎或生長抑素藥物等保守治療無效的外科術后乳糜漏患者臨床資料。其中男性4 例，女性6 例；年齡32～84 歲，平均52 歲；均確診乳糜漏，其中乳糜胸3 例、乳糜腹2 例、乳糜胸+乳糜腹1 例、頸部淋巴乳糜漏4 例，發生于甲狀腺癌術后4 例，腹腔占位術后、肺癌切除術后、腎癌切除術后、胸部骨折術后、淋巴管囊腫切除術后、卵巢癌切除術后各1 例；行淋巴管造影前，乳糜滲漏持續9～280 d，均放置胸或腹引流管，每天引流量為450～2 000 mL，見表1。患者納入標準：①確診有乳糜滲漏；②經過保守治療無效；③有完整的臨床及實驗室檢查、影像及隨訪資料。排除標準：①嚴重肺功能不全或右至左心分流；②凝血功能嚴重障礙且無法糾正；③對碘油過敏；④資料不全。

表1 10 例乳糜漏患者臨床資料

1.2 經皮淋巴管造影術

在獲得每例患者簽署手術知情同意書后進行淋巴管造影術。超聲探查雙側腹股溝區淋巴結，根據其大小確定穿刺部位；超聲引導下使用18 G Celect腔靜脈濾器回收器械配套穿刺針（美國Cook 公司）行腹股溝區淋巴結中央淋巴管穿刺，以1 mL/5 min速率注射罌粟乙碘油注射液（江蘇恒瑞醫藥公司），單側總體積不超過10 mL；每30 min 采集圖像1 次，手術當日持續采集6～8 h，及時記錄碘油上行情況及滲漏部位。術后24～48 h 行胸部加腹部CT 平掃，獲得整個胸部或腹部連續圖像后，及時記錄碘油有無沉積及沉積部位。

1.3 術后評估及隨訪

評估術中碘油用量情況、術后腹部或胸部CT圖像上淋巴滲漏部位檢測率、手術當天至乳糜滲漏消失時間、術后是否進行手術結扎以及每個病例無癥狀隨訪的持續時間。記錄術后并發癥，如注射后感染、疼痛和碘油外滲等，嚴密監測嚴重并發癥，如肺泡內出血、肺血管中碘油栓塞、碘油過敏反應。患者出院后每個月1～2 次門診隨訪乳糜滲漏有無復發、有無再次治療、再次治療后療效等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析處理。計量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，通過重復測量方差分析各類數據前后差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

10 例患者淋巴管造影術均獲成功，其中6 例經右側腹股溝淋巴管，4 例經左側腹股溝淋巴管。無手術相關并發癥發生，碘油平均用量為9.5 mL（6～15 mL）。有4 例淋巴管造影后腹部或胸部CT圖像上檢測到乳糜滲漏部位，圖1 所示為其中1 例（病例3）造影及術后CT 平掃影像。7 例術中觀察到碘油滲漏。10 例患者中有2 例（病例6、8）術后第2 日每日引流量減少；1 例（病例2）術后第3 日每日引流量減少；1 例（病例1）根據淋巴管造影確定滲漏位置后行外科剖腹探查并行滲漏部位淋巴管結扎，術后第2 日淋巴漏消失；1 例（病例9）造影中未觀察到滲漏部位，術后行胸導管結扎術，隨訪至今淋巴漏引流量較結扎術前明顯減少，但未消失；4 例（病例3、5、7、10）每日引流量于術后第2 日保持不變，結合保守治療后開始逐漸減少，最終停止；另有1 例（病例4）術中淋巴管造影成功顯示胸導管、乳糜池、左頸部淋巴管乳糜滲漏位置后，行左鎖骨下淋巴管穿刺并注射3%聚多卡醇2 mL，術后乳糜漏即刻停止（圖2）。9 例患者不需要手術再干預。淋巴管造影至乳糜漏消失的平均時間為9 d（1～20 d），平均隨訪14 個月（4～36 個月），9 例患者無復發。

圖1 病例3 經皮淋巴管造影及術后CT 平掃影像

圖2 病例4 經皮穿刺淋巴管造影及淋巴管硬化治療影像

3 討論

淋巴系統的主要功能是清除間質組織中蛋白質和液體，并將其輸送回體循環［4］，維持液體平衡。大量淋巴液流失會導致嚴重電解質紊亂、感染風險增加等［5］，因此臨床上無法控制的乳糜漏死亡率較高，預后較差。乳糜漏臨床表現為乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿或淋巴漏，目前治療方法主要有保守療法和手術干預。保守治療包括低脂中鏈三酰甘油飲食、全胃腸外營養、乳糜漏引流、局部加壓包扎、生長抑素治療等［6］。臨床實踐中根據患者淋巴液引流量，乳糜漏可分為輕度（50～200 mL/d）、中度（200～400 mL/d）和重度（400 mL/d 以上）。輕度和中度乳糜滲漏一般可采用保守治療，嚴重乳糜滲漏則需要手術治療。然而，目前尚無針對特定治療措施的統一標準［7］。如果保守治療后乳糜漏不能得到控制，應及時采取手術治療，如外科和經皮栓塞治療［8］。

本組有7 例患者（7/10 有效）僅經由淋巴管造影術停止淋巴漏并隨訪至今。研究報道淋巴管造影術后乳糜漏衰減的原因［3-5］：①淋巴管造影過程中注入碘油并逐漸積聚于淋巴管外滲漏處；②碘油滯留區附近的軟組織發生局部炎癥反應；③碘油黏滯度較高，淋巴管漏點被阻塞；④滲漏點遠端淋巴管內碘油滯留可起到類似栓塞劑的作用。本組經由淋巴管造影可明確檢測到乳糜滲漏部位的患者有7 例，其余3 例無法檢測到滲漏點，分析原因可能系淋巴管損傷很小；淋巴管造影術后3 d 內，3 例患者乳糜漏即刻消失，5 例每天引流量開始減少，繼續保守治療，最終淋巴漏消失。這說明淋巴管造影不僅在乳糜漏診斷中，而且在保守治療中可能發揮重要作用；1 例患者在淋巴管造影后短時間（15 min）內被觀察到碘油經乳糜池、胸導管快速上行至左頸部淋巴管，并經左頸部淋巴管明顯外溢，遂于錐形束CT引導下行局部頸部淋巴管穿刺，注入3%聚多卡醇與空氣混合泡沫硬化劑2 mL，術畢即刻錐形束CT平掃明顯可見聚多卡醇氣體聚集于左頸部病變淋巴管處，術后加壓包扎1 h 后再次觀察見頸部乳糜漏消失，這是聚多卡醇破壞了局部淋巴管內皮并誘導局部無菌炎癥［9］，最終導致淋巴管閉塞的緣故。

碘油淋巴管造影術操作相對簡單，但一定需要仔細進行術前評估，特別是肺功能和心臟功能評估。嚴格把握手術禁忌證：肺功能不全或右至左心分流［10］。肺功能不全患者在碘油注入過程中存在增加肺栓塞惡化的潛在風險，右至左心分流則可產生腦栓塞風險。由于并發癥發生通常與碘油注射量有關，肢體注射量＜10 mL 時與淋巴管造影相關的總體并發癥發生率較低［11］。

本研究為單中心回顧性分析，樣本量有限，且多為甲狀腺癌外科術后患者，其他病例較少，后續值得進一步深入研究。

總之，經皮淋巴管造影術不僅對外科術后乳糜漏診斷有效，而且對其治療也有效。對于保守治療效果不佳的乳糜漏患者，經皮淋巴管造影術具有較高的安全性和臨床療效。