不同踝下流出道病變程度糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張的療效及其影響因素

林 峰，陳鈴雄，劉 羽，張旭明，尹志達(dá)

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥，近年來隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病足的發(fā)病率逐年增加，全世界約15%的糖尿病患者患有足潰瘍和壞疽，每年截肢患者中有50%是糖尿病患者，其中85%以上的患者因足潰瘍惡化導(dǎo)致深度感染或壞疽而截肢［1］。糖尿病代謝異常可導(dǎo)致動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為外周動(dòng)脈硬化和閉塞，好發(fā)于膝以下的腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈及其分支，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥（arteriosclerosis occlusion，ASO）可導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體缺血，是糖尿病足發(fā)病和截肢的主要原因［2］。動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)是治療外周動(dòng)脈病變的主要方法，治療癥狀性股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈疾病具有較高的初始成功率和安全性［3］。糖尿病足合并ASO患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療可降低動(dòng)脈狹窄率，減輕足部潰瘍，促使?jié)冇希莿?dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后血管再狹窄率也較高［3-4］，影響手術(shù)治療效果，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。研究顯示膝下流出道不良影響ASO 患者支架通暢率，增加靶血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)［5］。糖尿病足患者ASO 往往累及腓動(dòng)脈末段和足弓的動(dòng)脈，踝下流出道病變程度是否影響膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張療效尚不清楚。本研究回顧性分析糖尿病足患者不同踝下流出道病變程度對(duì)膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張療效的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年10 月至2021 年10 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院介入血管外科收治的糖尿病膝下ASO 患者153 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2 型糖尿病，診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》［6］；②經(jīng)B 超、CTA、MRA 或DSA 診斷為膝下動(dòng)脈ASO；③Rutherford 分級(jí)3～5 級(jí)；④膝下TASCⅡ分級(jí)C、D 級(jí)；④同側(cè)髂股動(dòng)脈病變已經(jīng)處理，膝下動(dòng)脈靶血管開通成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏；②Rutherford分級(jí)6 級(jí)，已經(jīng)發(fā)生肢體缺血壞死；③晚期腫瘤；④合并腘動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈病變影響到膝下動(dòng)脈血流；⑤靶病變血管遠(yuǎn)端沒有流出道；⑥嚴(yán)重心、腦、腎重要臟器疾病影響腔內(nèi)治療；⑦孕婦或不能接受X 線檢查的患者；⑧隨訪失聯(lián)。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意簽署同意書。

1.2 踝下流出道病變程度評(píng)估

術(shù)前采用全球血管指南（GVG）提出的全球肢體解剖分期系統(tǒng)（GLASS）評(píng)估患者踝下流出道（包括腓動(dòng)脈末段和足弓的動(dòng)脈）病變程度。分為3 級(jí)，P0：目標(biāo)動(dòng)脈經(jīng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)入足部，且足弓動(dòng)脈完整；P1：目標(biāo)動(dòng)脈經(jīng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)入足部，但足弓動(dòng)脈缺如或嚴(yán)重病變；P2：無目標(biāo)動(dòng)脈經(jīng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)入足部［7］。

1.3 膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療

參考《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》［8］治療原則，所有患者符合手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌。膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)：患者仰臥于DSA 操作臺(tái)上，于左側(cè)腹股溝采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，Seldinger 技術(shù)穿刺，置入5-6 F 股動(dòng)脈鞘，全身肝素化（100 U／kg），經(jīng)鞘推注對(duì)比劑，確定病變部位、程度及遠(yuǎn)端流出道情況。泥鰍導(dǎo)絲配合導(dǎo)管到達(dá)腘動(dòng)脈，0.014 英寸導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管開通堵塞血管，開通成功后再次造影明確是否在真腔內(nèi)。根據(jù)血管直徑及狹窄長度選擇合適球囊，球囊完全覆蓋狹窄病變部位，盡量一次擴(kuò)張成功，以防引起血管痙攣；管腔嚴(yán)重狹窄病變部位，先采用小直徑球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張，再送較大直徑球囊導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張（由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張壓力6～8 amt，每次3 min），注意避免血管夾層及破裂。擴(kuò)張結(jié)束血管造影確定擴(kuò)張效果，以目標(biāo)血管血流恢復(fù)、遠(yuǎn)端小腿動(dòng)脈3 支中有1 支以上通暢并到達(dá)足部（脛前至足背動(dòng)脈、脛后至足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈）、殘余狹窄＜30%為技術(shù)成功。拔除血管鞘管，穿刺點(diǎn)紗布覆蓋后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后術(shù)側(cè)患肢制動(dòng)6 h，觀察穿刺口滲血及遠(yuǎn)端血供等情況。口服利伐沙班2.5 mg，2 次/d，阿司匹林100 mg，1 次/d，連續(xù)服用至出院后6 個(gè)月，囑患者戒煙，控制血糖。術(shù)后3、6、12 個(gè)月電話隨訪配合門診復(fù)查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3、6、12個(gè)月靶血管通暢率以及隨訪期間靶血管再狹窄情況。靶血管通暢率：一期通暢率，術(shù)后病變血管無明顯狹窄或閉塞，無需干預(yù)；二期通暢率，管腔殘余狹窄＞50%，且出現(xiàn)典型臨床癥狀（間歇性跛行或靜息痛），需要至少1 次管腔內(nèi)介入治療［9］。靶血管再狹窄定義為血管多普勒超聲檢查提示收縮期流速峰值比（peak systolic velocity ratio，PSVR）＞2.4，PSVR=最窄部位收縮期流速峰值/相對(duì)正常段流速×100%［10］。

1.4 相關(guān)臨床資料收集

收集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病（高血壓、冠心病、高脂血癥）、Fontaine 分期、TASC Ⅱ分級(jí)、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、球囊類型（藥物涂層球囊、普通球囊）、潰瘍愈合情況、支架置入數(shù)量、支架總長度、踝下流出道病變程度。ABI 指踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂（肱動(dòng)脈）收縮壓的比值，通過肢體的節(jié)段性壓力測量獲得。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s 表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用校正χ2檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier 生存曲線，Log-rank 檢驗(yàn)不同踝下流出道病變程度糖尿病足患者靶血管再狹窄率。單因素和多因素Cox 回歸分析糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管再狹窄的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.017。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病足患者基線資料

153 例糖尿病足患者男性82 例，女性71 例，年齡（55.3±8.2）歲（46～68 歲）；吸煙史98 例，飲酒史49 例；高血壓101 例，冠心病42 例，高脂血癥77 例；Rutherford 分級(jí)3 級(jí)46 例，4 級(jí)60 例，5 級(jí)47 例；下肢潰瘍47 例；膝下TASC Ⅱ分級(jí)：C 級(jí)101 例，D 級(jí)52 例。ABI（0.62±0.21）；藥物涂層球囊擴(kuò)張62 例，普通球囊擴(kuò)張91 例；支架置入數(shù)量（2.15±0.69）枚（1～4枚）；支架總長度（19.51±3.26）cm（14～25 cm）。

2.2 不同踝下流出道病變程度糖尿病足患者靶血管通暢率和潰瘍愈合情況比較

所有患者技術(shù)成功率為100%。患者中P0 組34 例，P1 組61 例，P2 組58 例。P0 組術(shù)后3、6、12 個(gè)月一期、二期靶血管通暢率高于P1 組、P2 組（P＜0.017），P1組和P2 組術(shù)后3、6、12 個(gè)月一期、二期靶血管通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），見表1、2。P0組2 例潰瘍均愈合，P1 組21 例潰瘍愈合5 例，P2組24 例潰瘍，愈合6 例，3 組潰瘍愈合情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.471，P＞0.017）。

表1 不同踝下流出道病變程度患者一期靶血管通暢率［例（%）］

表2 不同踝下流出道病變程度患者二期靶血管通暢率［例（%）］

2.3 不同踝下流出道病變程度糖尿病足患者隨訪期間靶血管再狹窄發(fā)生情況

隨訪期間153 例糖尿病足患者發(fā)生靶血管再狹窄46 例，P0 組5 例，P1 組14 例，P2 組27 例，靶血管再狹窄率分別為14.71%、22.95%、46.55%，3 組隨訪期間靶血管再狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.330，P＜0.05），見圖1。

圖1 隨訪期間不同踝下流出道病變程度糖尿病足患者靶血管再狹窄的Kaplan-Meier 曲線圖

2.4 糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管再狹窄的因素

以性別、年齡、吸煙史（賦值：0=否，1=是）、飲酒史（賦值：0=否，1=是）、高血壓（賦值：0=否，1=是）、冠心病（賦值：0=否，1=是）、高脂血癥（賦值：0=否，1=是）、Rutherford 分級(jí)（賦值：0=3 級(jí)，1=4～5 級(jí)）、TASCⅡ分級(jí)（賦值：0=C 級(jí)，1=D 級(jí)）、ABI、球囊類型（賦值：0=藥物涂層球囊，1=普通球囊）、支架置入數(shù)量、支架總長度、踝下流出道病變程度（賦值：0=P0、P1，1=P2）為自變量，以糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后是否發(fā)生靶血管再狹窄為因變量（賦值：0=否，1=是），建立Cox 回歸方程。單因素分析結(jié)果顯示Rutherford 分級(jí)、TASCⅡ分級(jí)、ABI、球囊類型、踝下流出道病變程度與糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管再狹窄有關(guān)（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示TASCⅡ分級(jí)D 級(jí)、踝下流出道病變程度是糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管再狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），藥物涂層球囊是保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表3 單因素和多因素Cox 回歸分析糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管再狹窄的影響因素

3 討論

糖尿病足合并下肢ASO 所致缺血性血管病變特點(diǎn)為同時(shí)累及多節(jié)段，即累及股淺動(dòng)脈的同時(shí)往往合并腘動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈病變，尤其是小腿動(dòng)脈很容易受累，可發(fā)展成嚴(yán)重肢體缺血，若不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，截肢及死亡的風(fēng)險(xiǎn)極大［11］。球囊擴(kuò)張術(shù)是腔內(nèi)治療股腘及膝下動(dòng)脈病變的首選方案，但術(shù)后再狹窄高，隨著腔內(nèi)裸金屬支架的出現(xiàn)，解決了術(shù)后血管彈性回縮等問題，短期療效有所改善，長期通暢率可達(dá)60%～75%；但由于下肢ASO 累及動(dòng)脈血管直徑細(xì)小，裸支架置入易引起血管損傷和內(nèi)膜新生，造成支架內(nèi)再狹窄與閉塞以及支架斷裂等并發(fā)癥，影響病變動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率［12］。

研究報(bào)道，膝下動(dòng)脈通暢性與藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)后1 年血管通暢率有關(guān)，通暢膝下動(dòng)脈條數(shù)＞1 條的股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者血管通暢率高于通暢膝下動(dòng)脈條數(shù)≤1 條的患者；此外，膝下流出道不良是TASC ⅡA、C 和D 級(jí)股腘動(dòng)脈病變患者血管內(nèi)治療后再狹窄的預(yù)測因子［13-14］。以上研究表明膝下流出道不良可能與球囊擴(kuò)張術(shù)靶血管是否通暢有關(guān)，但踝下流出道狀態(tài)是否影響糖尿病足患者球囊擴(kuò)張療效尚未見報(bào)道。糖尿病足患者由于大血管和微血管病變，動(dòng)脈灌注不足，往往出現(xiàn)足部微循環(huán)障礙和踝下流出道不良，超聲影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者足部血流峰值強(qiáng)度較健康對(duì)照組顯著降低，達(dá)峰時(shí)間顯著延長［15］。《慢性肢體威脅性缺血治療的全球血管指南》［16］指出對(duì)于伴組織損傷的慢性肢體威脅性缺血患者，腔內(nèi)球囊擴(kuò)張治療成功血運(yùn)重建往往需要恢復(fù)足部動(dòng)脈的血流供應(yīng)。推測踝下流出道病變程度可能對(duì)腔內(nèi)球囊擴(kuò)張治療存在一定影響。

GLASS 是一種評(píng)價(jià)慢性肢體威脅性缺血患者腹股溝以下動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的新型系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，包括主髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈、腘下動(dòng)脈和踝下動(dòng)脈分級(jí)，可預(yù)測下肢血運(yùn)重建后截肢、再狹窄、再住院等主要不良肢體事件以及慢性肢體威脅性缺血患者血管內(nèi)治療的成功率［17-19］。本研究基于GLASS 系統(tǒng)踝下動(dòng)脈分級(jí)評(píng)估糖尿病足患者踝下流出道病變嚴(yán)重程度，分析其與膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)P0 組術(shù)后3、6、12 個(gè)月靶血管通暢率高于P1 組和P2 組，靶血管再狹窄率低于P1 組和P2組，表明踝下流出道病變?cè)捷p術(shù)后靶血管通暢率越高，再狹窄率越低。分析原因?yàn)榍粌?nèi)球囊擴(kuò)張治療過程中，血管受機(jī)械牽拉和壓力影響發(fā)生不同程度損傷，引起血管壁內(nèi)膜增生和狹窄，影響血管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，引起血流速度減慢，當(dāng)血流經(jīng)過管腔狹窄處流速加快而形成渦流，進(jìn)一步加重血管壁內(nèi)膜增生和管腔狹窄，導(dǎo)致靶血管再狹窄［20］。當(dāng)踝下流出道狹窄或阻塞時(shí)，血流少量或無法到達(dá)足弓動(dòng)脈，血流速度減慢，管腔內(nèi)形成渦流，從而加劇靶血管損傷，加速管腔狹窄進(jìn)程，導(dǎo)致術(shù)后靶血管再狹窄。

回歸分析結(jié)果顯示，TASCⅡ分級(jí)D 級(jí)、藥物涂層球囊與糖尿病足患者接受膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后靶血管再狹窄也有關(guān)，TASCⅡ分級(jí)D 級(jí)提示膝下血管閉塞或嚴(yán)重鈣化，且缺乏側(cè)支循環(huán)，因此TASCⅡ分級(jí)D 級(jí)患者術(shù)后靶血管通暢率低，再狹窄率高。藥物涂層球囊表面有抗內(nèi)膜增生藥物和賦形劑，抗內(nèi)膜增生藥物可阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，抑制平滑肌和成纖維細(xì)胞增殖，穩(wěn)定微管，抑制靶血管再狹窄的發(fā)生，賦形劑則穩(wěn)定抗內(nèi)膜增生藥物附著于球囊表面并允許其釋放有效藥物成分，因此采用藥物涂層球囊擴(kuò)張手術(shù)治療可降低術(shù)后靶血管再狹窄的發(fā)生［21］。

綜上所述，GLASS 踝下流出道P2 級(jí)糖尿病足患者治療后靶血管通暢率低，再狹窄發(fā)生率高，踝下流出道病變程度是影響動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療后靶血管再狹窄的因素之一，藥物涂層球囊可能有助于降低靶血管再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床對(duì)于踝下流出道不良患者，在膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療時(shí)應(yīng)考慮改善踝下流出道，以提高術(shù)后靶血管通暢率。