Nomogram預測模型對早發冠心病預測價值

肖 寒, 郭志念, 馬弋力, 涂洪波, 潘文旭, 付仕林, 錢德慧

陸軍軍醫大學第二附屬醫院 心血管內科,重慶 400037

冠心病是嚴重威脅人類健康的重大疾病[1]。隨著經濟、社會、環境和生活方式的改變,冠心病發病人群逐漸年輕化[2]。美國國家膽固醇教育計劃的成人治療專家組Ⅲ將冠心病發病年齡男性≤55歲或女性≤65歲定義為早發冠心病(premature coronary heart disease,PCHD)[3]。PCHD是一種慢性進展性疾病,復發率和病死率均較高,給家庭和社會帶來了沉重的負擔[4-6]。目前,關于PCHD的臨床特征、危險因素和預后的證據仍然較少。有研究發現,PCHD的危險因素與傳統冠心病的危險因素并不一致,同型半胱氨酸、骨保護素等非傳統因素與PCHD相關[5]。本研究旨在探討PCHD的臨床特征和危險因素,構建Nomogram預測模型,為及時識別和及早干預PCHD提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2020年5月至2021年8月陸軍軍醫大學第二附屬醫院收治的620例疑診為冠心病患者的臨床資料。納入標準:行冠狀動脈造影術;男性≤55歲或女性≤65歲。排除標準:(1)合并惡性腫瘤;(2)合并嚴重肝腎功能不全;(3)合并其他嚴重心臟疾病;(4)臨床資料不完整。根據冠狀動脈造影,將冠心病患者納入PCHD組(n=502),未達冠心病診斷標準的患者納入非冠心病(non-coronary heart disease,NCHD)組(n=118)。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質量指數、吸煙史、糖尿病、高血壓、超聲頸動脈中膜厚度(intima-media thickness,IMT)、白細胞計數(white blood cell,WBC)、中性粒細胞計數(neutrophil count,N)、淋巴細胞計數(lymphocyte count,L)、單核細胞計數(monocyte count,M)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶時間(activated partial thrombin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)及纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)等。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 PCHD組男性比例、吸煙比例、糖尿病比例、高血壓比例、體質量指數、IMT、WBC、N、L、M、TG和FIB均高于NCHD組,HDL-C低于NCHD組,兩組比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

2.2 多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析中有差異的變量納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,吸煙、IMT、M、HDL-C和FIB是PCHD的獨立危險因素(比值比分別為1.637、43.966、10.809、0.277、1.657,P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 Nomogram風險模型建立 基于PCHD的獨立危險因素(吸煙、IMT、M、HDL-C及FIB)建立預測PCHD的風險列線圖模型(圖1)。總分為34～146分,對應PCHD的概率為30%～99%。例如,1例 50歲男性患者,吸煙,IMT 0.4 mm,M 0.25×109個/L,HDL-C 1.8 mmol/L,FIB 2.5 g/L,得分分別約為10分、20分、20分、16分、11分,共77分,PCHD的發生率約為76%。

圖1 預測CPHD的風險列線圖模型

2.4 Nomogram風險模型的驗證 采用Bootstrap自抽樣法(原始數據重復抽樣1 000次后)對模型進行內部驗證,結果顯示,一致性指數(C-index)為0.750(95%可信區間0.701～0.799),校正曲線與理想曲線擬合反應良好(圖2)。列線圖預測PCHD的ROC曲線下面積為0.750(95%可信區間0.701～0.799)。見圖3。

圖2 列線圖模型的校正曲線 圖3 列線圖模型預測PCHD的ROC曲線

3 討論

PCHD是冠心病的一種特殊臨床類型,起病較急,癥狀不典型,對患者的生活質量、勞動能力和壽命等影響較大[7]。PCHD病因復雜,早期識別危險因素,及早預防和診治,可有效降低PCHD的發病率和病死率,改善患者預后。本研究中,PCHD組男性占比達74.10%,與既往研究[8-9]結果相似,說明PCHD好發于男性,可能與男性較女性工作和生活壓力更大、吸煙率更高、肥胖和血脂異常發生率更高等有關。吸煙是心血管疾病的傳統危險因素。本研究發現,吸煙是PCHD的獨立危險因素,與Jamil等[10]研究結果一致。Hu等[11]對3 655例50歲之前首次診斷為冠心病的患者進行分析,發現吸煙是其最常見的危險因素。另有研究報道,戒煙后心血管病死率顯著降低,心肌梗死后1年內戒煙可使全因病死率和心血管病死率降低50%以上[12]。

頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的一種表現形式,常與冠心病同時出現。IMT是一種診斷早期動脈粥樣硬化的無創檢查方法。Kablak等[13]研究報道,IMT>1.15 mm者患有冠心病的可能性高達94%,敏感性為65%,特異性為80%。IMT與老年冠心病相關,且隨著冠狀動脈病變的數量增加而增加[14]。Ikeda等[15]研究發現,IMT與代表病變復雜性的心臟外科與介入治療狹窄冠脈協同研究(synergy between PCI with TAXUS and cardiac surgery,SYNTAX)評分相關。IMT與PCHD關系的研究少見報道。本研究發現,IMT對PCHD具有一定的預測價值,有待后續研究進一步驗證本研究的結論并探討IMT與PCHD嚴重程度、預后之間的關系。M可與內皮細胞結合,分化為巨噬細胞,參與動脈粥樣硬化的始動、進展和斑塊破裂等過程[16]。徐慧等[17]研究報道,M和HDL-C比值是PCHD的獨立危險因素,且與冠狀動脈狹窄程度呈正相關。有研究發現,M與L比值與PCHD獨立相關[18]。HDL具有心血管保護作用已經達成共識。本研究發現,HDL-C也是PCHD的獨立保護因素,其主要機制可能為HDL-C促進膽固醇逆向轉運,抑制血管炎癥和血栓形成,抗氧化,促進內皮修復等[19]。Shojaie等[20]認為,FIB是伊朗男性發生PCHD的危險因素。沙璐琳等[21]證實,FIB對PCHD有一定的預測價值,且FIB與Gensini評分呈正相關,與本研究結果一致。FIB與血小板膜蛋白 GPⅡbⅢa 受體結合,促進血小板聚集,形成血小板血栓,同時FIB 可誘導斑塊處大量炎癥細胞聚集浸潤,促進炎癥因子分泌,促進粥樣斑塊形成和斑塊破裂。

本研究構建的列線圖預測PCHD的ROC曲線下面積為0.750(95%可信區間0.701～0.799),校正曲線與理想曲線擬合反應良好,提示該模型對PCHD的預測效能較好。同時,該模型引入的變量簡單易得,IMT、M、HDL-C和FIB為臨床常用的檢查指標,吸煙史可通過詢問病史獲得。用該模型對患者進行PCHD預測具有方便、無創、可重復等優點,易被臨床醫師和患者接受。但本研究存在一定的局限性。首先,本研究為單中心回顧性研究,樣本量有限,結論可能存在一定程度的偏倚;其次,本研究未使用外部數據來驗證該模型預測效果的準確性,尚需多中心、大規模、前瞻性的研究進一步驗證該模型的精準度。

綜上所述,吸煙、IMT、M、HDL-C及FIB是PCHD的獨立危險因素,基于這5個獨立危險因素構建的Nomogram模型對PCHD具有較好的預測效能。