《2023年歐洲心臟病學會糖尿病和心血管疾病管理指南》更新解讀

支雪涵, 劉海偉

北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016

《2023年歐洲心臟病學會糖尿病和心血管疾病管理指南》(以下簡稱《2023年指南》)[1]共17個章節,核心章節包括:糖尿病診斷、2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)患者的心血管風險評估、糖尿病患者的心血管風險降低目標、冠狀動脈疾病管理與糖尿病、心力衰竭(heart failure,HF)與糖尿病、心律失常與糖尿病、慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)與糖尿病、主動脈和外周血管疾病與糖尿病、1型糖尿病與心血管疾病等。本次指南更新內容較多,共新增推薦意見61條,更新推薦意見21條。下面將擇重進行解讀。

1 指南強調需加強對心血管疾病患者的糖尿病篩查

有相當比例的心血管疾病患者合并有未被發現的糖尿病,嚴重影響了患者的預后。對于存在特定癥狀的患者,包括多尿、多飲、疲乏、視力模糊、體質量減輕、傷口愈合不良和反復感染時應懷疑糖尿病。《2023年指南》中明確提出未確診的糖尿病很多見,特別是在心血管疾病患者中,因此,推薦使用糖化血紅蛋白和(或)空腹血糖檢查指標,對包括HF在內的所有心血管疾病患者進行糖尿病篩查,早期發現識別糖尿病前期、糖尿病及血糖正常的患者,進而進行有效的管理,減少將來發生心血管疾病及其他疾病的可能性。

2 指南強調糖尿病的心血管風險評估

患有T2DM的患者發生心血管疾病的風險比正常人高出2～4倍,常表現為冠心病、卒中、HF、心房顫動(atrial fibrillation,AF)及外周血管疾病[2-3]。因此,對心血管疾病患者進行糖尿病篩查和評估糖尿病患者的心血管風險,以及評估心血管和腎疾病至關重要。對已知或經過篩查明確為糖尿病但尚未確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或無嚴重靶器官損害(target-organ damage,TOD)的患者,使用新的T2DM特異性風險評分(SCORE2-Diabetes評分系統)進行10年心血管風險的評估,根據患者的危險分層(低危、中危、高危、極高危)不同,采取積極的以改善心血管預后為目的應對措施。

3 指南強調體質量管理對改善代謝紊亂及減少心血管系統風險的重要性

不管針對何種目標和并發癥,對于糖尿病患者必須進行以生活方式干預為基礎的綜合管理[4],包括健康飲食、限鹽、戒煙、限酒、增加體力勞動和鍛煉(每周至少進行150 min以上的中等強度運動)等。此外,非常重要的一個干預措施是控制體質量。因為T2DM的病因是人體對胰島素的利用率變低,而控制體質量能有效地改善整個人體對胰島素的敏感性。

4 指南提升了具有明確心血管疾病獲益的降糖藥物的推薦等級

對于合并ASCVD和無ASCVD或TOD但10年心血管疾病風險≥10%的T2DM患者,《2023年指南》建議:無論血糖控制是否達標以及是否已經在使用其他降糖藥物,均應該考慮啟動具有心血管保護效益的藥物,如鈉葡萄糖共轉運體2抑制劑(sodium-dependent glucose transporter 2 inhibiter,SGLT2i)和/或胰島素樣生長因子-1受體激動劑。如果應用這兩類藥物以后,仍不能很好地控制血糖時可加用二甲雙胍(Ⅱa推薦)或對無合并HF的患者使用吡格列酮(Ⅱb推薦)。

5 指南對糖尿病患者血壓管理進行了更新

血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的T2DM患者應啟動降壓藥治療,以血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)為基礎的降壓藥物的治療能夠有效降低糖尿病患者的心血管疾病風險,必要時采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑+鈣拮抗劑和/或利尿劑的治療,但不建議ACEI和ARB聯用,將患者血壓控制到≤130/80 mmHg,最好不要<120/70 mmHg[5]。當有心絞痛、心肌梗死、HF等特殊指征時應考慮使用β受體阻滯劑,對于合并糖尿病的高血壓患者,無論是否進行降壓治療,均應在家中監測血壓。

6 指南強調糖尿病患者的血脂管理

高水平的低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)以及低水平的HDL-C與糖尿病患者心血管事件和死亡風險增加有關。LDL-C是降脂療法的主要靶標,糖尿病合并血脂異常患者也應考慮非HDL-C的次要目標[4]。他汀仍然是作為基礎治療,他汀或聯合依折麥布不達標時可聯合PCSK9抑制劑,他汀不耐受可選用依折麥布或PCSK9抑制劑,合并高甘油三酯的患者可考慮他汀聯合高劑量二十碳五烯酸乙酯。糖尿病患者的LDL-C水平應至少降到<1.8 mmol/L,極高危患者降到<1.4 mmol/L。

7 抗血栓治療

抗血小板藥物可作為預防ASCVD合并糖尿病患者心血管事件的基石藥物,無抗凝指征的糖尿病患者,行經皮冠狀動脈支架置入術(percutaneous coronary intervention,PCI)后,推薦在阿司匹林的基礎上經適當負荷后每日使用75 mg氯吡格雷治療6個月;冠狀動脈旁路移植術后急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者應早期恢復使用持續12個月的P2Y12受體抑制劑。符合長期抗凝指征的行冠狀動脈支架植入的ACS/慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndrome,CCS)合并糖尿病的患者,三聯抗血栓治療至少1周,必要時可考慮延長至1～3個月,建議使用質子泵抑制劑預防胃腸出血,但不建議氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑同時使用。

8 糖尿病患者合并CCS/ACS的管理

拓寬合并CCS/ACS患者血運重建的適用范圍,當使用抗心絞痛藥物仍持續存在心絞痛或有大面積缺血(缺血面積>10%左心室)記錄時,無心源性休克的ST 段抬高型心肌梗死及非持續性ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征合并多支冠心病動脈粥樣硬化性疾病(chronic coronary syndrome,CAD)患者進行完全血運重建[6]。對糖尿病合并ACS的患者強調血糖水平的監測和持續性高血糖的降糖治療。

9 糖尿病患者合并HF的治療方案

HF是T2DM患者最常見的心血管疾病初始表現之一,可能表現為射血分數保留型HF、射血分數輕度降低的HF或射血分數降低型HF。《2023年指南》強調,對所有糖尿病患者進行HF的篩查和識別,包括癥狀、體征、腦鈉肽/N末端B型利鈉肽原檢測、12導心電圖、經胸超聲心電圖等,一旦確認糖尿病患者合并了HF,無論其左心室射血分數是否降低,均應該啟動具有心血管獲益的SGLT2i[7],如恩格列凈、達格列凈、索格列凈,以及ARNI/ACEI、β受體阻滯劑和非甾體類米諾酮受體拮抗劑治療。而胰島素樣生長因子-1受體激動劑,如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽,在需要強化血糖管理時,可以與SGLT2i聯合使用,而且,使用這類藥物不會加重HF的癥狀 ,而沙格列汀和吡格列酮可增加糖尿病合并HF患者的住院風險。

10 糖尿病合并心律失常的管理

《2023年指南》建議糖尿病患者預防AF的策略應側重于控制糖尿病相關合并癥,尤其是體質量、睡眠呼吸暫停和血壓。對于AF篩查新增兩條推薦:(1)建議年齡<65歲的糖尿病患者(尤其有其他風險因素時),通過脈搏或心電圖進行AF的機會性篩查。(2)建議年齡≥75歲或者高卒中風險的患者應考慮進行系統性心電圖篩查AF的推薦。鑒于糖尿病患者在較年輕時表現出較高的AF及相關的缺血性卒中風險,建議年齡<65歲的糖尿病患者通過脈搏或心電圖進行每年1次的AF機會性篩查。對AF卒中風險與糖尿病進行分層應使用已建立的CHA2DS2-VASc,有>1分危險因素的患者,應開始預防卒中。

11 糖尿病合并CKD的管理

糖尿病患者中CKD與腎衰竭和心血管的高風險相關[8-9]。因此,《2023年指南》建議至少每年通過測量腎小球濾過率和尿白蛋白水平來對糖尿病患者進行CKD篩查。在患者的估算腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate,eGFR)>20 ml/min/1.73 m2的情況下,應該開始使用SGLT2i治療;在已經接受ACEI或ARB治療的基礎上,對于eGFR>25 ml/min/1.73 m2的CKD患者,應該加入非奈利酮治療。總之,《2023年指南》建議T2DM和CKD患者應接受SGLT2i和/或在ACEI/ARB基礎上加用非奈利酮治療,以降低心血管風險和腎衰竭風險。

12 糖尿病合并主動脈及外周動脈疾病的管理

下肢動脈病變是糖尿病患者最常見的并發癥之一,與預后較差相關。由于周圍神經病變和疼痛敏感性降低,疼痛通常被掩蓋,糖尿病合并下肢動脈病變的患者病情進展更快,動脈粥樣硬化在診斷時通常是晚期的,發生慢性肢體威脅性缺血的風險較高,其為下肢動脈病變的一種臨床表現;定期測量踝肱指數,有助于早期診斷。《2023年指南》建議主動脈瘤合并糖尿病的患者與不合并糖尿病的患者實施相同的診斷性檢查和治療策略。

綜上所述,《2023年指南》強調對心血管疾病合并糖尿病進行共病管理;同時,也對多種心血管疾病狀態下如何進行有效的診斷、治療、管理提供臨床指導。在對心血管事件評估方面進行了更新,首次引入了T2DM患者的10年心血管疾病風險評分(SCORE2-Diabetes),用于個性化評估患者的心血管風險分層,不僅可以對心血管事件進行評估,更重要的是對患者的治療和預后有重要的意義。此外,《2023年指南》在關注降糖藥物降糖作用的同時,還特別強調要關注降糖藥物對心血管疾病的有效性和安全性。