急性亞急性Stanford B型主動脈夾層患者胸主動脈遠段置入覆膜支架療效與安全性分析

趙 巍, 張志強, 周鐵楠, 張 磊, 杜占奎, 王效增

1.北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽110016;2.西安醫學院第二附屬醫院心血管內科,陜西 西安 710038

主動脈夾層是一種嚴重的主動脈疾病,患者通常表現為突發的撕裂樣胸背痛,并伴隨血壓升高[1-2]。主動脈夾層病情進展迅速,容易引發主動脈破裂、器官缺血和栓塞等嚴重并發癥,嚴重威脅患者的生命安全[3-5]。近年來,隨著內科學的進步和介入技術的成熟,基于藥物治療的胸主動脈置入覆膜支架治療,即胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular repair,TEVAR)逐漸成為Stanford B型主動脈夾層(Stanford type B aortic dissection,TBAD)的主要治療方式[6-7]。TBAD患者原發破口多位于左鎖骨下動脈開口以遠的胸主動脈近段,僅少數患者破口位于胸主動脈遠段。本研究旨在探討TBAD患者胸主動脈遠段置入覆膜支架的療效與安全性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2002年6月至2022年6月收治的588例行TEVAR的TBAD患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;急性亞急性TBAD(發病至入院時間≤90 d)。排除標準:馬凡氏綜合征等結締組織疾病;外傷性主動脈夾層;合并主動脈瘤;置入≥2枚支架。根據置入覆膜支架近端是否位于4區,將其分為遠段組(n=43)與近段組(n=545)。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者行TEVAR前均行胸腹主動脈計算機斷層掃描血管造影及三維重建,明確TBAD診斷。入院后密切監測生命體征,舒張壓控制在70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收縮壓控制在100～120 mmHg,心率控制在60～70 次/min。酌情給予鎮靜、鎮痛、通便等對癥治療。所有患者穿刺或切開股動脈作為覆膜支架輸送系統入路,并插管行主動脈造影,覆膜支架直徑選擇超出參考血管內徑的10%～20%[8-9]。支架移植物遠端新發破口(distal stent graft-induced new entry,dSINE)被定義為覆膜支架在封堵原發破口后夾層內膜與置入物遠端接觸部位再次發生撕裂,形成新的破口。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 匹配前,遠段組患者年齡高于近段組,男性比例、住院期間使用鈣離子拮抗劑比例、血紅蛋白、白細胞計數均低于近段組,差異均有統計學意義(P<0.05)。匹配后,兩組患者各項基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者1年內不良事件發生率比較 匹配前,遠段組患者1年內dSINE發生率高于近段組,差異有統計學意義(P<0.05)。匹配后,遠段組患者1年內主動脈相關不良事件、dSINE發生率均高于近段組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者1年內不良事件發生率比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者5年內不良事件發生率比較 匹配前、匹配后,兩組患者5年內各臨床不良事件發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者5年內不良事件發生率比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者5年內dSINE發生率Kaplan-Meier分析 匹配前、匹配后,遠段組1年內dSINE發生率均高于近段組,差異均有統計學意義(P<0.05);而兩組患者1～5年dSINE發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1～2。

圖1 兩組患者匹配前dSINE發生率Kaplan-Meier曲線(a.5年內;b.界標分析) 圖2 兩組患者匹配后dSINE發生率Kaplan-Meier曲線(a.5年內;b.界標分析)

3 討論

對于主動脈夾層患者,原發破口的位置一定程度上影響主動脈夾層的撕裂范圍,與主動脈夾層患者治療方式的選擇和預后密切相關。根據斯坦福大學的分類,僅涉及降主動脈的夾層為TBAD,通常選擇藥物治療基礎上的TEVAR治療[10-12]。TEVAR后由支架本身引起的新的內膜損傷,越發受到關注[13]。dSINE的發生缺乏典型的疼痛癥狀,往往在影像隨訪的過程中發現,其發生阻礙了支架遠端主動脈的重塑,甚至進一步發生主動脈破裂,導致患者死亡[14-16]。dSINE的發生與支架類型、主動脈解剖形態等多種因素相關。有研究報道,使用錐形支架或限制性裸支架可降低dSINE發生率[17]。Chen等[18]研究發現,較大的主動脈彎曲度與主動脈夾層或壁內血腫接受患者TEVAR后更高的dSINE發生率相關。Riambau等[19]研究發現,覆膜支架遠端與降主動脈徑向成角會使支架遠端更容易刺激主動脈壁。有研究報道,慢性TBAD(癥狀出現后≥2周)和過大的支架遠端放大率均為發生dSINE的獨立危險因素[20]。

本研究結果顯示,遠段組患者年齡明顯高于近段組,男性比例明顯低于近段組。這提示,高齡、女性患者更傾向于置入覆膜支架在4區。本研究結果還顯示,匹配前后,遠段組患者dSINE發生率均高于近段組。這提示:置入覆膜支架位于4區的患者主要破口通常位于胸主動脈靠下的位置,多合并較大的假腔,從而導致支架遠端實際放大率偏大,容易誘發主動脈內膜損傷;“問號型”形態的胸降主動脈,在胸椎下段水平成角,破口通常位于“問號型”轉彎處,此時,覆膜支架需置入胸主動脈遠段,覆膜支架與該處主動脈徑向形成較大夾角,更容易“刺破”內膜片[16]。本研究結果還顯示,匹配前、匹配后,遠段組1年內dSINE發生率均高于近段組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,置入覆膜支架位于4區的TBAD患者,應加強患者近期影像學隨訪,及時發現dSINE,以避免更嚴重的并發癥發生。

綜上所述,置入覆膜支架位于4區的TBAD患者接受TEVAR后1年內dSINE的發生率較高,應予以重視并加強近期隨訪。