腫瘤醫院病區網絡診療系統設計及應用分析

張東強

（天津市腫瘤醫院，天津 300000）

0 引言

國務院辦公廳于2018 年頒布了國辦發〔2018〕26號《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》文件，指出醫療機構可以使用互聯網醫院作為第二名稱，在實體醫院基礎上，運用互聯網技術提供安全適宜的醫療服務，允許在線開展部分常見病、慢性病復診[1]。醫師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。癌癥作為慢性病疾病譜中最重要的一類疾病，具有典型的病程長、疾病負擔重、復診頻繁等特點，符合國家政策對于互聯網診療只能接診已由線下門診確診的常見病、慢性病復診患者的接診范圍要求。

1 現狀分析

1.1 網絡診療現狀分析

網絡診療主要是醫護人員通過圖文、語音、電話、視頻等線上形式，提供健康咨詢和診后隨訪等服務。在線問診突破了醫生的時間和地域限制，分流輕度病癥、慢病管理等問診需求，促進互聯網分級診療[2]。

根據相關研究統計，國內包含在線問診的App超過500個，包括綜合性平臺和面向專病的垂直性平臺，純線上問診和線上線下平臺。

政府出臺相關政策之后，某些有實力的公立醫院向衛生管理部門申請建立了互聯網醫院，開展互聯網診療項目，以面向復診患者的咨詢為主。然而國家在出臺相關政策的同時，對于諸多具體事宜卻未作表態，互聯網診療項目開展的具體范圍、項目的價格方案、醫療質量控制措施、風險控制措施、藥品及處方等問題的不明確成為公立醫院做出實質性舉措的限制因素。

1.2 腫瘤醫院患者就診現狀分析

根據國家癌癥中心發布的數據，2017年中國惡性癌癥新發病例數為380萬例，其中城市226萬例，農村154萬例，癌癥死亡人數為260萬人[3]。國家統計局的數據顯示，惡性腫瘤已成為中國城鄉居民疾病死因的主要構成之一。1987年以來，中國城鄉居民惡性腫瘤死亡人數占死亡人數的比重整體上呈上升趨勢，這一趨勢一直持續到2007 年，之后趨于穩定[4]。王偉進、張曉路等人在關于中國癌癥和疾病經濟負擔的研究中，通過對國家發布的癌癥患者住院費用、腫瘤醫院收入水平、腫瘤藥物市場規模等數據進行分析，指出我國癌癥發病率高、疾病經濟負擔重等特點[5]。強調了2017 年中國因各種癌癥導致的傷殘調整壽命年占全部傷殘調整壽命年的15.3%，幾近全球平均水平7.8%的兩倍以及惡性腫瘤患者由于反復住院、住院時間長產生的陪護需求帶給家庭的心理和經濟上的壓力。

對某地腫瘤醫院患者來源的統計分析可知，除長期住院、反復住院外，我國醫療資源分布的特性及腫瘤疾病的特點也導致了大量患者在疾病的診斷和治療期間進行異地甚至多地求醫，由此產生了大量的交通、住宿等費用，加劇了家庭的經濟負擔。

2 病區網絡診療業務流程設計

圖1 病區網絡診室服務流程

2.1 預約方式

作為主要服務于出院患者便捷復診的線上診療工具，病區網絡診室的掛號方式以主診醫生協助患者發起的復診預約為主，患者主動發起的復診預約為輔。

由醫生協助患者發起的復診預約，在患者住院結束時，醫生根據患者情況，通過內網電腦的醫生工作站為患者進行網絡診療號源的預約。醫生完成操作后，患者將在移動端App 收到提醒或收到短信提醒。患者對于醫生為其發起的預約需授權醫生查看病歷資料并確認該預約。

由患者發起的在線復診預約，患者通過移動App尋找本人主診醫生對外開放在線診療號源，上傳病歷資料圖片或授權醫生查看病歷，詳細描述病情變化后確認預約。

兩種方式的預約，在患者確認預約后，醫生將在個人移動端的App工具上收到提醒，并可對于患者提交的資料進行預覽，這將為后期的在線接診提供便利。

2.2 報到流程

在就診日的前一天或就診日當天，患者將收到按時就診的簽到提醒，患者確認無誤后進行簽到，如患者因故不能按時就診，則選擇放棄本次預約。患者簽到或放棄預約后醫生將收到提醒。

2.3 接診流程

醫生按照出診普通門診的方式，于就診日的號源時間打開PC 端的網絡診療系統工具，查看簽到患者資料后，對于符合接診條件的患者發起視頻請求。患者將在移動端App收到請求呼叫，接受請求后即可開始視頻會話。

對于不符合接診條件的患者，醫生可在注明原因后選擇拒絕接診，患者將收到包含拒絕接診及具體原因的消息通知。

2.4 患者資料調取

如患者在預約時選擇授權醫生查看本人的病歷資料，則醫生可在接診前及接診期間，通過PC端的網絡診療工具提供的相關功能查看患者在本院的所有病歷資料，便于對患者病情的全面了解。

2.5 處方開具及藥品配送

醫生與復診患者通過在線視頻的形式進行對話，在醫生對于患者的病情變化充分了解之后，可指導患者調整用藥方案。如有開具處方的需求，則可通過PC 端的網絡診療工具提供的處方開具功能開具處方，該功能通過與在線審方系統或平臺對接，實現處方的審核。

醫生開具處方后，患者將在移動端App收到處方確認的通知，患者須確認處方并選擇取藥方式后完成支付，《意見》指出，對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送，因此為患者提供的取藥方式應至少包含到院自取及物流配送，條件成熟時還可提供到就近藥店或自動藥柜的就近自取方式。

2.6 檢驗檢查的開具

對于有需求的患者，醫生可協助其完成檢驗檢查的在線預約。患者通過移動端App 查看檢驗檢查結果后，可授權醫生查看，授權后醫生通過App 工具可收到提醒，并對結果進行查看。

2.7 滿意度調查

在接診完成后，醫生可在PC 端的網絡診療工具完成患者電子病歷的書寫，通過與HIS 的對接，電子病歷將同步至HIS數據庫。醫生在完善病歷信息、診療結論和醫囑后，患者將在移動端接收到包含藥品信息、檢查信息、醫囑信息的就診概述，并可對此次診療的過程和結果進行評價、投訴等。

2.8 全流程消息推送

短信及移動App 的消息提醒將貫穿整個網絡診療流程的始終，以確保信息的及時和通暢。

3 與院內外各系統的對接

3.1 號源

按照國家政策對于二三級醫院的信息化建設要求，目前大部分醫院都已經建立了統一的號源池，實現了實名化的精準時段掛號，并通過技術手段拓展了網絡、移動、自助機具、電話等多種手段的掛號預約方式，這對于互聯網診療的網絡分時段掛號打下了良好的基礎。不同醫院由于信息化建設方案的差異，號源池的建設和運維的所屬不同，無論哪種方式，有基礎的醫院宜在原有號源發放的基礎上，以新建科室或新增號源類別的方式，增加專門的網絡診療預約號，供病區醫生為出院患者進行復診預約或患者自主完成復診預約。

3.2 院內處方

以實體醫院作為依托的互聯網醫院所開展的網絡診療項目，如果僅停留在以咨詢為主的輕問診，則與當前市面上大量的問診App無異，也失去了實體醫院開展互聯網診療項目的意義。腫瘤患者的需求重點集中在漫長病程中反復的檢驗檢查診斷和用藥方案的調整。公立醫院具有完整的處方開具、審核、發藥機制，對于有需求的患者，公立醫院可采取在線問診后將處方開到院內，患者合適時間到院取藥或通過患者對于具備藥品配送資質的第三方物流公司進行授權，物流公司代替患者到院取藥后進行配送的方式。這兩種方式保證了處方開具、審核、發藥等流程依然保留在院內，降低了處方和藥品相關環節的安全風險，確保了醫療服務質量，同時也避免了不同系統間的交互，節省了開發成本。這就需要網絡診療系統與HIS系統通過接口對接，實現與院內一致的開藥流程，并且在頁面設計上應盡量貼近醫院現有的HIS系統，最大化地降低醫生的學習成本。

3.3 檢驗檢查

如前文提到，反復的檢驗檢查是每一位腫瘤患者漫長病程中必然的需求，通過視頻形式開展的網絡診療，醫生在了解患者病情的基礎上，必須能為患者開具相應的檢驗檢查，并且獲取到最終的結果，以保證通過具體指標精準掌握患者病情發展，科學合理地制定治療方案。此外，為滿足患者需求，網絡診療系統結合醫院現有的移動端App，使患者可以通過移動App發起檢驗檢查的申請，并將最終的結果授權給某個大夫通過PC端的網絡診療系統進行查看。這些功能的實現，需要網絡診療系統與LIS 系統通過接口對接，實現檢驗檢查申請的發起及結果的查看。

3.4 病歷資料

基于政策對于公立醫院互聯互通的要求，部分醫院通過數據平臺的建設，已經實現了通過一個入口對患者歷次就診的所有病歷資料進行查看的功能。網絡診療系統通過接口對接或直接嵌入的方式，在患者授權的前提下實現患者對于病人資料的隨時查看。

3.5 藥品配送

基于網絡的遠程診療，藥品開具到院內時，需要通過有資質的第三方物流公司配送到患者手上。網絡診療系統需要與HIS 系統通過接口對接實現處方確認，通過與物流配送平臺的接口對接實現物流訂單的生成、整合信息生成取藥碼以銜接配送員與院內藥房，實現配送員代患者取藥的流程，三個系統之間的交互如圖2所示：

圖2 藥品配送流程的系統交互

4 應用效果分析及展望

通過網絡診療的形式進行遠程復診，以實現藥品配送、檢驗檢查的開具，既符合政策對于互聯網醫院網上診療的要求同時能極大地促進腫瘤患者的三級診療，實現基層康復，減少異地就診，減輕疾病經濟負擔。