循環質控理念指導下風險預控在預防經外周置入中心靜脈導管置管患者導管相關性血流感染中的應用價值

呂清蓮 鄭 強 傅品祥

PDCA 循環是美國質量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首先提出的，詮釋了人們認識事物的客觀規律是由實踐到認識，再實踐，再認識的過程，是全面質量管理的思想基礎和方法依據[1]。PDCA 循環的4 個應用階段是計劃、執行、檢查和處理，按照這樣的順序進行治療管理，將成功的經驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留的問題則轉入下一個PDCA 循環去解決，階梯式上升[2]。隨著現代醫學的不斷發展，經外周置入中心靜脈導管（PICC）操作由護理人員完成，具有安全、可靠、操作簡單、留置時間長、并發癥少等優點，可用于肺結核、重癥肺炎等感染患者，是危重患者臨床治療和搶救的重要手段[3]。但導管留置期間發生的導管相關性血流感染（CRBSI）可使患者的生存狀態受到不良影響。美國疾病控制與預防中心（CDC）報道美國平均CRBSI 的發生率為5.3/千導管日，患者死亡率為12.0%～25%[4]。為降低CRBSI 發生率，延長導管留置時間，本研究就循環質控理念指導下風險預控在預防PICC 置管患者CRBSI 中的應用價值進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年7 月在上饒市人民醫院行PICC 置管術的患者78 例作為研究對象，其中2020 年6 月至2021 年6 月（風險預控小組成立前）收治的39 例患者為對照組，以2021 年7 月至2022 年7 月（風險預控小組成立后）收治的39 例患者為觀察組。對照組男19 例，女20 例，年齡45～70 歲，平均（60.45±5.65）歲；觀察組男21 例，女18 例，年齡47～68 歲，平均（61.78±4.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）符合置入PICC 的條件[5]；2）無嚴重心肝腎功能障礙；3）均自愿留置PICC；4）簽署了知情同意書。排除標準：1）嚴重高血壓和糖尿病等慢性疾病；2）對導管材質過敏；3）語言意識障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組給予常規PICC 護理：1）置管術后24 h 內嚴格實行無菌操作技術更換貼膜，并觀察是否有出血滲液，之后根據患者具體情況每周更換1～2 次；2）定期檢查導管位置、流通性及固定情況；3）治療間斷期間每周沖管、封管、換藥一次，更換貼膜，并保持導管周圍皮膚的無菌環境，換肝素帽；4）嚴密觀察導管周圍皮膚情況，若發生感染應及時處理，必要時進行拔管；5）導管留置期間應注意觀察各種并發癥并及時處理。

1.2.2 觀察組觀察組采取在循環質控理念指導下的質控小組管理模式。

1.2.2.1 計劃階段通過參考文獻、病案收集、資料總結，查找進行PICC 置管術的患者發生CRBSI 的主要原因。經總結分析后發現，PICC 置管術患者發生CRBSI 的主要原因是：1）醫務人員操作經驗：護理人員操作不當，無菌技術不到位，易發生血流感染；2）一次穿刺成功率：若反復穿刺容易造成血管和皮下組織損傷，許多細菌容易趁虛進入而發生感染；3）是否應用相關刺激性藥物：包括高濃度的葡萄糖、脂肪酸或氨基酸類藥物，其主要成分容易為細菌提供生長環境，通過輸液使細菌侵入人體，部分未被機體免疫細胞殺滅的細菌會殘留在管道里引發相關感染，并刺激血管和管道；4）靜脈炎：是常見并發癥，與穿刺次數成正相關；5）白細胞計數：人體免疫力下降，白細胞數量下降，導致感染發生。

1.2.2.2 執行階段1）建立優化護理小組：護士長為組長，選擇置管技術較高的3 名護理人員，建立專業考核和導管置管團隊。2）擬定預防性CRBSI集束化目標監測機制：小組成員利用循證護理結合臨床具體情況，歸納出CRBSI 預防的集束化護理方案。對每個環節的護理進行細化，同科室維護PICC 和預防CRBSI 措施結合，計算有關CRBSI的8 個環節執行率。3）制定改進衛生辦法：①手衛生：由科室主任將CRBSI 發病機制進行講解，讓護理人員知曉手衛生的重要性，同時進行培訓及考核。②導管固定和皮膚消毒：優化護理小組，對PICC 有關資料和文獻進行整理和總結；考核靜療專科護士操作，一對一指導導管固定方法、待干時間等。在置管后24 h 進行導管維護，防止堵塞導管。③導管穿刺：影像科醫師和PICC 護士在患者入院后、置管前，對患者的血管條件進行評估，避免穿刺不成功、防止靜脈血栓的形成。結合患者使用的藥物情況，針對可能在PICC 置管和管理期間出現的并發癥進行溝通交流，如滴速過慢、濃度較高的藥物需加強對患者的巡視次數，防止治療期間導管出現堵塞。

1.2.2.3 檢查階段嚴密監測患者體征，當發生不明原因發熱（體溫＞38.5 ℃）、寒戰、外周血象升高、體溫降低或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確感染源時，需立即抽取外周靜脈血進行血培養監測CRBSI 發生情況。對于保留PICC 的患者，采集兩套血培養，一套來自外周靜脈血，另一套在無菌情況下從導管或輸液隔膜采集，兩個來源的采血時間間隔不超過5 min；決定拔出PICC 的患者從獨立的兩個外周靜脈部位采集兩套血培養（無菌采集），同時無菌取出導管并剪下5 cm 導管末梢。采集后立即送至微生物實驗室進行培養，對標本中分離的微生物進行培養、分離、鑒定，并進行藥物敏感試驗。通過檢查護理行為落實情況、詢問患者等方法，調查護理過程中產生的問題及執行情況，了解不足，并調查研究對象的滿意度。

1.2.2.4 處理階段將檢查后發現的問題和不足與科室情況相結合，進行分析并改進護理方案，調整護理計劃，將成功的經驗盡可能納入標準，進行標準化，遺留的問題則轉入下一個PDCA 循環去解決，階梯式上升。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管相關指標比較兩組患者PICC 置管首次穿刺成功時間、平均置管時間、PICC 管理方式評分和技術認可度評分，其中PICC 管理方式評分和技術認可度評分均采用本院自制評分量表，總分10 分，評分越高，管理方式越好，技術認可度越高。

1.3.2 CRBSI 發生率比較觀察組和對照組患者CRBSI 發生率。懷疑已發生感染的患者需拔除PICC，剪下導管末梢進行培養，從獨立的兩個外周靜脈部_位采集兩套血培養。CRBSI 診斷標準[6]：1）出現不明原因發熱（體溫＞38.5 ℃）、寒戰等；2）導管末梢或血培養存在陽性病原菌；3）半定量培養后，導管端≥15 個菌落/導管段，或定量培養≥10 個菌落/導管段，且分離出和外周靜脈血相同種類抗菌譜的病原菌。

1.3.3 住院期間SF-36 評分比較兩組患者住院期間的生命質量使用健康狀況調查問卷（SF-36）[7]進行評價，其中包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能8個方面，總分均為100 分，分數越高，患者生命質量越好。

1.3.4 治療依從性干預后，采用本院自制的治療依從性量表評估患者的依從性，量表總分為100 分。0～59 分視為不依從，60～89 分視為部分依從，90～100 分視為完全依從。依從性（%）=（部分依從例數＋完全依從例數）/總例數×100%。

1.3.5 滿意度干預后，采用本院自制的滿意度量表評估患者滿意度，內容包括服務態度、管理水平、醫院環境、操作技術水平等，一共20 個維度，每個0～5 分，共100 分。1 級滿意：≥90 分，2 級滿意：80～89 分，3 級滿意70～79 分，4 級滿意：≤70 分。滿意度（%）=（1 級滿意+2 級滿意+3 級滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用雙人錄入法整理本研究所有數據，構建本研究數據庫，采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，利用Shapiro-wilk 檢驗方法對計量資料（置管相關指標、SF-36 各維度評分）進行正態性檢驗，滿足正態分布的資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗；計數資料（CRBSI 發生率、治療依從性、患者滿意度）計算百分率，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 置管相關指標

觀察組PICC 置管首次穿刺成功時間短于對照組，置管時間長于對照組，PICC 管理方式及技術認可度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管相關指標比較(±s)

表1 兩組患者置管相關指標比較(±s)

組別 例數 首次穿刺成功時間(min)置管時間(d)PICC 管理方式評分(分)技術認可度評分(分)對照組 39 32.54±4.51 102.45±21.58 8.62±1.56 8.42±1.23觀察組 39 30.41±4.21 114.55±28.15 9.27±1.24 9.14±1.45 t 值 2.156 2.130 2.037 2.365 P 值 0.034 0.036 0.045 0.021

2.2 CRBSI 發生情況

觀察組CRBSI 發生率為0.00%（0 例），對照組CRBSI 發生率為10.26%（4 例），觀察組CRBSI 發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.216，P=0.040）。

2.3 SF-36 評分

干預前觀察組和對照組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能評分均有所升高，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間SF-36 各維度評分比較(分,±s)

表2 兩組患者住院期間SF-36 各維度評分比較(分,±s)

生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康組別 例數 干預前 干預后干預前 干預后 干預前 干預后干預前 干預后對照組 39 60.51±10.31 70.56±12.35 61.41±12.42 69.63±10.6562.45±11.54 71.69±10.58 59.45±12.44 70.16±11.23觀察組 39 61.26±12.54 77.26±15.25 60.42±14.25 75.89±14.2161.54±10.45 77.21±13.54 60.21±13.25 75.91±12.32 t 值 0.289 2.132 0.327 2.201 0.365 2.006 0.261 2.154 P 值 0.774 0.036 0.745 0.031 0.716 0.048 0.795 0.034精力 社會職能 精神健康 情感職能組別 例數 干預前 干預后干預前 干預后 干預前 干預后干預前 干預后對照組 39 60.45±12.85 73.49±11.92 61.45±9.54 73.21±12.3163.45±14.52 74.24±12.59 60.72±12.92 73.45±10.75觀察組 39 63.45±10.24 79.52±14.42a 60.48±10.74 79.31±14.1660.83±13.84 81.25±15.63 62.48±10.24 79.74±14.14 t 值 1.140 2.013 0.422 2.030 0.816 2.181 0.667 2.211 P 值 0.258 0.048 0.674 0.046 0.417 0.032 0.507 0.030

2.4 治療依從性

觀察組依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.5 滿意度

觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

PICC 即經外周置入中心靜脈導管，并將導管末端置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈進行輸液的方法，是臨床上常見的一種靜脈輸液方式，具有減少穿刺頻率、保護患者血管、減輕穿刺疼痛、減少刺激性藥物對外周淺靜脈的不良反應、降低各種并發癥發生等優點[8]。由于血管內徑較小，置入PICC 操作較困難，容易發生CRBSI，影響患者預后[9]。近年來，PICC為傳染病患者提供了一條無痛性、永久性的輸液通道，使得各類搶救用藥、輸血和血液標本采集等可順利進行。肺結核、重癥肺炎等患者通過PICC 既可以完成相關治療，也能進行營養支持[10]。因此，PICC在患者整個治療過程中起到十分重要的作用，一旦發生CRBSI 會影響患者預后，縮短導管留置時間甚至發生嚴重并發癥[11]。PICC 置管護理專業化是減少CRBSI 發生、延長導管留置時間的關鍵。若穿刺者無菌操作不規范，缺乏專業技術，患者依從性低，對導管的日常維護不規范，則會容易導致CRBSI 發生[12]。傳統的護理管理方式在預防PICC置管患者CRBSI 發生中仍然存在需要改善的地方，需要科學的管理體系來更好地預防CRBSI[13]。

隨著科學的管理理念逐漸向護理管理滲透，循環質控理念已融入國內的臨床護理中。循環質控理念首先是對存在的問題進行調查，根據科室的實際情況制定專業的護理計劃，然后檢查護理的實施情況，對護理過程中產生的問題進行分析后，將其作為下一次的研究改進重點，以此循環，提高CRBSI護理管理質量[14]。通過成立循環質控理念指導下的質控小組，可有效提高護理質量，完善防控工作中的不足，確保護理內容的有效實施，從而減少感染發生[15]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組CRBSI 發生率低于對照組，表明在PDCA 循環質控理念下進行風險預控，可有效預防PICC 患者CRBSI 發生。在循環質控理念指導下，護理人員更了解進行PICC 置管術患者發生CRBSI 的主要原因，認真檢查并學習專業知識，使操作更加規范化，及時發現不良情況并預防，因此可降低CRBSI 發生率。本研究中，干預后觀察生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會職能、精神健康、情感職能評分均高于對照組。PDCA 循環質控理念能使護理人員意識到無菌操作的重要性，從而顯著降低CRBSI 發生，還能使患者的心理、生理功能得到改善，進而使SF-36 各維度評分升高。本研究中，觀察組患者依從性、滿意度均高于對照組，分析其原因在于質控小組成員具備豐富的理論知識和臨床經驗，并經過系統性的專科知識和技能培訓，患者能夠受到更加專業和規范化的護理，從而其依從性和滿意度更高。本研究中，觀察組PICC 置管首次穿刺成功時間短于對照組，置管時間長于對照組，PICC 管理方式及技術認可度評分均高于對照組，分析其原因可能在于更加程序化、規范化的護理活動可使穿刺次數減少，縮短首次穿刺成功時間，降低感染風險，使置管時間延長，從而導致PICC 管理方式技術認可度評分更高。

綜上所述，循環質控理念指導下風險預控可使PICC 患者CRBSI 發生率降低，延長導管留置時間，效果顯著。