早期下床活動對全髖關節(jié)置換術后病人安全性及有效性的Meta分析

張艷霞,王麗娜

髖關節(jié)是人體受力復雜的負重關節(jié)之一,多種原因如髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨頭無菌性壞死、髖骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等都可以造成髖關節(jié)的損傷與病變。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療終末期髖關節(jié)病變最有效的方式,能減輕病人疼痛以及最大程度恢復關節(jié)功能和改善生活質量[1-2]。據(jù)調(diào)查,我國每年行全髖關節(jié)置換術的病人超過40萬,并呈逐年遞增趨勢[3]。早期下床活動包括轉移、從坐到站等床外功能活動、麻醉清醒后盡快維持站立姿勢和下床活動[4-5]。相關指南及專家共識指出,全髖關節(jié)置換術病人若沒有活動禁忌證,應在術后24 h內(nèi)下床活動[6-8]。早期下床活動在全髖關節(jié)置換術中廣泛應用,但研究結果存在差異,部分研究結果顯示,全髖關節(jié)置換術病人早期下床活動在改善髖關節(jié)功能[9-12],降低下肢深靜脈血栓[9,11,13]、假體脫位[11,13]、便秘[9,11,13]等并發(fā)癥發(fā)生率、縮短其住院時間[14-16]方面與常規(guī)組比較,差異有統(tǒng)計學意義。但也有研究報告顯示,兩組在改善髖關節(jié)動能[17]、降低假體脫位并發(fā)癥發(fā)生率[9]、住院時間[17]等方面差異無統(tǒng)計學意義。另外,早期下床活動時,病人會出現(xiàn)直立不耐受、直立性低血壓等并發(fā)癥,對病人安全性存在一定的威脅[18-19]。目前關于全髖關節(jié)置換術后早期下床活動大部分研究樣本量較小,且多為單中心研究,對其效果存在一定爭議。因此,本研究采用循證醫(yī)學的方法,探索全髖關節(jié)置換術后病人早期活動的有效性及安全性,為臨床實踐提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、the Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science,采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞為“arthroplasty replacement hip”“early ambulation”,中文檢索詞為“髖關節(jié)置換/人工髖關節(jié)/髖關節(jié)假體/髖關節(jié)成形”“早期活動/早期離床/早期下床/早期鍛煉/早期康復/早期運動”。檢索時限為建庫至2022年10月,同時檢索納入研究的參考文獻作為補充。以中國知網(wǎng)為例,具體檢索策略如下。

#1 “髖關節(jié)置換”O(jiān)R“人工髖關節(jié)”O(jiān)R“髖關節(jié)假體”O(jiān)R“髖關節(jié)成形”

#2 “早期活動”O(jiān)R“早期離床”O(jiān)R“早期下床”O(jiān)R“早期鍛煉”O(jiān)R“早期康復”O(jiān)R“早期運動”

#3 #1 AND #2

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象:首次擇期行髖關節(jié)置換術的病人;年齡≥18歲。2)干預措施:對照組給予常規(guī)護理,干預組在對照組的基礎上實施早期下床活動干預。3)研究類型:中文或英文的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)及非隨機對照試驗。4)結局指標:有效性指標為髖關節(jié)功能評分(Harris評分)、髖關節(jié)炎評分(WOMAC)、住院時間;安全性指標為術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。5)語言:中文或英文。排除標準:1)重復發(fā)表的文獻;2)會議摘要、個案等無法獲取全文的文獻;3)研究對象及結局指標不一致的文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者使用參考文獻管理軟件NoteExpress,并根據(jù)文獻納入與排除標準獨立進行篩選、提取文獻信息以及交叉核對。如遇分歧,則由第3名研究者協(xié)助判斷后決定。提取信息包括:納入文獻作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、樣本量、性別、年齡、干預措施、測評時間、結局指標。文獻篩選時首先剔除重復文獻及綜述等,再閱讀文章的標題及摘要,最后閱讀全文確定最終是否納入。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員獨立按照Cochrane手冊5.1.0版的質量評價工具對納入文獻進行文獻質量評價[20]。該評價工具包括隨機序列產(chǎn)生、隨機方案分配隱匿、對研究對象和研究實施者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結果的可能性和其他偏倚來源共7個條目。對每個條目,研究者以“偏倚風險低”“不清楚”“偏倚風險高”等做出評價。如果文獻滿足所有標準評為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。按照MINORS評價條目對非隨機對照試驗進行質量評價,共12個條目,每個條目分值為0～2分,總分為0～24分。0～8分為低質量文獻,9～16分為中等質量文獻,17～24分為高質量文獻。由2位研究者獨立進行評價,若評價結果不一致則通過咨詢第3人進行判定,最終達成一致意見。

1.5 統(tǒng)計學方法

對納入文獻采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究需合并的結局指標有連續(xù)變量和分類變量,結局指標采用測量方法相同。定量資料以均數(shù)差(mean difference,MD)、定性資料以相對危險度(relative risk,RR)為效應量進行分析,各效應量以95%置信區(qū)間(95%CI)表示。首先對研究結果進行異質性檢驗,如果P>0.05且I2<50%提示無異質性,則采用固定效應模型進行分析;如果P≤0.05或I2≥50%提示有異質性,則進一步判斷異質性來源,在排除明顯臨床異質性后,采用隨機效應模型進行分析。臨床和方法學異質性采用亞組分析、敏感性分析處理或進行描述性分析。若原始研究結果表示為中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)],采用Wan等[21]的公式來推導平均值和標準差;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻4 020篇,最終納入文獻9篇[9-11,13-17,22],共984例病人,男504例,女480例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價(見表1、圖2、表2)

表1 納入文獻的基本特征

表2 非隨機對照試驗文獻質量評價結果(n=4)

圖2 文獻質量評價圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 早期下床活動對髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

8篇文獻[9-11,13-16,22]報告了全髖關節(jié)置換術病人并發(fā)癥發(fā)生率,整合結果無明顯異質性(P=0.06,I2=49%),采用固定效應模型進行分析,結果顯示,差異有統(tǒng)計學意義[Z=3.83,P<0.000 1,RR=0.31,95%CI(0.17,0.56)],提示早期下床活動組全髖關節(jié)置換術病人并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,見圖3。其中5篇文獻[9-11,13,16]報告了下肢深靜脈血栓發(fā)生率,5篇文獻[10,11,13,15,22]報告了假體周圍骨折發(fā)生率,6篇文獻[9-11,13-15]報告了假體脫位發(fā)生率,4篇文獻[9-11,13]報告了便秘發(fā)生率,整合結果均無明顯異質性[(P=0.31,I2=17%)、(P=0.75,I2=0%)、(P=0.54,I2=0%)、(P=0.93,I2=0%)],均采用固定效應模型進行分析,結果顯示:Z=3.43,P<0.001[RR=0.19,95%CI(0.08,0.50)]、Z=0.60,P=0.55[RR=1.42,95%CI(0.45,4.50)]、Z=2.42,P=0.02[RR=0.27,95%CI(0.10,0.78)]、Z=4.13,P<0.001[RR=0.05,95%CI(0.01,0.21)],提示早期下床活動組全髖關節(jié)置換術病人下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘發(fā)生率均低于常規(guī)組,假體周圍骨折發(fā)生率與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學意義。

圖3 早期下床活動對全髖關節(jié)置換術病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2 早期下床活動對髖關節(jié)置換術后病人住院時間的影響

其中5篇文獻[10,13,15-16,22]報告了全髖關節(jié)置換術病人住院時間,整合結果顯示異質性較大(P<0.001,I2=96%),故采用隨機效應模型進行分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[Z=3.97,P<0.001,MD=-1.94,95%CI(-2.89,-0.98)],提示早期活動組住院時間短于常規(guī)護理組。

2.3.3 早期下床活動對髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)功能的影響

Harris評分是體現(xiàn)全髖關節(jié)置換術病人髖關節(jié)功能的重要指標。6篇文獻[9-11,13-14,17]報告了病人干預后的Harris評分,賀明春等[10]研究包含1個測量時間點,5篇文獻[9,11,13-14,17]包含2個測量時間點,各個測量點均視為獨立數(shù)據(jù)納入分析,整合結果存在異質性(P<0.000 01,I2=80%),故采用隨機效應模型進行分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[Z=10.99,P<0.000 01,MD=6.77,95%CI(5.56,7.98)],提示早期下床活動組Harris評分高于常規(guī)組,見圖4。根據(jù)測量時間(術后3～7 d、15 d、4～6周、12周)進行亞組分析,1篇文獻[17]報告了術后3～7 d的Harris評分,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),4篇文獻[9-11,13]報告了術后15 d的Harris評分,Meta分析結果顯示,差異有統(tǒng)計學意義[Z=7.05,P<0.001,MD=8.22,95%CI(5.93,10.5)]。4篇文獻[9,11,13-14]報告了術后4～6周的Harris評分,Meta分析結果顯示,差異有統(tǒng)計學意義[Z=21.57,P<0.001,MD=6.16,95%CI(5.60,6.71)]。1篇文獻[14]報告了術后12周的Harris評分,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖4 早期下床活動對全髖關節(jié)置換術病人髖關節(jié)功能的影響

2.3.4 早期下床活動對全髖關節(jié)置換術后WOMAC評分的影響

2篇文獻[14-15]報告了干預后病人的WOMAC評分,各研究間存在異質性(P<0.001,I2=79%),故采用隨機效應模型進行分析,結果顯示,差異無統(tǒng)計學意義[Z=0.56,P=0.58,MD=-2.27,95%CI(-10.28,5.74)]。

2.4 敏感性及亞組分析

早期下床活動對全髖關節(jié)置換術病人住院時間的影響,因手術方式、麻醉方式及醫(yī)療條件不同等,異質性來源無法判斷,未進一步做亞組分析。早期下床活動對全髖關節(jié)置換術髖關節(jié)功能的影響,根據(jù)測量時間(術后15 d、4～6周)進行亞組分析,術后15 d整合分析顯示研究之間存在異質性。進一步進行敏感性分析,逐一剔除研究查看合并效應量是否穩(wěn)定,結果顯示,當排除郭淑娟等[9]1篇文獻后,各研究間無明顯異質性(P=0.26,I2=25%),用固定效應模型分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[Z=15.07,P<0.001,MD=6.22,95%CI(5.42,7.03)]。術后4～6周整合分析異質性較總體合并下降(I2=69%)。進一步進行敏感性分析,結果顯示,當排除郭淑娟等[9]1篇文獻后,各研究間無異質性(P=0.71,I2=0%),采用固定效應模型分析,結果顯示差異有統(tǒng)計學意義[Z=20.65,P<0.001,MD=6.00,95%CI(5.43,6.56)]。

2.5 發(fā)表偏倚

基于全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率這一指標繪制漏斗圖,漏斗圖大致對稱,說明本研究發(fā)表偏倚較小。

3 討論

3.1 早期下床活動有助于改善病人術后15 d～12周的髖關節(jié)功能、縮短其住院時間

我國醫(yī)療資源分布不均、存在供需矛盾,且護理人力資源不足,醫(yī)院不僅要提高醫(yī)療效率還要保障病人的安全[23]。平均住院時間反映醫(yī)療服務效率[24]。Cowie等[25]研究表明,開始康復鍛煉的時間很大程度決定了全髖關節(jié)置換術后髖功能重建的效果,康復鍛煉越早對髖關節(jié)功能的恢復越有利,而康復鍛煉開始越晚對髖關節(jié)功能的恢復越不利,并且康復需要較長的時間。而術后早期活動是快速康復外科理念的一個重要組成部分,對全髖關節(jié)置換術病人快速康復具有重要意義[26]。本研究結果顯示,全髖關節(jié)置換術病人早期下床活動,有利于改善病人術后15 d至12周髖關節(jié)功能、縮短其住院時間,對改善病人術后3～7 d的髖關節(jié)功能不明顯。這與Masaracchio等[27]研究結果一致。分析原因可能為,病人髖關節(jié)功能恢復需要一定的時間,全髖關節(jié)置換術后早期置換關節(jié)周圍會出現(xiàn)新生膠原組織,關節(jié)疏松結締組織有可能變?yōu)橹旅芙Y締組織,從而增加關節(jié)粘連的風險。早期下床活動可以降低這樣的風險,促進髖關節(jié)功能的恢復。髖關節(jié)活動的獨立性是衡量出院標準的一項重要指標[22]。雖然24 h早期下床活動可促進病人髖關節(jié)恢復、減少住院時間,但對全髖關節(jié)置換術病人是很大的挑戰(zhàn)。多數(shù)病人由于害怕疼痛、跌倒等,不愿意早期下床活動[28]。Okamoto等[22]研究顯示,只有60%的病人在手術當天進行下床活動。另外,有調(diào)查顯示,骨科護士中只有9.3%的護士認為病人應該在術后24 h內(nèi)早期下床活動[29]。因此,醫(yī)院應通過加強對病人早期下床活動的宣教、圍術期實施多模式鎮(zhèn)痛等方式,促使病人早期下床活動。醫(yī)院管理者對護理人員應進行繼續(xù)教育培訓,提高護理人員的術后早期活動認識。在病人早期下床活動前,科室應做好下床活動的應急預案[30],全面促進全髖關節(jié)置換術后病人早期下床活動。

3.2 早期下床活動有助于降低下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘并發(fā)癥發(fā)生率

病人全髖關節(jié)置換術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥是影響病人康復的重要因素,有效控制術后并發(fā)癥,可以促進全髖關節(jié)置換術病人快速康復。全髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥主要包括下肢深靜脈血栓、肺栓塞、假體周圍骨折、便秘、假體脫位等。下肢深靜脈血栓是全髖關節(jié)置換術常見且嚴重的并發(fā)癥之一[31],在沒有任何預防措施的情況下,全髖關節(jié)置換術病人并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率是39%～74%,下肢深靜脈血栓栓子脫落隨血流到達肺形成肺栓塞,肺栓塞是骨科圍術期的重要死亡原因。早期活動是預防下肢深靜脈血栓有效且簡單的方法[32]。本研究結果顯示,早期下床活動可以有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。與劉夢瑤等[33-34]研究結果一致,分析原因可能為,早期下床活動可有效改善下肢血液回流和局部微循環(huán),從而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。假體周圍骨折及假體脫位是導致全髖關節(jié)置換術翻修的最主要原因,全髖關節(jié)置換術后假體脫位發(fā)生率為2.4%～3.9%[35]。病人功能鍛煉方式不正確或跌倒可能導致病人在住院期間甚至出院后發(fā)生髖關節(jié)假體脫位及假體周圍骨折。本研究結果顯示,早期下床活動可以有效降低假體脫位發(fā)生率,而假體周圍骨折的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能為,早期下床活動可以增加髖部周圍肌肉力量及關節(jié)活動度,從而降低假體脫位的發(fā)生。但需要進一步研究去驗證早期活動是否能降低髖部周圍骨折的發(fā)生。便秘有可能誘發(fā)其他疾病,加重病人的痛苦。Ross-Adjie等[36]研究發(fā)現(xiàn)全髖關節(jié)置換術后病人的便秘發(fā)生率較高。本研究結果顯示,早期下床活動有助于降低便秘發(fā)生率。與Chiung-Jui等[37]研究結果一致,分析原因可能為,術后早期下床活動使機體耗能增加,進食量增加,有助于促進腸蠕動恢復。綜上所述,早期下床活動可以降低全髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘并發(fā)癥發(fā)生率,能否降低髖部周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生率需要進一步研究去驗證。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)全髖關節(jié)置換術后病人24 h進行早期下床活動可有效改善病人術后15 d～12周內(nèi)髖關節(jié)功能、降低下肢深靜脈血栓、假體脫位、便秘并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。其安全性和有效性是可靠的。能否降低髖部周圍骨折并發(fā)癥發(fā)生率、WOMAC評分需要進一步研究去驗證。本研究也存在一定的局限性:1)研究只納入中英文文獻,且納入的文獻量較少;2)手術方式是影響病人早期下床活動的影響因素,本研究并未對手術方式進行具體限定,這在一定程度上也會對研究結果造成影響;3)雖然本研究納入的早期下床活動均限定在24 h以內(nèi),但病人個體年齡、疾病類型等具體的活動頻率、活動量、時長存在差異,導致臨床異質性。建議未來采用高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗,對不同人群及不同疾病類型進行研究,對干預的細節(jié)進行具體分析,以便臨床工作者更好地實施早期下床活動干預,促進病人快速康復。