接納與承諾療法對腦卒中病人干預效果的Meta分析

張 洋,周鈺涵,王先美,姚 麗,顧 穎,劉志燕

腦卒中(Stroke)是一種因腦部血液循環障礙導致的腦血管疾病,具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高、經濟負擔重5大特點[1]。目前我國約有1 494萬例腦卒中病人,每年新發病例約有330萬[2],發病率居我國慢性病第一位。腦卒中病人易出現肢體功能障礙、認知障礙、焦慮、抑郁等并發癥[3],嚴重影響其心理、生理健康,降低生活質量。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是由美國心理學家Hayes[4]創立的以正念理念為基礎的新一代認知行為療法。該方法認為消極的信念和痛苦在疾病狀態下是不可避免的,一味地壓制和回避這種消極的情緒不僅不能使病人脫離痛苦,反而導致更多心理問題的產生[5-6]。ACT強調病人應該接受負性情緒,并主動接納不良情緒,從而建立自身的信念與價值觀,并在此引導下進行積極的心理及行為轉變。目前,ACT在乳腺癌[7]、糖尿病[8]、慢性疼痛[9]等疾病中應用廣泛,并取得了一定的效果,在腦卒中病人中也有應用,但存在研究樣本量較小、評價方法不一、干預效果有一定爭議等問題。因此,本研究對ACT在腦卒中病人中干預效果的隨機對照試驗進行Meta分析,以期為臨床實踐提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase等數據庫,檢索時限為建庫至2022年10月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索,檢索策略根據不同數據庫規則調整。

1.1.1 中文檢索式

以萬方數據庫為例,檢索式如下:

#1 “腦卒中”OR“卒中”OR“中風”OR“腦梗死”OR“腔隙性腦梗死”OR“腦出血”OR“腦血管意外”

#2 “承諾與接納療法”OR“承諾療法”OR“接納療法”

#3 #1 AND #2

1.1.2 英文檢索式

以PubMed為例,檢索式如下:

#1 stroke OR cerebrovascular disorders OR CVA OR apoplexy OR brain infarction OR brain ischemia OR hemorrhagic stroke OR ischemic stroke OR intracranial hemorrhages OR stroke lacunar

#2 acceptance and commitment therapy OR acceptance commitment therapy OR acceptance treatment OR acceptance therapy OR commitment therapy OR commitment treatment

#3 randomized controlled trial OR randomized OR placebo

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),限定為中、英文文獻。2)研究對象:經磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)或CT檢查確診,符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》的腦卒中診斷標準[10];年齡≥18歲、性別、民族不限;病情穩定,意識清楚,無認知及交流障礙;有言語、認知、意識障礙及其他重大疾病的病人排除在外。3)干預措施:對照組采用常規護理,包括康復訓練、常規治療、心理護理、發放健康教育手冊及健康教育;干預組在常規護理的基礎上,對腦卒中病人實施ACT干預,干預方案圍繞6大核心過程[11-12],接納即幫助病人積極接受內心的痛苦情緒,而不是逃避;認知解離即指導病人客觀看待自我想法和現實的區別;體驗當下即幫助病人將注意力放在當前的情景,以一種非評價的方式體驗當下;以己為景即采用正念訓練、冥想等方法引導病人關注當下自我;澄清價值觀即引導病人樹立正確的價值觀;承諾行動即幫助病人設定一個切實可行的目標,并鼓勵他們積極采取行動。4)評價指標:焦慮、抑郁、自我效能感、創傷后成長、生活質量。

1.2.2 排除標準

1)文獻資料數據不全;2)同一數據重復發表;3)無法獲得全文;4)會議報告、綜述等描述性研究;5)非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選并交叉審核。用EndNote X9.1軟件刪除重復文獻,閱讀文獻題目和摘要初篩無關文獻,之后閱讀全文進行復篩,確定最終納入文獻。如果2人遇到分歧,在討論后仍無法達成一致時,與第3名研究者進行商議決定。2名研究者使用同一資料提取表提取文獻資料,主要內容有文獻作者、發表時間、國家、研究對象、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標及測評工具。

1.4 文獻質量評價

2名研究者采用Cochrane系統評價手冊5.1.0[13]所推薦的RCT偏倚風險評估工具對最終納入文獻進行獨立評價,若產生分歧,則交由第3名研究者裁定。評價內容:1)隨機分配方法;2)分配方案隱藏;3)盲法:對研究對象、干預者、結果測評者實施盲法;4)結局指標數據的完整性;5)選擇性報告研究結果的可能性;6)其他方面的偏倚來源。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。通過χ2檢驗和I2值判斷研究是否存在異質性,若P≥0.1,I2≤50%,表示各研究間無明顯異質性,選擇固定效應模型分析;若P<0.1,I2>50%,表示各研究間異質性較大,選擇隨機效應模型分析。若有明顯臨床異質性的研究時,則使用亞組分析或敏感性分析確定異質性來源。連續性資料中使用同一測評工具則計算加權均數差(weighted mean difference,WMD)使用不同測評工具計算標準化均方差(standardized mean difference,SMD),各效應量計算95%CI。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

最終檢索相關文獻共850篇,篩除重復文獻124篇后得到726篇。通過閱讀題目、摘要排除706篇不相關文獻。再進一步排除無法獲得全文、非RCT、數據不符等12篇文獻后,最終納入8篇文獻,其中中文6篇、英文2篇,共766例病人。

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻研究基本特征

2.3 納入文獻的質量評價(見表2)

表2 納入文獻質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 抑郁

6項研究[16-21]將抑郁作為評價指標,異質性檢驗結果為(P<0.000 01,I2=98%),故選擇隨機效應模型分析,結果顯示,與對照組相比,ACT干預能夠改善腦卒中病人抑郁情緒,差異有統計學意義[SMD=-1.85,95%CI(-3.35,-0.35),P=0.04]。對其進行干預次數、方式不同的亞組分析,有1項研究[18]將2種干預方式相結合,故對可以合并的5項研究進行亞組分析,其中2項研究[20-21]用小組課堂方式,且ACT干預次數<8次,3項研究[16-17,19]以一對一的方式行ACT干預次數≥8次。結果顯示,小組課堂方式且ACT干預次數<8次組的抑郁評分,差異無統計學意義,效應量為[SMD=-0.32,95%CI(-0.68,0.04),P=0.08];一對一的方式行ACT干預次數≥8次組的抑郁評分,差異有統計學意義,效應量為[SMD=-2.91,95%CI(-5.36,-0.46),P=0.02],且兩亞組間比較差異有統計學意義(P=0.04),見圖1。

圖1 ACT對腦卒中病人抑郁情緒影響的Meta分析

2.4.2 焦慮

5項研究[16-19,21]將焦慮作為評價指標,異質性檢驗結果為(P<0.000 01,I2=96%),故選擇隨機效應模型分析,結果顯示,與對照組相比,ACT能夠改善腦卒中病人的焦慮情緒,差異有統計學意義[SMD=-1.25,95%CI(-2.37,-0.13),P=0.03]。見圖2。

圖2 ACT對腦卒中病人焦慮情緒影響的Meta分析

2.4.3 自我效能感

2項研究[14,19]使用了自我效能感作為評價指標,異質性檢驗結果為(P=0.004,I2=88%),故選擇隨機效應模型分析,結果顯示,ACT能夠提升腦卒中病人自我效能感,療效優于對照組,差異有統計學意義[MD=4.06,95%CI(0.61,7.51),P=0.02],見圖3。

圖3 ACT對腦卒中病人自我效能感影響的Meta分析

2.4.4 創傷后成長水平

2項研究[15-16]使用了創傷后成長水平作為評價指標,異質性檢驗結果為(P=0.93,I2=0%),故選擇固定效應模型分析,結果顯示,與對照組相比,ACT能夠提升腦卒中病人創傷后成長水平,差異有統計學意義[MD=11.60,95%CI(8.18,15.02),P<0.000 01],見圖4。

圖4 ACT對腦卒中病人創傷后成長影響的Meta分析

2.4.5 生活質量

3項研究[16-17,21]將生活質量作為評價指標,異質性檢驗結果為(P<0.000 01,I2=93%),故選擇隨機效應模型分析,結果顯示,與對照組相比,ACT能夠提高腦卒中病人生活質量,差異有統計學意義[MD=1.15,95%CI(0.14,2.16),P=0.03],見圖5。

圖5 ACT對腦卒中病人生活質量影響的Meta分析

2.5 發表偏倚和敏感性分析

因各項結局指標納入文獻均小于10篇,故無法繪制漏斗圖對其發表偏倚進行描述。采用逐一剔除法進行敏感性分析,I2和SMD大小未見明顯改變,使用隨機效應模型合并結果未見變化,說明本研究結果穩定性較好。但也不排除納入的各項研究有存在發表偏倚的可能。

3 討論

3.1 ACT可改善腦卒中病人抑郁及焦慮情緒

腦卒中病人由于自身肢體功能障礙,缺乏疾病相關知識,不能理性客觀地對待疾病及其現狀,從而產生抑郁、焦慮等負性情緒。本研究中Meta分析結果顯示:ACT可改善腦卒中病人的抑郁、焦慮情緒。這與Wang等[22]的研究結果一致,ACT干預圍繞6大步驟進行,分別是接納、認知解離、活在當下、以己為景、價值、承諾行動,加以隱喻、正念練習、體驗式練習等技術,引導腦卒中病人積極接納自己內心的負性情緒,提高其心理靈活性,減少內耗,改變現狀。本研究亞組分析結果顯示,不同ACT干預次數及方式對減輕病人抑郁及焦慮情緒有不同影響,小組課堂干預模式、干預次數<8次的干預組與對照組的抑郁及焦慮評分比較,差異無統計學意義,造成該結果的原因可能有兩個方面,一方面是與納入研究較少有關,另一方面是干預次數較少,且小組課堂模式干預,病人的參與程度較低,沒有一對一且多次ACT干預效果好。姚晚俠等[23]采用建立QQ群和微信群的方式,對乳腺癌病人實施ACT干預3個月,結果顯示病人的負性情緒改變較少。雖然線上干預在人力、時間、精力的耗費上較少,也更為靈活,在一定程度上也方便病人的參與,但病人的參與度與線下實體感受相比效果也會有所差別,而且由于ACT干預方式的特殊性,以后需要更多多中心、大樣本的研究,證明其干預效果。

3.2 ACT能提高腦卒中病人自我效能感、改善創傷后成長水平、提高其生活質量

本研究結果顯示,ACT干預組的自我效能感、創傷后成長水平及生活質量較對照組有明顯提高,且數據對比分析差異有統計學意義,腦卒中病人的自我效能感與創傷后成長水平呈正相關。本研究發現病人的自我效能感指數越高,其創傷后成長水平也越高,創傷后成長水平的提高,會提升腦卒中病人的生活質量,改善其卒中預后情況[24]。Tomich等[25]關于創傷后成長水平和生活質量關系的研究表明,機體在經歷具有創傷性質的事件后,會使心理方面有正性的變化,會增強病人面對生活挫折、期待康復的信心,以此為信念提高病人的生活質量。ACT主要是教會病人接納腦卒中這一創傷事件的原本面目,而非采取逃避的態度,引導病人采用積極有效的行動去體驗當下、提高自我效能感、積極配合康復治療,讓病人參加有意義的康復活動,重新燃起對生活的希望,進而提高其生活質量。雖然上述研究佐證了腦卒中病人自我效能感、創傷后成長及生活質量間的正相關關系,與本研究結果一致,但是由于本研究納入關于自我效能感、創傷后成長和生活質量3個結局指標的文獻各自只有2篇,所以得出的結果可能存在不穩定性,這也是本研究異質性較高的原因。因此,期待未來有更多高質量的研究進一步探討ACT對腦卒中病人自我效能感、創傷后成長及生活質量的影響。

4 本研究的局限性及啟示

本研究的局限性:1)納入研究數量較少,國外ACT干預文獻只有1篇;2)部分結局指標納入研究、樣本量較少、結局指標測量工具不一,增加了異質性的來源;3)因本研究特殊性,不適合對研究對象和干預者實施盲法,但多數研究未提及分配方案隱藏,所以可能存在一定的測量偏倚。

綜上所述,ACT可改善腦卒中病人的抑郁、焦慮情緒,提升自我效能感、創傷后成長水平,提高其生活質量。但由于ACT受干預時間、頻次、方法模式、具體內容的不同而產生差異,需要進行多中心、長期、高質量的隨機對照試驗,為臨床護理干預提供更加可靠的循證依據。