追蹤護理干預在危重癥伴急性腎損傷病人連續腎臟替代療法中的應用價值

王蕊娜,張俊霞,霍愛景

危重癥病人常因各種原因并發急性腎損傷,從而導致腎功能急劇下降,增加病死風險[1]。連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)可通過實施體外血液循環凈化,連續性清除血液內水分、溶質,保障內環境穩定,替代病人腎臟功能[2-3]。但CRRT屬侵襲性治療方式,易引發心理應激、增加感染風險、阻礙病情康復[4]。因此,臨床工作中應采取有效護理措施,調節病人不良情緒,減少并發癥發生風險,改善病人的預后[5]。以追蹤方法學為基礎的護理干預已被應用于多種疾病的風險及質量管理中,并取得較好的效果,其可通過個案分析、發現問題、改進方法,有效保障護理服務質量[6-7]。但追蹤護理干預在行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人中的應用少有報道。基于此,本研究選取我院收治的行CRRT治療的120例危重癥伴急性腎損傷病人,探討追蹤護理干預的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—2022年3月在我院行CRRT治療的120例危重癥伴急性腎損傷病人為研究對象,根據干預方法不同,分為常規干預組(n=60)和追蹤干預組(n=60)。常規干預組男35例,女25例;年齡(53.26±5.21)歲;文化程度:小學及以下28例,初中及中專20例,高中及以上12例;追蹤干預組男32例,女28例;年齡(54.10±6.38)歲;文化程度:小學及以下31例,初中及中專19例,高中及以上10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準:1)伴有急性腎損傷;2)具有CRRT治療指征;3)生命體征穩定;4)意識清楚,無溝通障礙;5)家屬知情同意,并自愿參與。排除標準:1)精神障礙性疾病;2)伴有傳染性疾病;3)認知障礙;4)CRRT不耐受;5)CRRT治療過程中死亡病人。

1.3 干預方法

1.3.1 常規干預組

實施常規護理干預:1)口頭健康宣教:向病人及家屬講解發病原因、疾病臨床癥狀表現、CRRT治療過程及效果、治療中可能出現的不良反應和應對措施等,鼓勵病人及家屬進行提問,護理人員應耐心解答其疑問。2)密切監測病人生命體征,發現異常及時報告主治醫師;3)密切監測感染、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、壓力性損傷并發癥發生情況,若出現并發癥及時處理;4)生活方式指導:向病人及其家屬講解飲食宜忌、作息時間、肢體運動等內容,并發放健康知識手冊,供其學習參考;5)出院指導:病人出院當天,講解用藥、飲食、運動等注意事項,并囑其按時來院復診。

1.3.2 追蹤干預組

在常規干預組基礎上聯合以追蹤方法學為指導的護理干預,具體實施過程如下。

1.3.2.1 成立追蹤護理小組

小組成員由1名護士長、1名急診室主治醫師、5名護士組成,小組成員工作經驗均≥5年。護士長對組員進行追蹤方法學理論知識及實踐操作的培訓,直至組員全部通過考核。

1.3.2.2 制訂追蹤護理干預方案

1)追蹤對象:存在并發癥、出現負性情緒及消極應對方式的病人。2)追蹤方法:查看病人病歷資料、治療時間、醫囑開具時間、醫療護理記錄等。3)現場查看:護士長到病房實地考察,主要觀察護理人員操作熟練度,能否耐心進行并發癥指導、及時發現并發癥先兆癥狀,是否重視病人負性情緒、消極應對態度。4)現場訪談:向追蹤對象及其家屬了解其來院時間,醫護人員對疾病的認知水平,醫護人員處理并發癥、進行心理疏導的及時性和有效性,如“您覺得醫護人員對疾病的認知水平如何,總分0～10分,您打幾分?”“您的并發癥是怎樣發現的,您覺得醫護人員的處理是否及時?”“醫護人員是否主動對您進行了負性情緒、應對方式評估?”“醫護人員在發現您的情緒低落時,是否及時主動進行了心理疏導?”向醫護人員了解病人并發癥、負性情緒發生情況及應對方式傾向,詢問其具體處理時間及對策。5)系統追蹤:查閱病人并發癥、負性情緒、應對方式相關資料;訪談醫護人員對管理制度、護理方案、應急預案的落實情況;追蹤檢查并發癥、負性情緒、應對方式護理目標完成情況。

1.3.2.3 分析不良事件發生原因

1)并發癥。感染:醫護人員感染防控意識薄弱;病人自身免疫力低下。下肢靜脈血栓:下肢長時間受壓迫或長期制動。下肢腫脹:肢體血液循環受阻,長期受壓迫。壓力性損傷:機體局部組織持續受壓,造成血液循環障礙,導致皮膚出現破損或壞死。2)負性情緒、應對方式消極:疾病認知不足、擔心治療效果及預后、自我負擔感嚴重、未掌握心理疏導方法。

1.3.2.4 優化護理流程

依據追蹤情況及不良事件發生原因分析,持續優化相關護理流程。1)并發癥護理。感染:強化醫護人員防護意識,加強相關培訓,如操作過程中嚴格落實無菌操作,做好手衛生及進出液關口的消毒保護工作等;根據病人病情程度,為其提供營養藥膳,如燕窩湯、補髓湯、烏豆圓肉大棗湯等。下肢靜脈血栓:根據病人治療特點,協助病人取合適體位,如將床頭調高30°,將病人上肢抬高15°,下肢抬高30°,取中凹體位,密切關注下肢血運;護理人員借助圖片、視頻等形式向病人及其家屬講解早期運動的益處,取得病人配合后,指導病人開展踝泵運動,囑病人平臥,放松腿部肌肉,根據護理人員指令最大程度向上勾腳尖,以能耐受為宜,保持10 s,繼續重復練習,每次5 min,每天2次。下肢腫脹:教授病人家屬肢體按摩法,囑其每天為病人按摩下肢;囑病人家屬每晚協助病人溫水泡腳或用溫毛巾濕敷下肢,以促進下肢血液循環;協助病人翻身、活動四肢,根據病人病情程度指導病人于床上練習下肢、上肢、抬臀運動。2)負性情緒、應對方式。疾病認知不足:依據病人不同文化程度,結合視頻、動畫、圖片等形式講解疾病知識,講解結束后對疾病要點進行提問,對病人未掌握之處繼續給予耐心講解;擔心治療效果及預后:舉行線上病友交流會,邀請恢復良好的榜樣病人分享既往經驗,為病人樹立康復信心;邀請病人加入病友交流群,病人可隨時在群內進行提問,病友及護理人員進行耐心解答。3)自我負擔感嚴重。囑病人家屬多陪伴、安慰、鼓勵病人,減輕病人心理負擔感;可邀請病人同學、同事、好友錯峰探望病人,以緩解病人對工作、學習的擔憂。4)未掌握心理疏導方法。待病人病情穩定后,教授病人放松身心的方法,如冥想、正念減壓、肌肉放松療法、音樂療法等;對負性情緒嚴重者,護理人員進行專業心理疏導。

1.4 觀察指標

1.4.1 腎功能轉歸和病情康復情況

腎功能恢復正常:尿量大幅增加,血清肌酐水平自行降低,肌酐清除率超過20 mL/min,腎功能基本恢復正常;腎功能不全:病人的腎功能未恢復到正常。干預前和干預后,采用急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分[8]評估病人的病情嚴重程度,總分為0～71分,得分越高表明病人病情越嚴重、預后越差。

1.4.2 負性情緒

干預前后采用焦慮自評量表(SAS)[9]、抑郁自評量表(SDS)[9]評估病人的負性情緒,兩個量表的分值均為0～100分,得分越高表明病人焦慮和抑郁負性情緒嚴重程度越高,SAS和SDS的Cronbach′s α系數分別為0.89、0.87。

1.4.3 應對方式

干預前后采用簡易應對方式問卷(SCSQ)[10]評估病人的應對方式,該問卷共20個條目,每個條目為0～3分,其中條目1～12為積極條目,積極應對分值為0～36分,評分越高表明病人越傾向采取積極應對方式;條目13～20為消極條目,消極應對分值為0～24分,評分越高表明病人越傾向采取消極應對方式。

1.4.4 并發癥發生情況

護理干預期間記錄病人感染、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、壓力性損傷發生情況。

1.4.5 家屬護理滿意度

以紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)[11]評價家屬護理滿意度。該量表共19個條目,每個條目賦值1～5分,總分為19～95分。95分為非常滿意;76～94分為滿意;57～75分為一般;38～56分為不滿意;≤37分為非常不滿意。總滿意=滿意+非常滿意。該量表Cronbach′s α系數為0.92。

1.5 統計學方法

2 結果

表2 兩組SAS評分和SDS評分比較 單位:分

表3 兩組應對方式評分比較 單位:分

表4 兩組并發癥發生情況比較 單位:例(%)

表5 兩組家屬護理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

危重癥病人由于受病情嚴重、疾病知識匱乏、對預后擔憂等因素影響,極易產生嚴重負性情緒。研究指出,當機體處于焦慮、抑郁狀態時,可引發交感神經功能亢進、增加血液黏稠度及膽固醇濃度、削弱機體免疫功能、不利于病情康復[12-13]。當病人負性情緒嚴重時易采取逃避、屈服等消極方式應對不良事件,甚至拒絕配合治療護理工作,不利于疾病康復。常規護理重點在疾病本身,對病人心理狀態缺乏關注。追蹤方法學則以病人為中心,注重通過控制護理過程、優化流程等解決病人生理、心理所需,可改善病人負性情緒,促進病人病情改善[14-16]。

3.1 追蹤護理干預對病人腎功能轉歸和病情的影響

本研究將追蹤護理干預用于行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人,結果顯示,干預后,追蹤干預組腎功能治愈率高于常規干預組,追蹤干預組APACHE Ⅱ評分低于常規干預組,表明追蹤護理干預有利于行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人的腎功能恢復,促進病情改善。其原因可能在于,本研究通過現場查看、系統追蹤、查閱資料、現場訪談等方式對病人治療期間各個環節進行追蹤檢查,可從根源發現常規護理方案中存在的問題,依據追蹤情況及不良事件發生原因分析,持續優化相關護理流程,提升護理質量;同時可從源頭糾正病人不良情緒狀態,激發其治療信心,提升其治療依從性,進而促進病人腎功能恢復和病情改善。

3.2 追蹤護理干預對病人負性情緒和應對方式的影響

本研究結果證實,干預后,追蹤干預組SAS、SDS評分均低于常規干預組,追蹤干預組消極應對方式評分低于常規干預組,積極應對方式評分高于常規干預組,與湯鴻佳等[17]研究結果一致,表明追蹤護理干預可改善病人的負性情緒,提升其積極應對方式。可能是因為,本研究采取的追蹤護理干預中,護理人員通過對病人進行現場訪談,及時掌握病人的情緒狀態;并通過系統追蹤,分析病人負性情緒、消極應對方式產生的原因;同時查閱相關資料,找到較好的應對策略;依據病人不同文化程度,采取合適的方式,如知識講解、舉行病友交流會、強化社會支持力度、教授心理疏導方法等改善病人的負性情緒,提升病人積極應對方式,激發病人治療疾病的信心,有助于病人積極面對病情,促進病人后期康復。

3.3 追蹤護理干預對病人并發癥和護理滿意度的影響

研究結果顯示,追蹤干預組并發癥總發生率低于常規干預組,家屬護理滿意度高于常規干預組,與楊麗等[18]研究結果一致,表明追蹤護理干預可減少并發癥的發生,提升護理滿意度。由于CRRT治療屬于侵入性操作,且危重病人需長期臥床休養,因此,極易引發感染、下肢靜脈血栓等多種并發癥,影響疾病康復[19-21]。本研究所采用的以追蹤方法學為指導的護理干預以解決問題為導向,通過與醫護人員進行深入訪談,可提升護理人員并發癥風險評估意識;對治療期間易產生的感染、下肢靜脈血栓、下肢腫脹、壓力性損傷等并發癥進行原因分析,可為護理人員實施防治措施提供理論依據,從而有效提高護理人員并發癥風險評估能力及處理能力,降低并發癥發生率。此外,本研究通過并發癥知識講解、病友經驗分享等形式可使病人意識到配合護理工作的重要意義,從而有效提升病人參與并發癥預防的積極性及主動性,并進一步減輕并發癥發生風險。并發癥發生率的降低、負向情緒的改善、積極應對疾病則可進一步促進病情恢復,從而有效改善家屬護理滿意度。

4 小結

綜上所述,追蹤護理干預可促進行CRRT治療的危重癥伴急性腎損傷病人的腎功能恢復和病情改善、減輕其負性情緒、調節其應對方式、降低并發癥發生率、提升家屬護理滿意度。

本研究的不足之處在于,本研究為單中心研究,且病例數較少,研究結果的可靠性有待進一步驗證,希望未來有機會與其他醫院開展合作,進行多中心、大樣本的對照研究,進一步驗證追蹤護理干預對疾病康復效果的影響。