內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血患者肝靜脈壓力梯度變化及其評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

劉婕 劉唐 溫偉 唐世孝

在肝硬化患者中,食管胃靜脈曲張破裂出血(EVB)是導(dǎo)致死亡的重要原因[1]。內(nèi)鏡下止血被廣泛用于治療肝硬化并發(fā)EVB患者[2]。研究表明,雖然內(nèi)窺鏡下止血有效,但術(shù)后再出血仍然是難以解決的挑戰(zhàn)[3]。有研究表明,血清Ⅳ型膠原(CⅣ)水平與肝硬化患者發(fā)生EVB風(fēng)險(xiǎn)有密切的關(guān)系,維生素B12缺乏也被認(rèn)為是誘發(fā)再出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素[4]。同時(shí),檢測肝靜脈壓力梯度(hepatic vein pressure gradient,HVPG)能夠幫助評(píng)估肝硬化二次出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討應(yīng)用HVPG及血清CIV和VB12水平評(píng)估肝硬化并發(fā)EVB患者內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院2019年4月—2021年4月收治的肝硬化并發(fā)EVB患者141例,其中男性患者與女性患者之比為82:59;患者的年齡范圍為31～65歲,平均年齡為(54.9±6.8)歲。本研究選取的肝硬化并發(fā)EVB患者診斷參考2016年修訂的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT、超聲等輔助檢查確診為肝硬化,臨床主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等,肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為B或C級(jí)。原發(fā)性疾病構(gòu)成情況:其中乙型肝炎肝硬化91例,丙型肝炎肝硬化5例,酒精性肝硬化20例,原發(fā)性膽汁性膽管炎10例,非酒精性脂肪性肝病肝硬化10例,自身免疫性肝炎肝硬化3例,不明原因的肝硬化2例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癌癥患者;(2)患者合并心肝腎等多個(gè)器官的功能障礙衰竭或重癥感染等;(3)近6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死和/或腦血管疾病;(4)患者近3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑進(jìn)行治療;(5)因再出血之外的其他原因?qū)е碌乃劳?(6)合并HIV感染。本研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)治療方法

患者呈左側(cè)臥體位,在手術(shù)開始前松解領(lǐng)口、褲帶,取下活動(dòng)性義齒。使用中國江陰市奧億康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的AOK-01型安裝套扎器,插入胃鏡。在檢查過程中,在內(nèi)鏡視野下摘除曲張靜脈確切位置,持續(xù)應(yīng)用負(fù)壓進(jìn)行吸引,使得曲張靜脈被吸入塑料帽中,順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)手動(dòng)控件旋鈕進(jìn)行套扎,直到完成對(duì)所有需要治療的曲張靜脈的套扎。在手術(shù)治療結(jié)束后,繼續(xù)給予內(nèi)科常規(guī)止血和支持治療。

三、實(shí)驗(yàn)室檢測方法

取空腹至少6～8 h肘靜脈血5 mL,3600 r/m的速度下離心12 min,取血清。使用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DXI800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清CⅣ和維生素B12水平(瑞士羅氏公司)。

四、HVPG測定方法

在止血后48 h內(nèi)行肝靜脈穿刺,使用西門子公司生產(chǎn)的Siremuller HVPG測量設(shè)備將導(dǎo)管插入肝靜脈內(nèi),使導(dǎo)管末端位于肝內(nèi)靜脈分支處,膨脹球囊,測量壓力,計(jì)算肝靜脈楔壓(WHVP)與游離肝靜脈壓(FHVP)的差值,即得到HVPG。重復(fù)測量3次,取平均值。在檢查結(jié)束后,緩慢拔出導(dǎo)管,壓迫穿刺部位3～5 min,以避免出血。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、再出血組和未再出血組的血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,再出血患者的血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值均顯著高于未再出血組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組血清CⅣ和維生素B12水平及HVPG比較

二、再出血組和未再出血組的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料對(duì)比

出血組和未出血組患者的平均年齡、BMI計(jì)算結(jié)果、性別構(gòu)成情況、吸煙患者占比情況、合并糖尿病患者占比、脾腎分流患者占比、HBV感染史患者占比比較,兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)再出血患者的病程、門靜脈血栓患者占比、Child-pugh分級(jí)≥B級(jí)患者占比均低于未再出血組,上述指標(biāo)兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組基線資料比較

三、再出血組和未再出血組的血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)比較

測定兩組血常規(guī)、凝血功能、Alb、尿素氮及肌酐水平并進(jìn)行組間比較,出血組和未出血組患者兩組之間差異并不明顯(P>0.05);再出血患者的INR值、尿素氮均高于未再出血組,再出血患者的PLT、Alb、APTT均低于未再出血組,上述指標(biāo)兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

四、肝硬化EVB患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病程、門靜脈血栓患者占比、Child-Pugh分級(jí)、INR值、尿素氮、PLT、Alb、APTT、C Ⅳ、維生素B12及HVPG測定值作為自變量,以患者是否發(fā)生術(shù)后再出血作為因變量,建立logistic回歸模型:患者肝硬化食管靜脈曲張病程越長、合并門靜脈血栓、INR值增大、C Ⅳ增大、維生素B12升高、HVPG測定值是患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05),PLT、Alb升高是患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后再出血的保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表4 引起再出血的多因素分析

六、血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值預(yù)測患者發(fā)生術(shù)后出血的效能

血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,三者預(yù)測患者發(fā)生術(shù)后出血的靈敏度為68.27%、73.81%、90.66%,特異度為65.43%、76.46%、81.52%,AUC值為0.716、0.791、0.893;表5、圖1。

圖1 血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值預(yù)測

表5 血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值預(yù)測患者發(fā)生術(shù)后出血的價(jià)值

討 論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。該部位出血量大,病情緊急,死亡率高,需進(jìn)行緊急的治療和嚴(yán)密的監(jiān)測,以確保患者安全[7-10]。但常用的內(nèi)鏡治療只針對(duì)破裂的靜脈曲張進(jìn)行止血,無法逆轉(zhuǎn)門靜脈高壓導(dǎo)致的靜脈曲張[11-12]。本研究結(jié)果顯示,血清C Ⅳ、維生素B12及HVPG測定值與內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)內(nèi)鏡治療后再出血事件均有較好的預(yù)測價(jià)值。C Ⅳ對(duì)肝小葉及肝臟匯管區(qū)的炎癥反應(yīng)敏感性較高,且C Ⅳ是構(gòu)成肝臟細(xì)胞基底膜的主要成分之一,肝臟門靜脈血管區(qū)是其主要分布區(qū)域,可以最先反映出肝細(xì)胞纖維化的程度和肝臟疾病的嚴(yán)重程度[13]。肝臟在維生素B12的儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,大約70%～90%的維生素B12與蛋白質(zhì)咕啉結(jié)合,然后儲(chǔ)存在肝臟中,當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí),結(jié)合型維生素B12會(huì)被釋放進(jìn)入血液中增加,與此同時(shí),因?yàn)楦闻K吸收功能下降,會(huì)導(dǎo)致外周血維生素B12水平短時(shí)間內(nèi)表面地升高,除此以外,外周血維生素B12水平的高低也反映了肝臟的功能和凝血功能,因此維生素B12有助于預(yù)測肝硬化患者的遠(yuǎn)期再出血情況和預(yù)后[14]。HVPG是一種常用的檢測肝靜脈壓差的主要方法,通過測量肝靜脈與下腔靜脈之間的差值,間接反映了患者體內(nèi)曲張靜脈的腔內(nèi)壓力,并且HVPG值和患者門靜脈血流量呈正比例關(guān)系,故而HVPG值越高,就表示門靜脈高壓的程度越嚴(yán)重,這意味著患者術(shù)后出現(xiàn)再出血的可能性也越大[15-16]。

本研究經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析后發(fā)現(xiàn),病程越長、門靜脈血栓、INR、C Ⅳ、維生素B12升高、HVPG測定值是再出血的危險(xiǎn)因素,PLT、Alb升高是其保護(hù)性因素(P<0.05)。其原因?yàn)?患者病程越長,靜脈管徑的增大和變薄更加明顯,靜脈管腔內(nèi)血流阻力增加,循環(huán)負(fù)荷加大,從而加重靜脈曲張的程度,增加出血的危險(xiǎn)性[17]。同時(shí)門靜脈血栓能夠進(jìn)一步增加管腔內(nèi)灌注壓力,使得曲張管壁的變形程度及張力更加嚴(yán)重,也可增加出血的危險(xiǎn)性[18]。INR值能夠反映機(jī)體凝血功能,其水平升高則意味著凝血功能的喪失和出血風(fēng)險(xiǎn)的增加,另外PLT和Alb是兩個(gè)評(píng)估肝功能的重要指標(biāo),PLT的升高可幫助維持血液的凝固功能和維持血管內(nèi)皮屏障的健康,從而有助于減少內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)性,而Alb的升高則助于改善肝臟功能和營養(yǎng)狀態(tài),并增強(qiáng)患者的免疫力和抵抗力,從而減輕疾病的嚴(yán)重程度,降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

綜上,本研究表明,根據(jù)肝硬化EVB患者經(jīng)內(nèi)鏡治療前的血清CⅣ、維生素B12及HVPG測定值可有效預(yù)測患者發(fā)生術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。