瑞馬唑侖對顱內動脈瘤介入栓塞術患者腦血流動力學及應激反應的影響

孟彩霞，程慧冉，高雁華

安陽市人民醫院，河南 安陽 455099

顱內動脈瘤是顱內動脈血管壁上的一種異常瘤狀凸出，90%的患者在動脈瘤破裂前沒有任何癥狀，被發現時已有不同程度的破裂出血，是蛛網膜下腔出血的首要原因，致殘、致死率較高［1］。顱內動脈瘤介入栓塞術是顱內動脈瘤的主要治療手段之一［2］，然而術后患者易并發腦血管痙攣，導致腦循環障礙及腦血流動力學異常等，術中腦血流動力學穩定是手術的關鍵，有利于患者預后［3］。瑞馬唑侖具有起效快、鎮靜恢復時間短、呼吸抑制輕、血流動力學穩定、注射痛發生率低和可快速逆轉等優點，廣泛應用于內窺鏡檢查、全身麻醉和重癥加強護理病房（ICU）［4］。研究［5-6］表明瑞馬唑侖應用于顱內動脈瘤栓塞術中，能維持血流動力學相對穩定，麻醉效果更好。瑞馬唑侖在胸腔鏡術中，可以抑制炎癥因子與疼痛介質分泌，降低疼痛水平及炎癥反應，減少應激反應，降低不良反應率［7］。然而，瑞馬唑侖在顱內動脈瘤介入栓塞術中對患者腦血流動力學及應激反應影響的報道尚不多見。本研究旨在探究瑞馬唑侖對患者腦血流動力學及應激反應的影響，為瑞馬唑侖在顱內動脈瘤栓塞術中的應用提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由安陽市人民醫院醫學倫理委員會審批通過，選取安陽市人民醫院在2021 年12 月至2022 年12月經顱內動脈瘤介入栓塞術治療的患者92 例，并獲得患者及近親屬知情同意書。按照納入標準和排除標準篩選后共納入76 例，按就診次序編號后使用數字表將患者隨機分成對照組和觀察組各38 例。對照組麻醉誘導采用丙泊酚、羅庫溴銨和舒芬太尼，麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼；觀察組麻醉誘導采用瑞馬唑侖、羅庫溴銨和舒芬太尼，麻醉維持采用瑞馬唑侖和瑞芬太尼。對照組：男25 例，女13 例；年齡（54.2±7.9）歲，年齡范圍45～78 歲；體質量（60.4±14.2）kg，體質量范圍45～75 kg；Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級分別為2 例、24 例和12 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級分別為26 例、12 例。觀察組：男27 例，女11 例；年齡(53.4±7.1)歲，年齡范圍45～78 歲；體質量(59.6±14.8) kg，體質量范圍45～75 kg；Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級分別為1 例、26 例和11 例；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級分別為24 例、14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納排標準

納入標準：（1）男女不限，年齡在45～78 歲之間；（2）Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級；（4）經影像檢查確診為顱內動脈瘤；（5）經腦血管造影、核磁共振成像（MRI）等確診為蛛網膜下腔出血；（6）臨床資料完整。

排除標準：（1）嚴重的肝臟和腎臟功能異常、糖尿病及外周神經病變者；（2）有本組研究的麻醉藥過敏史者；（3）凝血功能障礙或長期抗凝藥物史者；（4）心功能較差、竇性心動過緩、心律不齊者；（5）動脈瘤較大、較多，或在手術過程中動脈瘤破裂導致的大出血者。

1.3 麻醉方法

（1）術前準備階段：術前禁食8 h，禁飲6 h。待患者進入手術室后，連接心電監護儀監測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和無創血壓（NIBP），連接腦電雙頻譜指數（BIS）監測儀（電極貼于前額）評估麻醉深度，采用面罩充分吸氧（氧流量8～10 L/min），并開放靜脈通道。

（2）麻醉誘導階段：對照組和觀察組均靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg；然后對照組緩慢靜脈注射丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg，觀察組緩慢靜脈注射注射用苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20200006，規格：25 mg）0.2 mg/kg；兩組均靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，完成麻醉誘導。監測BIS 指數，評估患者意識：麻醉誘導結束3 min后，如果BIS ≥60，則對照組靜注丙泊酚50 mg 或觀察組靜脈滴注瑞馬唑侖2.5 mg；待BIS<60，且患者意識確定消失后，可視喉鏡輔助下插入合適型號的加強型氣管導管，調整呼吸機參數維持呼吸末二氧化碳在25～45 mm Hg。

（3）麻醉維持階段：對照組麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1。觀察組麻醉維持采用靜脈泵注瑞馬唑侖0.1～0.2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1。根據健側BIS 值、血壓及心率調控丙泊酚或瑞馬唑侖、瑞芬太尼的用量，維持BIS處于40～60 之間。當心率低于45 次/min 或無創收縮壓低于100 mmHg 時，給予麻黃堿10 mg/次或間羥胺1 mg/次，必要時給予去甲腎上腺素8 μg/次，觀察5 min 后視心率及血壓的變化可再次按以上劑量追加上述血管活性藥物。麻醉時長每超過1 小時根據需要追加羅庫溴銨0.15～0.3 mg/kg，手術結束前5 min 停用丙泊酚或瑞馬唑侖，手術結束后停用瑞芬太尼，術畢待患者吞咽活動及自主呼吸恢復后拔出氣管插管轉入麻醉恢復室觀察30～60 min 后送回病房監護室。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者的手術時間、麻醉時間和蘇醒時間。（2）腦血流動力學，采用超聲經顱多普勒血流分析儀（深圳市德力凱電子有限公司）監測患者治療前（T0）、麻醉誘導后（T1）、插管后（T2）、術后即時（T3）、術后24 h（T4）各時刻大腦中動脈（MCA）、前動脈（ACA）、后動脈（PCA）的平均血流速度。（3）應激反應指標，在T0、T1、T2、T3、T4各時間點采集空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗法（上海江萊生物科技有限公司）測定患者各個時刻去甲腎上腺素（NE）和皮質醇（COR）水平。（4）不良反應發生率：記錄兩組患者治療期間低血壓、蘇醒延遲、頭暈和惡心嘔吐的發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術時間、麻醉時間和蘇醒時間

觀察組與對照組手術時間、麻醉時間和蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、麻醉時間和蘇醒時間比較（）min

表1 兩組手術時間、麻醉時間和蘇醒時間比較（）min

2.2 腦血流動力學

兩組治療前比較，MCA、ACA、PCA 平均血流速度差異無統計學意義（P<0.05）。術后24 h，觀察組MCA、ACA、PCA 平均血流速度低于對照組（P<0.05）；從平均血流速度的變化趨勢看，觀察組MCA、ACA、PCA 平均血流速度變化更平穩。見表2。

表2 兩組不同時刻MCA、ACA、PCA的平均血流速度比較（）cm/s

表2 兩組不同時刻MCA、ACA、PCA的平均血流速度比較（）cm/s

注：與同組T0比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 應激反應指標

兩組治療前比較，NE 和COR 含量差異無統計學意義（P>0.05）。插管后、術后即時和術后24 h，觀察組去腎上腺素（NE）和皮質醇（COR）含量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不同時刻 NE和COR 水平比較（）

表3 兩組不同時刻 NE和COR 水平比較（）

注：與同組T0比較，aP<0.05 ；與對照組比較，bP<0.05 。

2.4 不良反應發生率

觀察組術中低血壓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組與對照組蘇醒延遲、頭暈和惡心嘔吐比較差異無統計學意義（P>0.05）；圍術期內觀察組的不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者的不良反應率比較［例（%）］

3 討論

腦血管痙攣是腦血管強烈的持續性收縮狀態，可造成腦血流動力學紊亂，嚴重時可導致腦組織缺血性損傷，是致殘致死的重要原因［8］。麻醉過程中，適當的麻醉深度、穩定的血流動力學和恰當的肌松效果可降低患者腦血流動力學變化及應激反應的影響，同時減少腦血管痙攣的發生［9］，是保證介入栓塞術順利進行的前提。

目前，丙泊酚是最常用的臨床麻醉藥物之一，但可能會引起患者血流動力學不穩。Tang 等［10］研究發現瑞馬唑侖可以減少由心臟手術引起的血流動力學波動，影響應激反應和呼吸功能。徐海龍［11］研究表明在頸動脈內膜剝脫術中，瑞馬唑侖對患者腦動脈的平均血流速度影響較小，維持了腦血流動力學相對穩定。本研究中，在麻醉誘導和麻醉維持中均采用了瑞馬唑侖，結果表明觀察組術中MCA、ACA、PCA 的平均血流速度在各個時刻的波動較小，腦血流動力學更加穩定，術后24 h 后MCA、ACA、PCA 的平均血流速度較對照組低（P<0.05），腦血管痙攣的發生率也較低，提示可能與術中患者腦血流動力學穩定有利于術后恢復有關。本研究結果與相關研究結果一致，證實了瑞馬唑侖有利于顱內動脈瘤介入栓塞術患者的腦血流動力學穩定。

在實施顱內動脈瘤介入栓塞術整個過程中，無論術前患者的心理緊張與恐懼、麻醉誘導和插管的疼痛，還是術中造影劑、微導管和彈簧圈等刺激造成的腦血管損傷，均可能引發應激反應［12］。應激反應可能使神經內分泌系統紊亂，表現為藍斑-去甲腎上腺神經元和交感神經-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統的強烈興奮，導致由交感神經釋放的去甲腎上腺素和由垂體分泌的促腎上腺皮質激素濃度迅速升高，而促腎上腺皮質激素增多引發皮質醇含量增高。去甲腎上腺素和皮質醇含量異常可誘發血管痙攣、腦組織局部缺血等，造成腦損傷［13］。瑞馬唑侖是苯二氮卓類中樞神經系統抑制藥，與中樞γ-氨基丁酸有較強結合性，能夠抑制交感神經興奮，使心率減慢、血壓下降、去甲腎上腺素釋放減少，繼而降低應激反應，獲得鎮痛鎮靜效果。張娟等［14］通過鉀離子測痛法證明瑞馬唑侖可以緩解急慢性疼痛感，減少創傷性應激反應。Xie 等［15］研究表明瑞馬唑侖可通過下調緩激肽B1，抑制BDKRB1/RAS/MEK 信號通路和調控自噬溶酶體，緩解神經性疼痛。本研究結果表明在不同時間段，觀察組相對于對照組NE 和COR 含量均較低，表明瑞馬唑侖具有減輕應激反應的作用。分析原因可能是瑞馬唑侖具有良好的鎮痛效果，抑制了腦中樞神經活性，從而降低了應激反應。本研究還顯示，觀察組術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明瑞馬唑侖能夠有效減少術后的不良反應，有利于患者術后恢復。

綜上所述，在顱內動脈瘤介入栓塞術中，麻醉誘導和維持采用瑞馬唑侖有助于腦血流動力學平穩變化、減輕應激反應、降低不良反應發生率。