運用紅藤治療干燥綜合征腺體損傷經驗?

徐浩東,唐曉頗,程增玉,周新堯,韓 曼,張富淵,姜 泉

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

干燥綜合征是風濕免疫科常見疑難病,以外分泌腺為主要受累器官,口眼干燥、疲勞、關節痛為典型癥狀,可涉及全身多個系統,其治療效果并不理想。干燥綜合征的主要癥狀與外分泌腺損傷密切相關,如口干、齲齒與唾液腺,眼干與淚腺,皮膚干與汗腺等,其病變的關鍵也在于外分泌腺[1]腺體損傷,特別是唾液腺中B淋巴細胞浸潤與淋巴上皮病變密切相關。燥綜合征多有津液枯涸的病機,而津液枯涸與腺體損傷、津液不得正常輸布[2]密切相關。國醫大師路志正根據干燥綜合征陰液枯竭、痹阻不通的病機特點,結合多年臨床經驗,創造性地提出“燥痹”[3],將干燥綜合征歸屬于其范疇。筆者認為治療干燥綜合征的關鍵在于改善腺體損傷,促進功能恢復,而腺體損傷屬于中醫學絡病范疇,中藥紅藤長于通絡,在干燥綜合征治療中發揮重要作用。

1 干燥綜合征腺體損傷與絡病理論

干燥綜合征治療的關鍵和難點在于外分泌腺腺體損傷,而腺體損傷與中醫的絡脈不暢密切相關。如圖1所示,由于內外燥邪影響到機體的氣血津液,進而導致陰血虧虛、津液枯涸,進一步產生瘀血痹阻、肢體筋脈失養、痰凝結聚,致脈絡不通,臨床則相應出現肌膚枯澀、肢體疼痛、乃至于臟器(外分泌腺)損傷。《靈樞·脈度》云“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫”。氣血經由絡脈運行而發揮其生理功能,根據其功能的不同將其分氣絡和血絡[4]:氣絡運行腺體的經氣,促進和控制淚液、唾液、汗液等的分泌及運行,也接受神經、免疫、內分泌的調節;血絡則提供維持腺體功能所需要的一切血、津液等,也對氣絡的功能進行制約不至于過亢。腺體損傷時,氣絡和血絡虛弱而功能減退,或甚至阻滯絡脈;氣絡或血絡功能減退時,絡脈痹阻,血氣滲灌、內外交通等功能障礙[5],腺體不能正常氣化最終產生結構損傷。干燥綜合征的腺體損傷是由表入里,由血入絡的過程。這可從病理和影像兩個方面解釋:第一:唇腺黏膜病理,浸潤的淋巴細胞通常緊密堵塞在唾液腺管或血管周圍[6];第二:在影像學方面,部分腺體損傷患者可以在腮腺造影上出現串珠樣或類葡萄樣改變,如圖2是一個患病僅兩年的年輕女性,病情進展很快,腮腺造影顯示腺體破壞嚴重,腺體末端的支支連連,正是絡病瘀滯的反映。王永炎在氣絡和血絡的基礎之上,提出津絡學說,認為津絡是與之并行,以流通和滲灌津液為主[7]。馮興華認為干燥綜合征病機關鍵在于邪氣留滯于腺體,治療頗有心得,提出散結通絡法的應用,在改善癥狀、延緩疾病進展上取得確切效果[8]。針對絡脈不通、瘀熱互結的情況,紅藤可以通絡蠲痹、清熱解毒、養陰潤燥而發揮重要作用[9]。

圖1 干燥綜合征病機圖

圖2 某患者腮腺造影

2 紅藤通絡治療干燥綜合征理論研究

紅藤又名大血藤,味苦性平,歸于肝經和大腸經。《名醫類案》中有關于單味紅藤治療漏胎疾的記載“紅藤纏繞,根葉猶潤……公主下嫁后得漏胎疾,以藤合劑,果效”[10],是紅藤治療瘀血阻絡的記載。現代藥理研究認為,中藥紅藤具有抗炎、抗血栓、抗氧化、抗菌、抗病毒等作用,廣泛應用于關節痛、闌尾炎、潰瘍、痛經等疾病[11]。如有學者對紅藤中的提取物3,4-二羥基苯乙醇糖苷進行研究,發現其能夠抑制細胞外調節蛋白激酶和核因子-κB通路的激活,從而發揮其抗炎和抗氧化作用[12]。還有學者對紅藤有效成分大血藤總酚酸進行研究,發現其能夠改善局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠的組織炎癥、凋亡途徑,減少腦缺血再灌注的損傷[13]。盡管目前尚缺乏紅藤應用于干燥綜合征腺體損傷的直接研究,但上述藥理作用顯示其具有潛在疏通和調節絡脈價值。筆者將紅藤應用于干燥綜合征,是受到紅藤應用于腸癰[14-15]的啟發。腸癰為瘀熱結滯于腸腑絡脈所致,而臨床中干燥綜合征的腺體損傷也屬于瘀熱結滯于絡脈,二者在病機上具有相通之處。筆者經數十年臨床驗證,發現紅藤治療干燥綜合征腺體損傷確有顯著療效,總結其功效為通絡祛瘀,清解火熱,養陰潤燥三個方面。一是通絡祛瘀,木曰曲直,升發升散有疏泄之能,而藤蔓之屬,盤根錯節,猶如人之經絡[16],同氣相求,因而更長于通絡,通過藤類藥長于升發、升散的特點而改善腺體瘀滯。二是清解火熱,紅藤偏涼,能清熱解毒消瘀散結,而干燥綜合征頜下腺炎癥與火熱[17]密切相關,紅藤清解腺體絡脈中積聚的火熱。三是性平能補血養陰,陰血充足則能濡養腺體促進唾液、淚液等分泌,緩解干燥癥狀。

3 紅藤在干燥綜合征治療中的應用

基于在臨床中應用紅藤治療干燥綜合征的經驗,筆者對其應用要點進行凝練。主要包括不同紅藤用量的適應證及其作用特點、紅藤的常見配伍及功效特點、凝練出的科室經驗方芍藤顆粒,并附上一則典型病案。

3.1 紅藤量效關系

臨證對于紅藤用量的把握需非常精準,用量不同效果也不同。對于病程短、瘀滯在氣分、腺體損傷不嚴重者,多用10～15 g;而病程較長、瘀滯在血分、腺體損傷嚴重者,則加大劑量為30 g方可收明顯效果。病輕藥重則損傷正氣,病重藥輕則往往效果不理想,因此,紅藤的使用也強調對病情和藥性的精準把握。

3.2 紅藤經典藥對

藥對是中醫臨床中對單味藥應用的升華,也是其向方劑配伍的過渡形式,多通過藥性理論和七情理論而形成,包含豐富的辨證經驗[18]。臨床中應用紅藤治療干燥綜合征經常能一定程度緩解患者癥狀,且與一些藥物配伍,能起到事半功倍的作用。比較經典的有紅藤和赤芍、紅藤和烏梢蛇、紅藤和佛手三個配伍。

3.2.1 紅藤與赤芍配伍 紅藤養血而活血、赤芍祛瘀而止痛,二者配伍,加重活血的力度。《本草崇原》記載“氣味苦平,無毒……主治邪氣腹痛,除血痹……止痛”[19]“白補赤瀉,白收赤散,白入氣分,赤入血分”。芍藥中的白芍總苷在免疫性疾病中具有重要價值[20],具有抗炎[21]、鎮痛、抗氧化、神經和心血管保護作用。在干燥綜合征動物模型小鼠中,白芍總苷能延緩干燥綜合征疾病發生發展[22],具有類似羥氯喹作用,能緩解便秘[23]和腸道炎癥。臨床研究中發現白芍總苷能調節改善干燥綜合征患者疾病活動指數(European Sj?gren’s Syndrome Patient Reported Index,ESSPRI)[24]、調節程序性死亡因子(programmed death 1,PD-1)/程序性死亡因子配體(programmed death ligand 1,PD-L1)[25]平衡,提高臨床療效。赤芍與白芍化學成分相近[26],而赤芍長于祛瘀止痛,白芍長于養血調經。赤芍和白芍對于血瘀的影響[27],有學者涉及動物實驗中進行研究,發現二者均能改善血流變,而赤芍優于白芍,與芍藥苷含量較多密切相關。有學者對赤芍的臨床應用和劑量進行文獻研究,建議祛瘀止痛時配合對證應用其他活血藥,以提高臨床療效[28]。

紅藤與赤芍相配伍,主要體現在“潤”與“通”的緊密配合。二者相比較:紅藤更偏于通,通中予潤;赤芍更偏于潤,潤中有通。干燥綜合征以陰液枯涸為本,繼而發展成瘀血阻滯,損傷腺體。因此,赤芍-紅藤配伍可謂緊扣病機,治療干燥綜合征核心對藥。

3.2.2 紅藤與烏梢蛇配伍 烏梢蛇能祛風、通絡、止痙,能治療各種風濕頑痹。《本草備要》記載“蛇善行數脫,如風之善行數變……故能內走臟腑,外徹皮膚,透骨搜風……治風濕癱瘓”[29]。《本經逢原》記載“蛇性屬風,而黑色屬水,故治諸風頑痹,皮膚不仁……性善無毒”[30]。烏梢蛇的功效與其無足而善行,無孔不入,可進經絡腠理之細微處特點密不可分。有學者研究了烏梢蛇祛風片聯合甲氨蝶呤治療早期類風濕關節炎,發現其療效肯定,指出烏梢蛇長于深入骨髓、剔骨透邪,尤其適用于痹證重癥、頑固不愈者[31]。

紅藤與烏梢蛇相須為用。紅藤通于經絡細微之處,烏梢蛇治頑固不愈之重癥,二者相合,則藥專而力宏。因痹阻不通時,紅藤通絡之力不足,則以烏梢蛇助之;烏梢蛇通達過甚,有傷及陰津可能,紅藤則又能養血益陰。紅藤與烏梢蛇配伍,一藤一蟲、一動一靜,相互促進,輸送津液于包括腺體在內的各官竅。常用烏梢蛇治療包括干燥綜合征中病程日久、頑固不愈者,頗有心得,加之紅藤養陰通絡緩解干燥癥狀,明確改善腺體損傷。

3.2.3 紅藤與佛手配伍 《本經逢原》記載佛手辛、苦,微寒,歸于肝經,專破滯氣。《感證輯要》記載“在中焦,脘悶嘔惡,噯腐吞酸……消降,疏暢中氣……佛手之屬”[32]。《金匱要略》記載“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,肝脾關系密切,常常相互影響。現代藥理研究表明,佛手具有鎮痛[33]、抗炎[34]、抗氧化[35-36]作用。有學者發現佛手柑精油能夠緩解焦慮[37],改善情緒障礙,支持了其芳香療法的使用。

氣能行血,佛手破滯氣,能助紅藤活血通絡;血能載氣,血行氣滯自散,紅藤通絡助于氣滯得解,更兼紅藤養陰使破氣而不耗氣。一走氣分,一走血分,氣血同行,配伍嚴謹。干燥綜合征以脾氣脾陰耗傷為根本,首先需要重視脾氣[38]與脾陰,然而從中醫學整體思維考慮則又不能單純考慮脾氣脾陰,肝主疏泄在調節脾的正常功能上也具有重要作用。干燥綜合征腺體損傷而同時有氣血瘀滯表現者或合并胃食管反流表現惡心嘔吐、吞酸等,用之最為合適。

3.3 經驗方“芍藤顆粒”

根據對干燥綜合征氣陰兩虛[39]核心病機的認識,路志正創制了“路氏潤燥湯”(太子參、山藥、麥冬、北沙參、丹參、赤芍、佛手、生白術、葛根、烏蛇、石斛、秦艽、生地黃)。研究證明,服用路氏潤燥湯三個月能夠改善干燥綜合征患者口干、眼干、疲勞癥狀評分及免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)等[40]。我們在路氏潤燥湯基礎上減麥冬、沙參、太子參、生地黃、秦艽,加入紅藤、枸骨葉、烏梅,化裁為芍藤顆粒。方中紅藤補血活血通絡、赤芍養陰活血共為君藥,烏梅斂陰生津止渴、烏梢蛇長于通絡為臣,山藥平補肺脾腎、葛根生津止渴、佛手調暢氣機、枸骨葉清虛熱益肝腎共為佐使。芍藤顆粒重視活血祛瘀,專于恢復中焦脾胃功能,尤其是脾陰,脾主為胃行其津液,因而達到“持中央,運四旁”“顧潤燥,納化常”的功效。全方配伍精練,針對氣陰兩虛、瘀血阻絡核心病機,共奏益氣養陰清熱、活血祛瘀通絡之功。

3.4 典型案例

患者,女,57歲,2021年4月7日初診。主訴:口干、眼干5年余。2016年7月出現口干、眼干,至北京某三甲醫院診為原發性干燥綜合征,予白芍總苷、利可君片口服,癥狀無緩解。腮腺超聲參照美國2010年唾液腺超聲0～12評分系統[41],示:雙腮腺、右頜下腺彌漫性病變,7分。刻下癥見:口干、飲水多,眼干、有異物感,鼻干,易疲勞,無關節痛,無干咳,納可,眠一般,二便調。舌紅少苔,舌下青紫,脈數。診斷:原發性干燥綜合征;中醫辨證:氣陰兩虛、瘀血阻滯證;治法:益氣養陰,活血通絡。處方:生地黃10 g,熟地黃10 g,女貞子15 g,菟絲子12 g,葛根15 g,仙鶴草30 g,白茅根30 g,蘆根30 g,白花蛇舌草15 g,山藥15 g,生白術12 g,炒扁豆12 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。

2021年4月21日二診,服藥后眼干、口干好轉,眼中仍有異物感,雙下肢遠端乏力,睡眠好轉,舌紅苔白膩,有裂紋,脈數。處方:山藥15 g,生白術12 g,赤芍15 g,紅藤15 g,仙鶴草30 g,功勞葉12 g,葛根15 g,烏梅10 g,烏梢蛇10 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。

2021年5月15日三診,服藥后病情穩定,口干、眼干有所好轉,無關節痛,無晨僵,仍雙下肢遠端乏力,納眠可,大便干,小便調,舌紅,有裂紋,無苔,脈弦。予前方加生地黃15 g,玄參15 g,麥冬12 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。

2021年6月5日四診,口干、眼干明顯好轉,乏力好轉,無其他明顯不適。納眠可,大便干,小便可,舌紅苔少,有裂紋,舌下青紫減輕。予前方生地黃改30 g,麥冬改為15 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。此后隨診,患者堅持抄方服藥,病情穩定,癥狀輕微,生活質量明顯改善。

按語:患者病程日久,長期忍受口干、眼干癥狀難以緩解,生活質量嚴重受影響。超聲評分為7分,表明腮腺、頜下腺受損嚴重,常規治療無效。患者4月7日首次來我門診就診,結合癥狀及舌脈,中醫診為氣陰兩虛,予以益氣養陰之法治療,偏重滋養腎陰。二診時,患者眼干、口干等癥狀有所好轉,然而出現白膩苔,考慮前方熟地黃、女貞子、菟絲子滋膩,助邪礙脾,阻礙到脾胃的運化,加之患者本身脾胃不和,反映在舌苔上即白膩苔。陰虛的時候滋補肝腎,反而助邪,影響病情。針對這種情況,減滋陰的藥物熟地黃、女貞子、菟絲子等,加用紅藤活血、功勞葉理氣、烏梢蛇活血通絡,即芍藤顆粒加減,如此則滋陰而不滋膩生濕,有助于恢復脾胃運化功能。三診時,諸癥好轉,舌苔轉為無苔,患者中焦脾胃運化功能已恢復,于是增加生地黃、玄參、麥冬加重滋陰力度。四診時,諸癥好轉,效不更方,略加生地黃劑量促進患者康復。

患者陰液枯涸,因此滋陰特別是滋養脾陰貫穿始終,如葛根、山藥、烏梅之品。腺體損傷必有絡脈郁滯,因此紅藤、赤芍的活血通絡是治療的關鍵。中焦脾胃為全身氣機升降運行的樞紐,脾升則肝、腎皆升,胃降則心、肺皆降,升降調和則有助于五臟六腑功能的正常運行,也有助于腺體的生理功能。治療全程應重視脾氣脾陰,中焦脾胃功能的恢復,是改善腺體損傷的根本。此外,治療過程中不可孤立看待病情,見津液不足就滋陰,而應該和機體整體相聯系,比如其有無瘀血、化熱、氣虛、陽虛等,這是中醫辨證的靈魂。

4 結語

干燥綜合征作為風濕病科疑難病,臨床治療效果很不理想,亟待取得突破。從臨床中發現紅藤在治療干燥綜合征腺體損傷上的特殊價值,首倡紅藤應用于干燥綜合征腺體損傷,并總結出經典方“芍藤顆粒”。本文結合干燥綜合征腺體損傷,聯系紅藤理論與臨床,首次對紅藤這一應用價值進行深入探討,也是首次公開我科室治療干燥綜合征的院內制劑“芍藤顆粒”。然而,目前紅藤的作用成分尚不明確,也未進行紅藤單藥及單體治療干燥綜合征的動物及臨床研究,這是下一步學者需要探索的方向。