基于數據挖掘分析樸炳奎教授調理胃癌術后康復的用藥規律?

李靜靜,郭宵飛,張靜茹,楊 晨,白建琦,張 平△,樸炳奎

(1.中國中醫科學院望京醫院,北京 100102;2.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

胃癌是一種病因復雜且發病機制不明的起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤性疾患[1]。臨床表現因腫瘤的進展而不斷變化,早期可無明顯癥狀,中后期可出現乏力、胃痛、嘔吐等,晚期可出現貧血、消瘦等惡病質。現代醫學以手術為治療胃癌的主要方法,配合放化療、靶向、免疫制劑等治療手段,但因存在術后易復發、轉移,缺乏針對性的術后康復方案且康復成本高等問題,使得整體療效受限。中醫學根據胃癌的臨床表現特點,將其劃入 “胃脘痛”“噎膈”“積聚”等范疇[2]。樸炳奎教授經過多年臨床實踐證明中醫藥在胃癌及其術后康復調理中具有減毒增效、不良反應小、治療成本低的優勢[3],基于中醫辨證論治理論為胃癌術后患者提供了針對性的調理康復方案。

1 資料與方法

1.1 處方來源

收集中國中醫科學院廣安門醫院樸炳奎教授學術傳承工作室病例,選取2018年10月至2021年10月間經樸炳奎教授調理后有效的240例胃癌術后康復患者的中藥處方(一患一方,不分首診及復診)。

1.2 處方納入標準

參照《中國胃癌篩查與早診早治指南(2022,北京)》[4]以及《惡性腫瘤中醫診療指南》[5]中的胃癌診斷標準,納入明確診斷為“胃癌;手術后”患者的門診處方。

1.3 排除標準

中藥給藥途徑為外用者;合并其他重大疾病者;服藥依從性差者。

1.4 方法

1.4.1 處方采集與錄入 由專人負責在學術傳承工作室對所需處方進行采集,并錄入中國中醫科學院中藥研究所提供的古今醫案云平臺(V2.3.5)系統中。將240張處方錄入完成后,由相關負責人對錄入的信息進行2遍交叉核對,以確保數據的準確性。經多次核對信息確認無誤后,建立相關的數據庫。

1.4.2 標準化數據庫 參照《中藥大辭典》[6]及《中藥學》[7]對藥物名稱進行統一規范處理。如:將“焦三仙”拆分為“焦麥芽,焦六神曲,焦山楂”;“生地”擴寫為“生地黃”;“元胡”正名為“延胡索”;“山萸肉”統寫為“山茱萸”。

1.4.3 數據分析方法 將標準化后的數據庫加入數據池后進行數據分析。使用SPSS Modlder 18.0進行復雜網絡分析;使用SPSS Statistics 25.0進行聚類分析。基于以上數據挖掘方法共同完成藥物使用規律的綜合分析。

2 結果

2.1 用藥頻次

240首處方中共涉及藥物125種,藥物總使用頻次為4980次,其中用藥頻次高于120次的藥物有17味,見表1。

表1 樸炳奎調理胃癌術后康復藥物使用頻次表

2.2 藥物性味歸經

對240首處方中125味藥物的四氣、五味、歸經進行統計,發現樸炳奎教授調理胃癌術后康復的中藥藥性多以溫、平為主。藥味以甘、辛、苦為主,其次為酸味、淡味、微苦味。藥物歸經以脾經、肺經、胃經為主,其次歸肝經、腎經、心經。分別見表2、圖1～圖3。

圖1 樸炳奎調理胃癌術后康復藥物四氣雷達圖

圖2 樸炳奎調理胃癌術后康復藥物五味雷達圖

圖3 樸炳奎調理胃癌術后康復藥物歸經雷達圖

表2 樸炳奎調理胃癌術后康復藥物四氣五味及歸經頻次表

2.3 藥物功效

樸炳奎教授調理胃癌術后康復用藥共涉及235 種功效,根據藥物出現頻次排序前10的藥效為理氣寬中、清熱解毒、解毒、燥濕化痰、益氣復脈、補脾和胃、行滯消脹、利水消腫、生津養血、行滯通痹,尤以理氣寬中、清熱解毒類藥物居多。出現頻次排名前10位的藥物功效分布見圖4。

圖4 樸炳奎調理胃癌術后康復藥物主要功效分布圖

2.4 復雜網絡分析結果

使用SPSS Modlder 18.0復雜網絡分析功能,設置最小鏈接數≥120,最大鏈接數≥240,鏈接線粗細代表藥物間關聯的強弱,得到調理胃癌術后康復核心處方為:麩炒白術、枳殼、黃芪、益智仁、山藥、太子參、陳皮、焦山楂、焦六神曲、焦麥芽、土茯苓、生薏苡仁、半枝蓮、炙甘草,共14 味藥物,見圖5。

圖5 樸炳奎調理胃癌術后康復核心藥物復雜網絡圖

2.5 藥物聚類分析結果

使用SPSS Statistics 25.0對前15味高頻藥物進行聚類分析,采用組間連接法,測量區間設置為皮爾遜相關性,得到聚類樹狀圖,見圖6,聚類分析結果見表3。

圖6 樸炳奎調理胃癌術后康復高頻藥物聚類分析圖

表3 樸炳奎調理胃癌術后康復高頻藥物聚類分析結果

3 討論

本研究基于古今醫案云平臺(V2.3.5),應用關聯規則和聚類分析探討全國名老中醫樸炳奎調理胃癌術后康復的用藥規律和經驗。結合臨床醫案,對其用藥規律從以下幾方面進行總結。

3.1 審證求因,從脾肺論

研究結果顯示,臨床上樸炳奎教授在調理胃癌術后康復時多從脾、肺入手。樸炳奎認為氣結為聚,血瘀為積,雖胃之積聚不離氣滯、血瘀、痰濁、癌毒等要素,但“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞”。正氣虛衰是積聚類疾病的發病基礎[8],且該病病位在胃,又因百病皆由脾胃衰,故治療積聚首先從調理脾胃出發。脾胃同居中焦,以膜相連,互為表里,共同作用于飲食物的受納、消導、輸布[9]。胃主收納、脾主運化,納運相得,是為后天之本;脾主升清,借助心肺營養全身,胃主降濁,保持腸胃虛實更替的生理狀態,升降相因,為全身氣機之樞紐;脾為陰臟,為胃行其津液,胃為陽腑,助脾運其精氣,胃潤脾燥相互協調,方能固安中州。

肺胃經絡相連,一膜相隔。肺主宣發肅降,而胃氣以降為順[10],反之,則見“肺病者,咳喘逆氣”及“有濁氣在上則生瘨脹”,故二者同以降為主。肺主氣,司呼吸,而脾胃為全身氣機樞紐,肺胃共調氣機,因此肺之肅降影響胃之通降。肺胃皆喜潤惡燥,一則肺為嬌臟,宣降以潤澤胃及周身,二則胃之水谷精微由脾散精于肺,正如《臨證指南醫案》所云“陽明燥土,得陰始安……胃喜柔潤”[11]。反之則肺燥下趨胃傷,胃熱上灼肺金。喻嘉言所云 “脾之濕熱,胃之壯火,交煽而互蒸,結為濁痰,溢入上竅,久久不散,透開肺膜,結為窠囊”[12],形象地指出了肺、脾、胃互作積聚的過程。

3.2 從脾肺治,固本解毒

藥物歸經分析結果顯示,樸炳奎調理胃癌術后康復所用藥物主入脾、肺經,如麩炒白術、山藥、太子參等,有健脾益肺以促胃康之效。同時以半枝蓮、土茯苓、生薏苡仁清熱解毒利濕,以益智仁、山藥、焦三仙健脾益胃以補中焦之虛,以黃芪、太子參益氣養血。樸炳奎教授調理胃癌術后康復堅持用藥非獨一臟,以正五臟本。此“五臟本”狹義指胃,如《素問·玉機真臟論篇》載“五臟者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也”[13]。廣義則指肝、心、脾、肺、腎等五臟。樸炳奎教授常用柴胡、茵陳疏肝膽之氣;以木香、枳殼醒脾胃之氣;以桔梗、白芍潤肝肺之氣;以烏藥、肉桂溫脾腎之氣;以酸棗仁、龍眼肉靜心脾之氣。他認為調補五臟氣血是防止胃癌復發及轉移的重點。

本研究通過復雜網絡分析總結歸納出近年來樸炳奎教授調理胃癌術后的核心處方藥物組成為麩炒白術、枳殼、黃芪、益智仁、山藥、太子參、陳皮、焦山楂、焦六神曲、焦麥芽、土茯苓、生薏苡仁、半枝蓮、炙甘草。該方含異功散,樸炳奎教授將人參易為太子參,認為太子參性味更為平和。茯苓易為土茯苓,因土茯苓不僅清熱除濕還可解毒抗癌,與生薏苡仁合用還可增強健脾除濕之效。半枝蓮清熱解毒,抗腫瘤。炙甘草擅入肺經,與山藥合用,增強補脾肺氣之效。焦三仙消食導滯,顧護胃氣。統計藥物功效發現理氣寬中藥與清熱解毒藥使用頻次最高。明代虞摶《醫學正傳》亦載“自熱成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,此為痞痛、噎膈、翻胃之次第也”[14],指出胃疾痰熱瘀毒積聚胃絡與氣血相搏結的特點。樸炳奎認為胃癌術后康復的過程亦有此特點,在治療上宜清熱解毒,氣血同調。因此,在清熱解毒時,以黃芩、黃連瀉中上二焦之火;以淡豆豉、梔子、赤芍清熱除煩;以半枝蓮、土茯苓、龍葵等解毒抗癌。在調氣和血時,以白術、仙鶴草、山藥健脾益氣補虛;以黃芪、當歸、太子參補氣生血;以莪術、川芎、雞血藤祛瘀生新。

3.3 溫清消補,以平為期

樸炳奎調理胃癌術后康復所用藥物性味分析結果顯示,處方中藥物的藥性以溫、平為主,藥味以甘、辛、苦為主。臨床上,樸炳奎在調理胃癌術后康復時常溫、清、消、補并用,以達陰陽平衡[15]。樸炳奎教授認為脾胃極易虛寒,中焦陽衰則運化失常、痰濕內生,故溫性藥的使用亦體現了“病痰飲者,當以溫藥和之”,臨床常用白術、益智仁、肉桂、豆蔻等以溫脾暖胃,總屬八法中的溫法。辛味主散、主行,一則可行氣活血化瘀,二則能理氣燥濕,故以枳殼、厚樸行脾胃之氣,加半夏、陳皮、茯苓以燥濕化痰,加莪術、川芎以活血化瘀,此可屬消法;甘味藥擅補,常以白術、山藥益脾肺胃,以枸杞子、女貞子滋脾陰以健胃陽,加黃芪、當歸以補血行血,此可屬補法;苦能降泄、燥濕又可解毒,常加入黃連、梔子以瀉胃火,再投黃芩一味,為免灼胃先清肺火之意,此為清法。

藥性多見寒、熱、溫、涼,一般鮮少提及平性藥,但對本研究所納入處方進行用藥分析后顯示平性藥為高頻藥之一。樸炳奎教授認為胃癌術后康復的關鍵在于調理體質,而平性藥可以促進人體趨于平和質。平性藥是介于寒熱之間而偏性不顯著的一類中藥,其藥性平和、隨證配伍、適用廣泛[16]。樸炳奎教授認為以甘味為主的平性藥多性平力緩、以補為主,常使用山藥、太子參、茯苓、枸杞子、酸棗仁、甘草等補益氣血陰陽;以辛、苦、酸為主的平性藥多性平力峻、藥效速猛,常投半枝蓮、芡實、莪術、仙鶴草等清熱解毒、活血化瘀。樸炳奎調理胃癌術后康復時多用“圍方”[17],且因服藥周期長,用平性藥一則可調和藥物寒熱,二則可減毒增效、使患者盡可能降低持續性治療帶來的不良反應[18],三則體現樸炳奎教授輕清柔潤的用藥特色。溫、清、消、補并用,再以平性藥中和,使得機體逐漸達到陰陽平和的狀態。

3.4 謹守病證,據證用藥

辨證論治是中醫診療的基礎和核心,胃癌術后的調理用藥亦需病、證、癥結合[19]。樸炳奎認為辨病是針對腫瘤治療,運用解毒抗癌的中藥是治標;辨證是針對全身治療,運用扶正祛邪的中藥是治本;辨證是根據患者的臨床癥狀運用具有對應效果的中藥,是標本兼治。辨證為辨證及辨病治療提供前提和保障。

本研究對240首樸炳奎教授調理胃癌術后的方藥進行聚類分析,共得到5個聚類分組。1組:焦山楂、焦六神曲、焦麥芽。焦三仙為消食健胃的常用藥對,幾乎出現在樸炳奎調理胃癌術后的每個處方中,既可幫助消化,又可使胃氣漸生。2組:枳殼、山藥、半枝蓮。枳殼行氣消脹,山藥補肺脾腎,半枝蓮清熱解毒消腫。三藥合用治療胃中積聚之病,辨脾胃虛弱之證,改善胃脹、便溏等癥狀。3組:益智仁、生薏苡仁。益智仁性味辛溫,功擅溫脾暖腎,生薏苡仁性味較寒涼,偏于利水滲濕,清熱排膿,二藥清溫并用,既可清胃腸積熱,又可防脾胃虛寒。4組:益智仁、生薏苡仁、白豆蔻、土茯苓。在健脾基礎上,益智仁擅暖脾,生薏苡仁擅清熱,白豆蔻擅行氣,土茯苓擅除濕,四藥合用治療脾虛嘈雜、濕熱錯雜型病證尤為適宜。5組:黃芪、太子參。黃芪補氣生血抗腫瘤[20],太子參健脾潤肺,二藥合用可有效改善胃癌術后患者常見的消瘦、乏力等癥狀。

綜上所述,本研究基于數據挖掘分析,結合臨床醫案,較客觀地分析了樸炳奎教授調理胃癌術后康復的用藥規律及診療經驗,為繼承發揚全國名老中醫的學術思想、進一步指導調理胃癌術后康復用藥提供了參考。