新舊中醫疾病術語標準比較研究?

黃珊蓉,鄭婉婷,李敬華,田少磊,吳 恙,郭小樂,朱 玲

(中國中醫科學院中醫藥信息研究所,北京 100700)

《中醫臨床診療術語疾病部分》(GB/T16751-1997)[1](下文簡稱97版)于1997年10月1日起在全國實施,在中醫藥臨床、學術交流等方面發揮了重要的規范化、標準化乃至國際化的引領作用。但20余年來,中醫臨床各學科發展迅速,信息技術也日新月異,已經實施了20多年的疾病術語標準逐漸無法適應當前我國中醫藥事業發展的需求。為了更好地促進中醫國家標準的使用,國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局于2020年11月23日聯合發布了《中醫臨床診療術語第1部分:疾病修訂版(2020)》[2](下文簡稱20版)。

本文將《中醫臨床診療術語疾病部分》(GB/T16751-1997)和《中醫臨床診療術語第1部分:疾病修訂版(2020)》導入Excel2010,進行數據對比,發現了97版與20版疾病術語在中醫疾病名增刪方面的進展及在疾病標準詞的選擇、疾病定義的準確性及晦澀中醫病名理解等方面的問題。同時,在中國知網(China national knowledge infrastructure,CNKI)數據庫中運用主題檢索查閱相關文獻,檢索范圍為建庫至今,根據檢索出的文獻數量與內容分析20版與97版產生差異的原因,旨在推動20版標準的推廣與應用。

1 進展

1.1 術語的分類調整

20版疾病診療術語將97版的20個分類(傳染病寄生蟲病類、腦系病類、心系病類、肺系病類、脾系病類、肝系病類、腎系病類、男性前陰病類、頸癭病類、乳房病類、瘡瘍病類、皮膚疾病類等),修改為17個大類(外感病類術語、寄生蟲病類術語、中毒與意外傷害病類術語、臟腑病及相關病類術語、情志病類術語、氣血津液病類術語等),詳見圖1。

圖1 97版和20版中醫臨床診療術語疾病部分分類對比

疾病分類的調整是基于中醫學者對疾病認識的變化,也是中醫臨床信息處理的需要。

關于中醫疾病認識的變化。如20版將97版中“腦系疾病”的“臟躁”“卑惵”分入了新增的“情志病類術語”中,并未分入“8.1顱腦類疾病”,即當代學者認為這兩個病與腦部病變無關,而是情志刺激所導致。精神情志雖直接關系于腦,但腦只是物質載體,客觀事物通過頭部的感覺器官攝入腦中,而做出判斷,它不能主導情志,只是情志活動的場所[3]。因此,20版將情志病單獨分出,與因腦部病變而導致的疾病分離開。將“風水”“皮水”“石水”和“正水”等從“腎系病類”移入“氣血津液病類術語”也是如此,不再簡單認為水腫只與腎相關,而是一種全身性的疾病,更符合中醫整體觀的認知。

隨著臨床分科的細化,疾病的分類統計、中醫臨床信息化處理也隨之變化。20版將原本堆疊在“耳鼻咽喉口齒病類”下,沒有再進行二次分類的術語,全部分至“耳病類術語”“鼻病類術語”“咽喉病類術語”和“口齒病類術語”下,有利于對耳、鼻、咽喉、口齒各科疾病的統計及其規律的探討,將寄生蟲病單獨設置一個病類對于傳染性疾病的臨床數據處理更為有利。

1.2 術語的增刪調整

1.2.1 新增常用西醫病名 97版疾病術語并未收錄骨傷科疾病術語,所以新增術語大多屬于骨傷科疾病(骨折病、脫位病、骨折合并脫位病和筋傷病),共有66個,占新增術語的17%,位于中毒及意外傷害類中的創傷類病下。例如,骨折病的鎖骨骨折、肩胛骨骨折及肱骨骨折等,脫位病的顳頜關節脫位、頸椎脫位及寰樞椎脫位等,筋骨病的筋出槽、骨錯縫及漏肩風等。

但也有因對疾病認識的發展而增加的西醫病名,比如97版的“蠱蟲病”被改為“血吸蟲病”,而“蠱蟲病”被作為“血吸蟲病”的可選用詞。97版的“蠱蟲病”的病因被認為是“蠱毒”,而20版的“血吸蟲病”則明確了病因為“血吸蟲尾蚴”。“蠱”作為一種假想的,糅合了鬼神等因素形成的廣泛致病之蟲,以“蠱毒”為病因,并不能代表古人真的發現了某種具體的致病微生物或寄生蟲,只是古人對病因的一種推測[4]。因此,“血吸蟲病”之名,更符合對疾病本身的描述,所以也更容易被理解和接受。

特別值得一提的是,新增了“小兒多動癥”這一兒科常見疾病,以前沒有合適的中醫病名對應,多診斷為“臟躁”“健忘”“失聰”“虛煩”等,顯然欠準確。注意力缺陷多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder,ADHD),是兒童時期常見的神經精神系統疾病之一,中醫學中并無此病名的記錄。1990年冷南方主編的《兒童多動癥臨床治療學》在中醫學上第一次明確使用了“兒童多動癥”這一病名。此后該病的病名經歷了“兒童多動綜合征”“注意力缺陷多動癥”“注意力缺陷的多動障礙”等演變[5]。2012年人民衛生出版社的《中醫兒科學》第二版教材中使用的是“兒童多動癥”[6]。2017年《中醫兒科臨床診療指南·兒童多動癥(修訂)》中應用的病名也是“兒童多動癥”[7]。可見無論是教材還是指南都已經關注到了該疾病在中醫臨床的重要性,此次20版將之納入是合乎情理的操作。“小兒多動癥”“小兒性早熟”“唐氏綜合征”等也納入了20版的中醫臨床診療術語。

20版疾病術語中新增了部分西醫病名,解決了真實臨床診療中無法找到合適中醫病名的問題,比如“腰椎間盤突出癥”在既往的中醫病歷書寫中只能診斷為“腰痹”,通過診斷名無法和腰肌勞損類的腰痹進行準確區分,從病名的角度看不能對病程的長短、預后有很好的判斷,因此,20版將西醫病名吸納進中醫病名乃合理操作。

1.2.2 新增“類病”術語 20版增加了“痹證類病”“皮膚類病”等37個“類病”術語,新增的類病術語占全部類病術語的84%。“類病”有利于中醫藥詞表構建時中醫疾病名的分類歸納,而且有利于中醫臨床數據的分科分類規范。醫者在臨床中認識疾病的過程是疾病分類的過程。因此,辨證論治實際上是對疾病進行分類治療[8],所以“類病”的增加在另一種角度上說明中醫對其診療規律有了更深的了解。同一類的疾病大多有著相似的病機或癥狀,很多疾病只是在程度或性質上具有差異。如,“疝氣類病”包含了97版位于“軀體痹痿瘤等病類”的“狐疝”和原本的三個男子疝氣病,這樣的改變有利于對“類病”下不同的疝氣疾病進行鑒別,也有利于對該類疾病的發生率等進行統計,為“類病”的臨床數據分析打下基礎。

1.2.3 刪除生理性狀態術語 20版刪除了2個生理性狀態的疾病詞“早孕”和“多胎”。在97版中,“早孕”的定義是“妊娠不滿3 個月的階段”,“多胎”的定義是“一次妊娠同時有兩個(雙胎)或三個(品胎)以上的胎兒”,可這二者并不是生理或心理上不正常的狀態,不符合疾病的定義。早孕或多胎屬于妊娠的生理性狀態,將正常生理狀態作為疾病的術語詞是不合適的,且對于此種“疾病”,中醫并沒有對應的治療方法,因此,20版將其刪除。

2 問題

2.1 忽略術語詞的實用性

2.1.1 概念詞入口詞選擇問題 20版的術語選擇參考了各科常見指南、中醫藥學名詞、教材等[2],但有時概念詞的選擇或太過拘泥中醫特色,或太過考慮標準體例,反而脫離了實踐,不符合臨床認知。如將“椒瘡”作為概念詞,“沙眼”作為入口詞;前者在CNKI中主題檢索僅有35篇文獻,而“沙眼”高達7 000余篇,顯然后者在臨床、科研中更為常用,而后者太過晦澀,并不適合作為概念詞。

再如,為了標準行文的一致性,將“痹證類病”作為概念詞,“痹證”作為同義詞、入口詞等均是值得商榷的操作。在97版中沒有“痹證”這一概念,痛痹、項痹等各種具體的痹證被歸為“軀體痹、痿、瘤等病類”。而20版單獨設置了一個“痹證類病”,并將“痹證”作為其同義詞出現。這樣的修改,某種程度上,明確了痹證是個類概念,但并不符合傳統臨床認知。“痹證”病名由來已久,在《素問》中有一篇《痹論》專論痹證,“所謂痹者,各以其時,重感風寒濕之氣也”。還說“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。因此,談及“痹證”,歷代醫家多默認病因為風、寒、濕、熱之邪[9],而并不包括其他的痹證類型。而在CNKI中用“痹證”進行主題檢索,建庫至今有8 896條數據,但“痹證類病”的主題檢索僅有700余條數據,可見將“痹證”作為“痹證類病”同義詞、入口詞是不符合臨床傳統認知的。且臨床診斷過程中還有很多痹證難以分清是痛痹還是濕痹,均以“痹證”概括辨證,很少有醫生會了解、會使用“痹證類病”,這就會一定程度地阻礙標準的易用性,徒增后期術語規范化的工作量,進而喪失術語標準建立的初衷。

2.1.2 中醫眼科病名實用性欠缺 實用性的缺失在眼科類中醫疾病術語設置中更為明顯,不但保留下的97版眼科疾病術語晦澀難懂,而且新增的眼科疾病術語也不甚合理。

20版保留了97版中罕見晦澀的中醫眼科病名,如“黃油障”“魚子石榴”等。“黃油障”與“魚子石榴”是采用取象比類法命名的眼科疾病[10-11],而CNKI從建庫至今的主題檢索也未見相關文獻。“黃油障”在中醫古籍文本檢索平臺博覽醫書(http://www.imedbooks.com/)中檢索也只有名詞解釋,沒有相關古籍條文,“魚子石榴”在《銀海精微》《審視瑤函》中只有十條相關條文。類似病名雖然有強烈的中醫特色,但對于非專科中醫臨床科研人員而言都十分艱澀,僅通過定義很難將其相應的癥狀與疾病對應,不能有效地指導臨床使用,且臨床實踐中,中醫診斷與西醫診斷往往是相互照應的,難懂的中醫病名不能讓醫生快速地對這個疾病的本質及預后有一個客觀判斷。因此,“黃油障”等由單純的癥狀性診斷所得出的病名,對于臨床沒有意義。如若不能在定義中和西醫疾病關聯,則其僅僅只是存在于術語標準表中,缺乏實際應用的意義和價值。

20版中新增的眼科疾病詞有14個,但只有“消渴內障”在臨床較為常用,屬于有意義的增補。在CNKI專業檢索中運用“篇關摘(TKA)”檢索所有新增眼科疾病詞,檢索式為“TKA=‘胞瞼病’OR TKA=‘粟子疾’……OR TKA=‘黑睛正漏’OR TKA=‘瞳神病’OR TKA=‘消渴內障’OR TKA=‘異物入目’OR TKA=‘撞擊傷目’and (TKA=‘中醫’)”,在中醫學、中西醫結合、中藥學學科下,共有109條文獻,檢索式改為標題檢索“TI=‘胞瞼病’ORTI=‘栗子疾’……and (TKA=‘中醫’)”僅有12條文獻,其中消渴內障的相關文獻有5篇之多,其余均為“迎風冷淚”(4篇)和“黑睛病”(3篇),詳見圖2。而上述文獻很多僅在摘要中提及“本病屬中醫學聚星障、花翳白陷范疇”但討論的主題或文題均為“***治療單純皰疹病毒性角膜炎”。可見即使在中醫眼科臨床中相關眼科病名的使用也并不廣泛,多以西醫疾病名作為診斷依據,根據辨證采用內外結合的中醫藥治療。中醫疾病名的存在大多是為了中醫醫院大病歷書寫的完整性規范性需求,已然喪失了其指導臨床病勢預后研判的作用。因此20版新增眼科疾病術語缺少易用性,其合理性有待考量。

圖2 標題檢索眼科新增疾病詞的主要主題分布圖

而對于中醫眼科醫院較為常見的內障類眼病[12]青光眼和視神經萎縮,在中醫疾病中均作為“青盲”,并不能進行很好的區分與鑒別,但這恰恰才是術語標準表應該關注的重點。

2.2 部分概念的內涵外延不清晰

不同的中醫疾病所表現的癥狀可能極其相似,同一個癥狀也可能出現在不同的疾病中。如果沒有客觀的實驗室檢查做支撐,有時僅憑定義中的癥狀描述很難在臨床上將類似疾病完全區分,如20版疾病術語中的胃絡痛、胃痛、胃痞病、胃脹病和胃瘍病,詳見表1。

表1 胃絡痛、胃痛、胃痞病、胃脹病、胃瘍病的癥狀和病因病機

胃絡痛和胃脹病二者均有痞脹、胃痛的癥狀出現,唯一的區別是“胃脹病”中包含嘈雜、吞酸等癥狀,可能更類似于胃潰瘍、十二指腸潰瘍或反流性食管炎中胃酸分泌過多的癥狀。

胃脹病和胃痞病,從字面看來十分令人費解,以為二者均為包含胃部痞脹類癥狀的診斷,但細究之,則發現,胃痞病是單純的痞脹,按之不痛,胃脹病則有痞脹作痛的描述,而胃痛、痞脹又是胃絡痛的主證,這樣的病名細微之差別很難在臨床獲得廣泛而準確的使用。

胃脹病和胃瘍病都有胃痛、嘈雜和噫酸的癥狀,雖從病因上來說,胃脹病是由于氣機阻滯,胃瘍病是由于胃絡損傷,其“或有”癥狀也都大不相同,但當“或有”癥狀未出現時,能否準確把握正確的病因,對臨床醫生來說,是一個很大的挑戰,疾病術語能否被正確地使用也就成為一個很大的問題。

胃絡痛和作為臨時診斷術語的胃痛在臨床使用過程中更是混淆莫辨,前者在CNKI的文獻數量(建庫至今)僅僅70余篇,后者則超過12 000篇。而臨時診斷術語又稱癥狀性術語,是用作臨時診斷的主要癥狀、體征等外候。中醫學診斷模式已經從傳統的以證為病的辨證診斷向病證診斷轉化[13],而且從診斷的準確性而言,盡量減少臨時性、癥狀性診斷術語的使用可以讓中醫診斷更為精確,但臟腑病的脾胃類疾病中選擇“胃絡痛”來代替“胃痛”,顛覆了臨床傳統認知,且沒有明確各個病名的內涵,也沒有“金標準”用于診斷[14],這樣無法提升中醫診斷的準確性,還可能導致標準詞的濫用,標準的使用一致性下降。

3 建議

3.1 建議增加西醫疾病標注,促進罕見及易混淆病名的使用

為了增加罕見中醫病名的使用可能,建議在標準的定義中增加類似某某西醫疾病的表述,方便臨床人員在病歷書寫過程中能快速找到合適的表述,擴展標準的使用范圍,也提升真實臨床病例數據的準確性和規范性。西醫疾病名的標注同樣也可以指導易混淆中醫病名的使用。

例如“腎水病”,20版的定義是“因水腫病反復發作,久治不愈,致使腎陽虛衰,不能化氣行水,復加風熱諸邪侵襲或藥毒等各種原因損及腎臟所致。臨床以長期浮腫,腹部脹大,尿少,腰痛,面色暗黑,伴見持續蛋白尿、血尿,低蛋白血癥、高脂血癥等為特征的腎系病重癥。注:急性發作,稱為腎風”。但僅憑定義中的癥狀依然無法確定具體的疾病,在20版中具有其相似癥狀的疾病有“脾水”“風水”“正水”等。因此,如果能夠在注釋中增加對應的西醫疾病病名,便可能提高標準的易用性與可操作性。如,在“腎水病”的注釋中加入“急性發作期,類似西醫學中的急性腎小球腎炎”。

3.2 參考實用性、普及性選擇疾病標準詞

中醫臨床術語標準化任務是中醫藥現代化以及大數據研究中不可或缺的一項任務。但如果將臨床常用概念詞作為可選用詞、入口詞,而非標準概念詞,則對于標準概念名的普及與推廣有一定的阻礙作用。例如,20版中將“頓咳”作為疾病術語,而常用的“百日咳”則作為可選用詞。頓咳與百日咳在CNKI中搜索,分別找到8 319與41 580條結果,可見后者更為常用。“痹證類病”代替“痹證”“鬼胎”代替“葡萄胎”成為概念詞等,均值得商榷。因此,20版在疾病標準詞上還是存在著少量的問題,這會導致標準的使用一致性下降。

3.3 減少易混淆中醫病名的存在,促進術語的正確運用

建議在中醫疾病標準表的制定過程中應盡量遵從臨床使用習慣,不要為了改變中醫癥狀性診斷術語的非專指性,而新增一些不符合臨床傳統認知的術語。除上述“胃絡痛”“胃痞病”“胃痛”“胃脹病”和“胃瘍病”等,還有如“氣癭”“癭腫”和“癭氣”,都是出現頸前出現腫塊,“氣癭”和“癭腫”只有按之稍硬與按之稍軟的區別。“氣癭”和“癭氣”的區別在于后者氣郁化火出現了熱象,其在臨床上細微的差別難以準確地鑒別出來,且三者的術語名極為相似,若不熟悉定義是極易混淆的,術語在使用上會出現較大的錯誤率。

而有一些臨床常見疾病如慢性乙肝(脾腎陽虛證)卻找不到確切的中醫疾病病名標準詞。如果無法對常見病進行病名標準化,則會影響20版術語的推廣應用。

4 結語

綜上所述,在類目的設置方面,20版更詳細合理,增加了類病的描述,有利于電子病歷數據中疾病的分科統計;增加了中醫臨床常見的西醫病名,解決了臨床診療中無法找到合適中醫病名的問題;刪除了生理性的術語“早孕”和“多胎”,使術語表更加嚴謹。

但20版忽略了術語詞的易用性、實用性,辨析太過細致,導致有些術語詞脫離了臨床而無法被真正使用;保留了過多晦澀罕見的中醫病名,但其使用率并不高,影響了標準表的可操作性;易混淆概念的存在會導致術語標準的適用性降低。

有鑒于此,建議在20版的常用概念詞的定義中增加對應的相近西醫病名,增加標準的易用性與可操作性;在選擇標準概念詞時參考臨床使用習慣,現有文獻的存量數據等因素,提升標準的使用一致性;中醫疾病的內涵與外延需要進一步明確,盡量減少易混淆、內涵外延不清晰、可操作性不強的概念詞存在。

總之,20版在內容和體系上均有一定調整,進一步豐富了中醫病名,促進了中醫疾病詞表詞網的完善,為中醫規范化研究提供了強有力的工具,也進一步提升了中醫標準化研究水平,但其依然有優化的空間。