婦產專科醫院麻醉恢復室護理質量敏感指標體系的構建

劉皓昕 崔曉花 田瑩瑩

護理質量敏感指標是對護理質量進行定量評估并提供質量控制的工具[1-2]。科學嚴謹的敏感指標體系不僅可以客觀地評價護理服務的質量，還可以幫助指導護士的臨床工作，推動護理質量持續改進[3-4]。目前，我國開展的一系列關于麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）護理質量評價指標體系構建的研究大多以綜合醫院為背景[5-7]，尚無針對婦產專科醫院PACU 護理質量敏感指標體系的研究。婦產專科醫院PACU 具有患者流量大、周轉快、麻醉方式多、術后不良情緒發生率高、護理操作專業性強、儀器設備使用要求高等專科特色，護理內容較綜合醫院麻醉恢復室更為復雜。因此，采用綜合醫院的PACU 護理質量敏感指標評價婦產專科醫院PACU 的護理質量具有一定的局限性。本研究根據Donabediand 的“結構-過程-結果”模型[8]，基于循證，采用文獻研究、小組會議討論、德爾菲專家函詢等研究方法，建立一套科學實用的婦產專科醫院PACU 護理質量敏感指標評價體系，以提高護理質量，保障患者平穩安全地度過麻醉蘇醒期。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由 1 名麻醉醫生和5 名 PACU 護理專家組成，其中博士1 名，碩士2 名，本科 3 名；職稱：主任醫師 1 名，副主任護師 2 名，主管護師2 名，護師 1 人。研究小組的主要任務 ：①進行文獻回顧，討論PACU 護理的關鍵要素，篩選潛在的質量指標，編制專家函詢問卷；②選擇并確定函詢專家；③發放并回收問卷，對專家提出的意見和函詢結果進行整理和分析；④確立婦產專科醫院PACU 護理質量敏感指標體系。

1.2 文獻檢索及質量評價

以“麻醉復蘇室/麻醉恢復室/麻醉后監護室/婦科護理/產科護理”“護理質量/護理安全/質量管理／質量評價／質量改進／質量標準”“質量指標/敏感性指標/評價指標”為中文關鍵詞計算機檢索生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫知識服務平臺、中國知網、維普數據庫、中國科學引文數據庫（CSCD）, 以“anaesthesia resuscitation/ anaesthesia recovery/postanaesthesia care/ post-anaesthesia care unit/ PACU/ gynecological care/obstetric care”“nursing quality/nursing safety/quality management/quality assessment/ nursing evaluation/quality improvement/quality standard”“quality indicator/sensitivity indicator/ evaluation indicator/index” 為英文關鍵詞計算機檢索美國生物醫學文獻數據庫（PubMed）、Embase、Cochrane Library、CINAHL 和科學引文索引數據庫（Web of Science ）等英文數據庫。檢索建庫至 2022 年9 月國內外關于婦產科和PACU 護理質量評價指標的中英文文獻。排除條件：無法獲取全文；重復發表或會議摘要；證據質量評為C 級的文獻。共檢索到相關文獻951 篇，通過去重、濾過標題與摘要以及閱讀全文后，根據約翰霍普金斯證據等級與質量評價標準[9-10]對相關文獻進行等級與質量評價，最后確定24 篇有效文獻。文獻質量與等級評定結果如下：IIIa 15 篇，IIIb 5 篇，IVb 1 篇，Va 1 篇，Vb 2 篇。

1.3 編制專家函詢問卷

閱讀國內外的政策法規、推薦指南及實施標準，獲取PACU 護理質量標準及相關指標，對納入的文獻資料進行提取與匯總，經過小組討論后，依據“結構-過程-結果”理論模型，初步擬訂與麻醉恢復室或婦產科護理相關的質量指標共72 項，包括人員配備的結構指標20 項，護理投入的過程指標26項，以及與患者預后相關的可以客觀地衡量護理服務和結局的結果指標26 項，形成第1 輪PACU 護理質量敏感指標問卷。 問卷共由3 個部分組成：①問卷說明。介紹研究背景、研究目的及填寫問卷的相關要求等。②問卷正文。包括研究小組擬定的各項敏感指標的名稱、計算公式及數據收集方法。使用Likert 5 級評分法[11]對指標的重要性進行評分，得分≥4 分視為專家認同。采用4 等級評分法對指標與相應內容維度的關聯性進行賦值，3 或4 分表示條目與相應的內容維度相關，條目代表性好[12]。在修改意見欄中，專家可以填寫自己的觀點或建議，以及增加或刪除指標的理由。③專家基本情況調查表，包括專家的一般資料，如年齡、從事本專業工作年限、最高學歷、職稱、擔任職務，以及對各項指標的判斷依據和熟悉程度等。

1.4 選擇函詢專家

研究小組依據代表性、權威性和自愿原則[13-15]，在江蘇省內采用目的抽樣法選取函詢專家，函詢專家納入條件 ：①具有本科及以上學歷，中級及以上職稱 ；②從事臨床麻醉工作10 年以上或麻醉護理工作7 年以上，有豐富的PACU 工作經驗，同時擔任科室質量控制小組組長；③對本研究感興趣，自愿參與。邀請第1 輪函詢積極應答的專家作為第2輪函詢專家。

1.5 實施專家函詢

2022 年2 月，采用問卷星小程序形式發放和回收函詢問卷。 第1輪問卷回收后，研究小組根據專家提出的意見和建議，對部分指標進行增加、刪除和修改后，編寫每個指標的計算公式以及數據的收集方法，制訂下一輪函詢問卷，對專家進行第2 輪函詢。兩輪專家函詢后，獲得的專家意見較為集中時停止函詢。兩輪專家函詢中對條目的刪除標準為以下任意1 項：①重要性均值＜4 分；②“非常重要”平均認同率≤80%；③變異系數≥0.25。

1.6 數據分析方法

使用 SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差、變異系數（CV）”等表示；專家積極系數用有效問卷回收率表示 ；專家權威系數（Cr）以專家熟悉程度（Ca）和判斷依據（Cs）的均值表示，Cr=（Ca+Cs）/2。專家意見的協調程度以肯德爾和諧系數（W）表示。采用條目水平的內容效度指數（item-level CVI，I-CVI），對各項敏感指標的內容效度作出評價；采用量表水平的內容效度指數（scale-level CVI，S-CVI），對整個敏感指標體系的內容效度進行評估。

2 結果

2.1 專家的基本情況

函詢專家的年齡30～48 歲，平均35.89±4.86 歲；工作年限8～23 年，平均12.78±3.81 年；學歷：博士1 名，碩士5 名，本科12 名；職稱：主任醫師1 名，主任護師1 名，副主任護師3 名，主管護師13 名；職務：麻醉科主任1 名，護理部主任1 名，麻醉科護士長7 名，麻醉護理組長3 名，麻醉專科護士6 名。

2.2 專家的積極程度和權威程度

第1 輪函詢發放問卷20 份，回收18 份，有效回收率為90%；第2 輪函詢發放問卷18 份，回收18 份，有效回收率100%。兩輪函詢專家的積極系數分別為0.90 和1.00，專家的積極程度較高。第2輪18 名專家來源于第1 輪，因此兩輪函詢專家的判斷依據（Cs）均為0.917，熟悉程度（Ca）均為0.811，權威系數均為0.864，權威程度較高，結果可信。

2.3 專家意見的協調程度

兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.142、0.194，顯著性檢驗P＜0.01，見表1。

2.4 專家函詢結果

第1 輪德爾菲專家函詢后，根據條目刪除標準，刪除變異系數≥0.25 的 “不同職稱護士的配置” “護士洗手依從性”“復溫措施使用率”“早期母乳喂養執行率”等11 項指標，刪除重要性均值＜4 分 “不同能級護士的配置”“踝泵運動執行率”“身體約束率”“皮膚壓力性損傷預防執行率”等8 項指標 ，刪除 “非常重要”認同率≤80%的“接受過急性疼痛管理培訓的護士比例”“每復蘇患者平均護理時數”“復蘇床位與手術臺數比”“環境溫濕度達標率”“輸血管理合格率”“護士離職率”等12 項指標，根據專家的意見，將“悲傷發生率”“焦慮發生率”合并為“不良情緒發生率”，將“墜床發生率”“誤吸發生率”合并入“護理不良事件發生率”，增加“設備時間管理合格率”指標。專家指出設備時間管理是中國醫院各科室的綜合質量指標之一，此外，PACU 中有許多設備顯示時間，如除顫器、心電監護儀等，當計算機和急救設備的時間不準確時，記錄的時間與實際時間就會存在一定的差異，從而降低醫療和護理記錄的準確性。

第2 輪德爾菲專家函詢后，根據條目刪除標準，刪除 “復蘇期異常指標觀察及處理及時準確率”“疼痛評估準確率”“簡易呼吸器使用有效率”等5 項指標，根據專家的意見將“不良情緒發生率”改為“心理護理干預有效率” ，將“腓總神經損傷早期識別率”“下肢深靜脈血栓早期識別率” “術后活動性出血早期識別率”“術后認知功能障礙早期識別率”合并為“潛在并發癥早期識別和及時處理率”。將“設備時間管理合格率”納入“設備管理合格率”。最終確定了10 項結構指標，12 項過程指標和9 項結果指標，見表2。

表2 婦產專科醫院PACU 護理質量敏感指標名稱、計算公式及資料收集方法

2.5 內容效度檢驗結果

選取參與第2 輪函詢的18 名專家進行內容效度評定，結果表明，條目水平的內容效度（I-CVI）為0.83～1.00，量表水平的內容效度（S-CVI）為0.97。

3 討論

3.1 科學性與可靠性分析

本研究以公認的、已被廣泛用于服務質量評價領域的 “結構-過程-結果”模型為理論框架，在文獻回顧研究和小組會議討論的基礎上，遵循匿名原則，采用德爾菲專家函詢法，篩選護理質量敏感指標，構建婦產醫院PACU 護理質量敏感指標體系，保證了結果的科學性。在函詢專家選擇方面，本研究選取了在婦產科麻醉與復蘇領域均具有豐富的臨床經驗和管理能力的18 名專家，符合函詢的人數要求。18 名專家的學歷水平、職稱等級、擔任職務等基本資料，能較好地代表麻醉護理質量控制與管理的水平。有研究表明[16]，問卷回收率＞70%說明專家具有較高的積極性，本研究中，兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為90%和100%，說明專家對本次研究的有較高的積極性。函詢專家的權威系數為0.864，表明專家的權威程度較高，函詢結果具有說服力。本研究獲得的各項指標的變異系數均小于0.25，兩輪函詢的肯德爾系數顯著性檢驗P＜0.01，表明專家意見的協調程度較好，上述函詢專家的代表性、積極程度、權威程度及意見協調程度說明本指標體系具有可靠性。

3.2 內容效度分析

內容效度反映了測量工具對被測量事物的適用性，主要用來評價測量工具的準確性和有效性[17-18]。一般認為，I-CVI ≥0.78、S-CVI ≥0.90 即可判定測評工具具有良好的內容效度[19-20]。本指標體系內容效度檢驗結果顯示，I-CVI 為0.83～1.00，大于0.78，S-CVI 為0.97，大于0.9，說明該指標體系內容效度較好。

3.3 內容分析

3.3.1 結構指標分析 結構指標體現了資源的配置與投入，包括人力資源和物質資源[21]。在人力資源方面，麻醉護士專科培訓考核合格率反映了麻醉護士的崗位勝任力[22]。結合婦產醫院PACU 周轉快、床位利用率高的特點，采用床護比來反映護理人員配備情況，比常規使用護患比更為合理，資料收集與計算也更加簡便。由于婦產醫院手術患者的麻醉方式存在多樣性，不同的麻醉方式，護理措施與觀察重點不同，因此將PACU 收治各類麻醉患者比例列入結構指標。物質資源方面，合理的設備配置與管理是PACU 護理安全的基礎，若復蘇床位與儀器設備配置不足，儀器管理不合格，將會直接影響患者麻醉蘇醒期的復蘇與安全。

3.3.2 過程指標分析 過程指標是指護理人員與患者相互作用的過程，是PACU 護理質量敏感指標的核心，能夠綜合反映PACU 日常工作情況和專科護理質量。本研究聚焦PACU 護理的關鍵環節，經過2 輪專家函詢，最終確定了12 項過程指標：患者身份識別準確率、遵醫囑用藥準確率、蘇醒評估準確率、椎管內麻醉平面評估準確率、麻醉復蘇單記錄合格率、潛在并發癥早期識別和及時處理率、按壓宮底手法及頻次合格率、術后低體溫干預有效率、術后疼痛干預有效率、術后惡心嘔吐干預率、心理護理干預有效率、轉入轉出標準規范執行率。其中準確地識別患者身份，是一切醫療操作正確實施的先決條件[23-26]，最新公布的2022 版中國醫院協會患者安全十大目標的第一條就是要“正確識別患者身份”[27]，而后9 項指標則體現了PACU 專科護理的特色，能夠客觀敏感地反映婦產專科醫院PACU 的護理質量。產科患者主要實施地麻醉方式是椎管內麻醉，當麻醉阻滯平面過高時，會導致患者出現血壓降低、心率減慢、胸悶氣短、惡心嘔吐等一系列不良反應，因此準確評估患者的麻醉平面，及時采取處理措施，有助于改善患者的麻醉體驗，提高患者術后舒適度，以保證患者安全地返回病房。PACU 婦科患者術中體位多為截石位，因此發生下肢深靜脈血栓、腓總神經損傷等潛在并發癥的風險較高[28]，麻醉護士術后早期識別并發癥的發生，并及時給予干預治療，對促進患者的預后有重要意義。剖宮產術后按壓宮底的主要目的是預防產后出血[29]，正確的按壓手法和按壓頻次有助于了解產婦的產后出血情況，促進子宮收縮和惡露的排除，從而減少產后出血的發生率。此外，婦產醫院PACU的患者多數為女性，女性相較于男性而言更加脆弱、敏感，因此女性患者更容易因疾病的影響而表現出不同程度的心理問題[30]。有報道指出[31]進行子宮、卵巢等生殖器官婦科手術的患者，常因害怕術后雌性激素分泌紊亂，影響夫妻生活和生育能力等產生焦慮、抑郁、悲傷等不良情緒，而越來越多的證據表明，焦慮、抑郁、悲傷等不良情緒會直接影響患者的麻醉復蘇及術后康復，因此，有效的心理干預可以舒緩患者的負性情緒，幫助患者平穩渡過麻醉蘇醒期。

3.3.3 結果指標分析 結果指標是患者接受護理服務后所呈現的反應與結果。結果質量是結構質量和過程質量的綜合反映，結果質量的優劣在受到結構和過程質量直接影響的同時也可對結構與過程質量可進行反饋控制[21]。本研究共明確了9 項結果指標，以護理安全與護理效果方面內容為主。考慮到大多數PACU 患者是無意識的，本研究采用了“護士工作滿意度”代替“患者滿意度”作為評價護理質量的敏感指標。PACU 的護理人員時刻保持高度緊張狀態，職業危害的發生率較高，而護士工作滿意度的高低則會影響護士的身心健康和工作效率，進而影響臨床護理質量和患者的復蘇結局。“非計劃ICU 轉入率”指標主要與患者自身情況相關，予以排除；而不準確的護理評估和護理疏忽則會增加“非計劃拔管率”和“非計劃建立人工氣道發生率”，延長患者的復蘇時間，甚至造成嚴重不良后果。此外，根據婦產專科醫院的特點，本研究增加了“母嬰早期皮膚接觸及早吸吮率”指標，客觀、敏感的反映了產科術后患者的護理質量。母嬰早期皮膚接觸可以幫助嬰兒保暖、維持平靜，改善嬰兒向外部世界的過渡情況，而早吮吸有助于提高母親和嬰兒成功母乳喂養的機會[32]。

3.4 監測方法可行性分析

本研究圍繞婦產專科醫院PACU 護理質量管理的重點內容的關鍵環節，最終確立了31 項護理質量敏感指標，每項指標均標注明確的計算公式和資料收集方法，使測量過程具有統一性和可重復性，評價結果具有可比性。該指標體系臨床操作簡便，管理者只需經過短時間的培訓，即可得到科學客觀的評價結果，有助于對專科護理質量實施動態監測，形成PACU 護理質量分析報告，提高了管理者的工作效率。同時，該指標體系也有利于引導PACU 護士在臨床工作中，聚焦關鍵環節，早期識別潛在風險，及時采取有效的干預措施，提高專科護理質量，保障復蘇期患者安全。

4 結論

本研究依據“結構-過程-結果”理論，在文獻回顧研究與小組會議討論的基礎上，采用德爾菲專家函詢法建立了一套科學有效的婦產專科醫院PACU 護理質量敏感指標體系，確定了10 項結構指標、12 項過程指標和9 項結果指標，涵蓋了婦產專科醫院PACU 護理質量評價的核心內容。該體系各項指標數據易于收集，可操作性強，不僅可以科學、客觀地動態監測專科護理質量，而且能夠有效地指導臨床護理工作，針對性地進行護理質量持續改進。由于該護理質量敏感指標體系僅在我院PACU 推行，仍需要進一步的開展多中心臨床驗證，使婦產專科醫院PACU 護理質量敏感指標體系更加完善。