神經肌肉電刺激聯(lián)合漸進性運動訓練在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應用

鐘素萍 章寶云 萬曉聚

膿毒癥主要由肺炎、腹膜炎、菌血癥等疾病感染引起，過量的炎癥介質可引起腎血流動力學異常，誘發(fā)急性腎損傷[1]。相關研究表明，膿毒癥合并急性腎損傷患者在出院后數年可能遺留明顯的神經肌肉異常及肌力下降，會增加患者再次入院率和病死率[2]。漸進性運動訓練是在膿毒癥合并急性腎損傷患者癥狀較輕時進行的一種訓練方法，可一定程度上降低患者肌肉萎縮程度并提高肌力[3]。臨床發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并急性腎損傷患者由于病情程度不同，部分患者難以完成早期的運動訓練，進而影響肌力恢復，因此有必要聯(lián)合其他方式干預，以進一步提高膿毒癥合并急性腎損傷患者的干預效果[4]。神經肌肉電刺激屬于低頻電療法的一種，通過利用低頻電流刺激特定肌肉群，可增加肌肉力量、改善肌肉痙攣、促進肌肉自主控制[5]。本研究對膿毒癥合并急性腎損傷患者應用神經肌肉電刺激聯(lián)合漸進性運動訓練干預康復經驗進行了總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取醫(yī)院2019 年6 月—2022 年10 月入院的膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對象。納入條件：①符合美國重癥醫(yī)學會和歐洲重癥醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0[6]和全球腎臟病預后組織（kidney Disease Inproving Global Outcomes，KDIGO）指南[7]中膿毒癥、急性腎損傷的診斷標準；②行機械通氣治療且機械通氣時間＞24 h；③血流動力學穩(wěn)定。排除條件：①入院時合并重癥肌無力、脊髓損傷等神經或肌肉疾病；②體質量指數≥28；③存在肢體殘疾；④合并心力衰竭、心肌梗死等疾病；⑤合并心腦系統(tǒng)疾病后遺癥，如偏癱、運動障礙等；⑥合并精神系統(tǒng)疾病；⑦存在神經肌肉電刺激禁忌證。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

根據上述標準，共納入82 例膿毒癥合并急性腎損傷患者，按照組間資料均衡可比的原則將患者分為對照組和觀察組，每組41 例。兩組基礎資料進行比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理聯(lián)合漸進性運動訓練干預。護理方法如下。①規(guī)范化液體復蘇。入院后積極對患者進行液體復蘇治療，根據血漿膠體滲透壓選擇白蛋白、新鮮血漿等作為膠體液；護士在搶救過程中為患者深靜脈穿刺并建立外周靜脈通路，保證液體復蘇成功、增加循環(huán)血容量。②指標監(jiān)測。住院期間密切監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指征，檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能及免疫功能，同時觀察患者尿液顏色、出入量情況并根據尿液監(jiān)測結果調整輸液配方。③用藥護理。為患者講解合理用藥知識，抽取患者肘靜脈血進行細菌培養(yǎng)，根據血培養(yǎng)結果合理選擇抗菌藥物對患者進行抗感染治療。④飲食護理。給予患者低鈉、低脂、高維生素飲食，嚴格控制蛋白質攝入量，根據尿量為患者補充液體和電解質，補給量應少于尿量。⑤心理護理。密切關注患者情緒狀態(tài)并傾聽其對疾病的心理感受、對疾病的治療態(tài)度等，采用音樂療法、行為放松訓練等方式消除患者不良心理。⑥健康宣教。出ICU 后對患者及家屬進行健康宣教，講解膿毒癥誘發(fā)急性腎損傷的原因、治療方法、飲食注意事項、壓力性損傷預防等相關知識，鼓勵患者積極配合治療。

漸進性運動訓練實施前，評估患者意識狀態(tài)，根據評估結果制訂不同的訓練方案，方案如下。①意識模糊或反射減弱者，護士可協(xié)助患者進行四肢被動運動，訓練內容包括上肢肩關節(jié)屈曲、外展、外旋、內旋，肘關節(jié)屈曲、伸展、外展、內收，腕關節(jié)及手指屈曲、伸展，訓練時先活動大關節(jié)、再活動小關節(jié)，運動幅度由小到大，每次訓練20 min、每天3 次；每隔2 h 協(xié)助患者翻身1 次，避免肢體長期受壓。②患者意識清晰且能夠配合護士指令時，護士可指導其進行坐位訓練和直腿抬高訓練。坐位訓練：患者取側臥位、兩膝屈曲并將雙腿放于床邊，護士用一手托住患者腋下、另一手托住兩膝后方以輔助患者保持直立坐位，每次訓練20 min、每天2 次。直腿抬高訓練：指導患者伸直大腿及小腿，下肢抬高至足尖離地25 cm 維持2 s 后再放下，每次訓練15 min、每天2 次。同時給予患者被動運動干預，包括雙臂上舉（將患者十指交叉置于胸前上舉）、握拳（幫助患者握拳和展開手指）、踝泵運動（握住患者足尖向上勾腳然后再將足尖向下繃直），每次訓練15 min、每天3 次。③出ICU 后指導患者進行床下訓練，如行走訓練、身體協(xié)調性訓練等。行走訓練：囑患者通過邁步或上下臺階刺激下肢肌肉群，每次訓練15 min、每天3 次。身體協(xié)調性訓練：患者單腳站立，雙手擺動并提起腳做相反方向運動，每次訓練20 min、每天2 次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，采用神經肌肉電刺激干預。干預方法如下：采用南京華偉醫(yī)療設備有限公司W-3602J 型神經肌肉電刺激儀，設置脈寬300 μs、頻率30～40 Hz、輸出10 mA，對雙側腓腸肌群、脛前肌群、肱二頭肌、肱三頭肌、肱四頭肌等肌群進行刺激，干預時間為每次30 min、每天2 次。

兩組患者均護理干預至出院。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標：記錄并比較兩組患者ICU 入住時間和機械通氣時間。

（2）肌肉總含量、骨骼肌含量：由醫(yī)院營養(yǎng)師應用人體成分分析儀（東莞市森普實業(yè)有限公司，型號：AiNST SA100）檢測兩組患者干預前、出院時肌肉總含量和骨骼肌含量，測量結果以kg 表示。

（3）ICU 獲得性衰弱、壓力性損傷發(fā)生率：比較兩組干預期間ICU 獲得性衰弱和壓力性損傷發(fā)生率，其中ICU 獲得性衰弱采用醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC-score）[8]進行評估，MRC-score 包含屈頸、伸頸、肩外展、屈肘、伸肘、伸腕等12 項條目，每項0～5 分，總得分范圍0～60 分，＜48 分可診斷為ICU 獲得性肌無力，得分越低代表ICU 獲得性衰弱越明顯。

（4）日常生活活動能力：采用巴氏評分（Barthel Index，BI）[9]評價兩組患者干預前、出院時的日常生活活動能力，該量表從進食、洗澡、穿衣等10個方面評價，滿分為100 分，＞60 分表示輕度依賴，41～60 分表示中度依賴，≤40 分表示重度依賴。得分越高，患者日常生活活動能力越強。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較行t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICU 入住時間和機械通氣時間比較

觀察組患者ICU 入住時間、機械通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ICU 入住時間和機械通氣時間比較（d）

2.2 兩組患者肌肉總含量、骨骼肌含量比較

干預前，兩組患者肌肉總含量及骨骼肌含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院時觀察組患者肌肉總含量、骨骼肌含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后機體肌肉總含量、骨骼肌含量比較（kg）

表4 兩組ICU 獲得性衰弱、壓力性損傷發(fā)生率比較

2.3 兩組患者ICU 獲得性衰弱、壓力性損傷發(fā)生率比較

住院期間，觀察組患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） 。觀察組與對照組患者壓力性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 干預前后兩組患者BI 評分比較

干預前，兩組患者BI 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者BI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預前后兩組患者BI 評分比較（分）

3 討論

膿毒癥合并急性腎損傷是臨床常見危急重癥之一，存活的患者中大約25%～75%會出現(xiàn)四肢肌力下降的情況，還有部分患者可能發(fā)生ICU 獲得性衰弱，導致患者日常生活活動能力受到影響[10-13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期漸進性運動訓練對促進患者肌力恢復、緩解肌肉痙攣狀態(tài)有一定作用，但是會增加患者機械通氣時間、引起血流動力學不穩(wěn)定，影響術后康復[14-15]。神經肌肉電刺激可刺激失神經支配肌肉，保持肌肉性能與質量。目前，神經肌肉電刺激已在帕金森病、重癥肌無力等多種疾病中得到應用，但對于膿毒癥合并急性腎損傷患者的影響尚缺乏明確證據[16-17]。

3.1 神經肌肉電刺激聯(lián)合漸進性運動訓練可縮短膿毒癥合并急性腎損傷患者ICU 入住時間與機械通氣時間、降低ICU 獲得性衰弱發(fā)生率

膿毒癥合并急性腎損傷患者治療措施多且需要長期臥床，加上呼吸機、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑的使用，極易出現(xiàn)呼吸肌無力、肌肉萎縮、壓力性損傷等情況，從而延長機械通氣時間及住院時間、增加ICU獲得性衰弱發(fā)生率。本研究結果表明,神經肌肉電刺激借助低頻電流刺激肌肉群內神經，可使肌肉發(fā)生被動性收縮并加快肌肉血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，從而避免呼吸肌群萎縮、縮短機械通氣時間和ICU 入住時間[18-22]。早期漸進性運動訓練可維持患者肌肉彈性、預防肌肉廢用性萎縮，進一步提高神經肌肉電刺激干預效果，為患者機械通氣時間及ICU 入住時間縮短、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率降低提供有利條件。黨輝等[23]應用神經肌肉電刺激對ICU 機械通氣患者進行干預，發(fā)現(xiàn)神經肌肉電刺激可縮短患者ICU 入住時間與及機械通氣時間、降低獲得性肌無力發(fā)生率。諶紹林等[24]將神經肌肉電刺激應用于慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的干預中，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組出院時間有所縮短、MRCscore 評分升高、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率降低。本研究在此基礎上對膿毒癥合并急性腎損傷患者應用神經肌肉電刺激干預，發(fā)現(xiàn)神經肌肉電刺激能夠縮短膿毒癥合并急性腎損傷患者ICU 入住時間與機械通氣時間 、降低ICU 獲得性衰弱發(fā)生率，說明神經肌肉電刺激在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的干預效果確切。

3.2 膿毒癥合并急性腎損傷患者應用神經肌肉電刺激聯(lián)合漸進性運動訓練干預可增加肌肉力量、改善日常生活活動能力

膿毒癥合并急性腎損傷患者由于病情危重，往往需要長期臥床接受治療，而長時間臥床會造成肌肉蛋白質合成速度減慢并引起肌肉蛋白分解，從而影響肌肉正常代謝功能，降低患者日常生活活動能力。神經肌肉電刺激是一種物理治療方法，可刺激失神經支配肌肉并使其發(fā)生抽搐或收縮，利于保持肌肉性能與質量、提高運動功能。本研究結果顯示，出院時觀察組肌肉總含量、骨骼肌含量及BI 評分均高于對照組，說明神經肌肉電刺激是包含陽性和陰性兩個電極，兩個電極表面電場產生的電流進入肌肉組織后，可激活組織中的肌肉纖維、運動神經纖維和感覺神經纖維并刺激特定肌肉群使其發(fā)生抽搐或收縮，進而改善肌肉痙攣狀態(tài)、增加肌肉力量[25-26]。同時，神經肌肉電刺激在刺激四肢肌肉時還可引起全身性反應，能夠改善全身肌肉及骨骼肌微循環(huán)，利于促進肌肉力量恢復[27]。此外，三羧酸循環(huán)是有氧訓練過程中重要的酶促反應，能夠防止肌肉疲勞、維持肌肉收縮[28-29]。而神經肌肉電刺激可通過提高機體檸檬酸合酶活性促進三羧酸循環(huán)發(fā)生，進而抵抗肌肉疲勞、提高患者日常生活活動能力[30]。神經肌肉電刺激與漸進性運動訓練共同干預時，漸進性運動訓練中四肢被動運動、坐位訓練、行走訓練等可進一步緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者肌肉痙攣狀態(tài)、增加肌肉力量，促進患者日常生活活動能力提高。

綜上所述，神經肌肉電刺激聯(lián)合漸進性運動訓練可提高膿毒癥合并急性腎損傷患者肌肉總含量和骨骼肌含量、縮短ICU 入住時間和機械通氣時間，還可降低ICU 獲得性衰弱發(fā)生率、改善患者日常生活活動能力。但本研究因人力、時間的局限，納入患者例數較少，未能隨訪觀察患者肌肉含量和日常生活能力改善情況，后續(xù)研究中還需擴大樣本量、延長觀察時間做進一步研究。