上海某醫院老年患者非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎的流行病學特征及危險因素分析

陳越火,陳越,郁雅艷,于志臻,賈明磊

復旦大學附屬華東醫院醫院感染管理科,上海 200040

醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)是最常見的院內獲得性感染(hospital-acquired infection, HAI)[1],發病率在0.5%～2%不等[2],約占所有HAIs的20%以上[3],包括呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和非呼吸機相關性醫院獲得性肺炎(non-ventilator associated hospital acquired pneumonia, NV-HAP), VAP主要指氣管插管、氣管切開患者接受機械通氣48 h后至機械通氣撤機、拔管后48 h內整個期間發生的肺炎,而NV-HAP則與機械通氣無關,兩者在危險因素、發病機制、感染病原體、經驗性治療、預防策略等方面存在一定差異[4]。隨著集束化預防控制措施在醫院、特別是在ICU的廣泛實施,近年來VAP的發病率有一定程度下降[5], HAP的流行病學格局也發生了微妙變化,國外的大型研究[1]顯示, NV-HAP比VAP更常見,占所有HAP的60%以上。然而,不管是研究者還是醫院管理者,對NV-HAP的關注度相對較少,對NV-HAP的監測數據和干預項目也有限[6],對NV-HAP的發病率、危險因素、預防策略等的研究甚少[7]。老年患者因為高齡、基礎疾病多、自身免疫力差、器官功能低下等特點,其發生NV-HAP的風險更高,而且一旦發生,往往有較高的病死率,預后較差。本研究通過對2020年1月—2021年12月上海某三甲醫院住院老年患者進行回顧性分析,旨在探討老年患者NV-HAP的流行病學特征及各種危險因素對NV-HAP發生的影響,為早期針對性預防、改善老年住院患者預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象為2020年1月—2021年12月上海某三甲醫院住院治療的老年患者。觀察組共297例,其中男性190例,女性107例,年齡范圍為60～99歲,中位數(四分位數間距)為75(68, 83)歲;對照組共594例,其中男性325例,女性269例,年齡范圍為60～97歲,中位數(四分位數間距)為69(65, 75)歲。危險因素分析納入變量共17個,根據經驗法則,樣本量應是自變量個數的10倍以上,研究中觀察組和對照組樣本量均大于最低要求。

納入標準: NV-HAP病例納入標準為符合HAP的診斷標準[8],即入院時既不存在也不處于感染潛伏期,而在入院48 h后出現以下癥狀體征:胸部X線或CT顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影,加上下列3種臨床癥候中的2種或以上, (1)發熱,體溫>38 ℃; (2)膿性氣道分泌物; (3)外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L。對照組從同期未發生NV-HAP且符合排除標準的研究人群中按照住院號由小到大通過設置隨機數隨機抽取,觀察組和對照組頻數比例為1∶2。

排除標準: (1)住院時間≤48 h; (2)年齡<60歲; (3)機械通氣患者; (4)社區獲得性肺炎患者; (5)新型冠狀病毒肺炎患者。

1.2調查方法NV-HAP病例先利用醫院感染監測信息系統按照納入標準篩選并預警,再由兩位醫院感染管理專職人員查詢病歷信息,根據納入排除標準最終確定,如遇兩位專職人員意見不一致,則由上級專家最終評判確定。資料收集同樣由兩名研究人員獨立查閱、登記相關臨床記錄,如遇兩位專職人員意見不一致,則由上級專家最終評判確定,主要收集指標包括:患者性別、年齡、入院時間、出院時間、病例感染發生時間、所在科室等基本情況,意識狀態、是否長期臥床等一般狀態,是否合并中樞神經系統(central nervous system, CNS)疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、心功能不全、惡性腫瘤等基礎疾病合并情況,血清白蛋白,使用免疫抑制劑、使用質子泵抑制劑、使用CNS抑制劑等用藥情況,是否留置深靜脈導管、接受放化療、留置鼻胃管、近期手術等侵襲性操作情況。其中合并基礎疾病信息在患者入院時收集,血清白蛋白通過患者入院后首次檢查收集, NV-HAP病例和非病例的一般狀態信息以及用藥情況、侵襲性操作情況等的收集時間有所不同,非病例在整個住院期間收集,病例在患者入院至肺部感染發生前收集(處于危險期間)。

2 結果

2.1一般情況2020年1月—2021年12月年共確診NV-HAP病例297例,同期符合排除標準的60歲以上老年患者出院總數為44 833例, NV-HAP總發病率[9]為0.66%, NV-HAP發病密度[9]為0.71例/1 000人日,相當于每1 000住院床日中發生0.71例NV-HAP。

2.2人群分布男性、女性NV-HAP總發病率分別為0.76%和0.54%,兩者差異有統計學意義(χ2=7.890,P=0.005),發病密度分別為0.83例/1 000人日和0.57例/1 000人日。不同年齡段發病率差異有統計學意義(χ2=90.396,P<0.001),不同年齡段的NV-HAP發病密度隨著年齡增長呈上升趨勢,其中60～64歲年齡段的NV-HAP發病密度最低, 85～89歲年齡段最高。見表1。

表1 不同性別、年齡老年患者的NV-HAP發病密度

2.3時間分布2020年、 2021年NV-HAP總發病率分別為0.85%和0.49%,兩者差異有統計學意義(χ2=21.524,P<0.001),發病密度分別為0.91例/1 000人日和0.54例/1 000人日。Mann-Kendall趨勢分析顯示,按月統計的老年患者NV-HAP的發病密度呈下降趨勢(z=-3.7951,P<0.001),進一步分析顯示, 2020年老年患者NV-HAP發病密度無明顯上升或下降趨勢(z=-1.0286,P=0.3037),但在2021年呈下降趨勢(z=-2.6743,P=0.007)。見圖1。

圖1 2020年—2021年按月統計的老年患者NV-HAP發病密度

2.4科室分布不同科室NV-HAP發病密度存在差異, ICU最高(5.59例/1 000人日),神經外科、神經內科及血液科次之(分別為2.98例/1 000人日、 1.91例/1 000人日和1.81例/1 000人日),而疼痛科、眼科、整形外科等科室NV-HAP發病密度為0。見圖2。

圖2 不同科室老年患者NV-HAP發病密度

2.5單因素分析觀察組和對照組比較,性別、年齡、住院暴露時間、長期臥床、意識障礙、血清白蛋白、合并糖尿病、合并COPD、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并惡性腫瘤、使用質子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導管、留置鼻胃管等變量的單因素分析差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組的一般資料及單因素分析

2.6多因素二元Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素二元Logistic回歸模型中進行stepwise向后法分析,最優參數通過AIC最小原則確定,同時將年份時間作為自變量納入模型進行可能存在的混雜調整,結果顯示,年齡、長期臥床、意識障礙、血清白蛋白、合并心功能不全、合并CNS疾病,合并惡性腫瘤、使用質子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導管、留置鼻胃管等因素差異有統計學意義(P均<0.05),其中血清白蛋白為老年住院患者發生NV-HAP的保護因素,其余均為危險因素。見表3。

表3 向后逐步法多因素二元Logistic回歸分析結果

3 討論

NV-HAP是老年住院患者的主要并發癥之一,可以加重原有疾病,甚至導致死亡,日益成為臨床面臨的新挑戰。本次研究的NV-HAP總發病率為0.66%,發病密度為0.71例/1 000人日,略低于國外同類研究[11]。流行病學特征分析顯示, 2021年NV-HAP總發病率較2020年有下降,且NV-HAP發病密度在2021年呈下降趨勢,多因素分析顯示, 2021年老年患者NV-HAP的發病風險也低于2020年,這可能與COVID-19流行期間一系列的防控措施有關,特別是可能與2021年本土出現德爾塔變異株后,醫院內采取了更加嚴格的隔離防護措施、更加規范頻繁的手部衛生、環境清潔消毒有一定關系,按月統計的NV-HAP發病密度顯示在2021年5月之后發病密度呈明顯的下降,也恰好與德爾塔變異株本土流行的時間吻合;有研究顯示[12],醫院獲得性感染發病存在一定的季節性差異,與氣候因素存在某種關聯,本研究中按月度統計的NV-HAP發病密度呈現隨時間變化存在一定程度的高低波動,但未顯示出明顯的季節性,尚不支持NV-HAP發病率隨季節變化的結論。空間上不同科室NV-HAP發病密度存在差異,這可能與不同科室住院患者的基礎疾病狀況、 NV-HAP的危險因素分布不一致有關,比如ICU住院患者基礎疾病重、長期臥床、免疫力水平較低,導致ICU中NV-HAP的發病密度比較高;神經外科、神經內科的住院患者往往合并腦外傷、急性腦梗等疾病,伴隨意識障礙等情況,更容易發生誤吸,所以神經外科、神經內科的NV-HAP發病密度也較高,而眼科、整形科等科室的住院患者一般情況較好,發生NV-HAP的風險較小;人群分布上看,不同性別和年齡段的住院患者其NV-HAP發病率存在明顯差異,女性明顯低于男性,與同類研究結果類似[13]; Patty等[14]的研究顯示,年齡每增加1年,住院患者發生NV-HAP的可能性增加4%,本次研究也顯示NV-HAP的發病密度隨著年齡的增大呈上升趨勢。

早期識別危險因素并進行針對性干預是預防NV-HAP發生的關鍵,許多因素可能導致老年患者NV-HAP的發生,包括可變因素和不可變因素[15]。本研究顯示,較高的血清白蛋白為老年患者NV-HAP的保護因素,可能與低白蛋白血癥導致免疫力下降從而增加感染的風險有關[16],提示糾正低白蛋白血癥可以預防NV-HAP的發生,當然本研究為回顧性研究,提高血清白蛋白的預防作用還需前瞻性干預研究來證實。長期臥床、意識障礙、使用CNS抑制劑、長期留置鼻胃管、使用質子泵抑制劑在本研究中提示為NV-HAP的危險因素,可能是這些因素增加了患者誤吸的風險而增加感染機會,與同類研究結果類似[17-20]。

留置深靜脈導管對NV-HAP的發病風險報道較少,本研究中多因素二元Logistic分析顯示,老年患者中留置深靜脈導管者發生NV-HAP的風險是未留置者的1.900倍(95%CI為1.115～3.233),提示留置靜脈導管是老年患者發生NV-HAP的獨立危險因素,這可能與留置深靜脈導管后,如果發生導管相關性血流感染,存在細菌通過血行傳播到達肺部引起肺部感染有關。本研究嘗試研究住院暴露時間與NV-HAP發生風險的關系,有研究報道[20],住院時間12 d及以上的患者感染NV-HAP的風險比住院患者不足6 d的人增加了近4倍,但本研究中住院暴露時間雖在單因素分析中差異有統計學意義,但多因素分析中差異未提示有統計學意義。

另外性別、合并糖尿病、合并COPD等因素在既往研究中多被證實為NV-HAP的危險因素[15,21],本次研究中雖然在單因素分析中顯示三者差異有統計學意義,但多因素分析中三個因素均未證實為老年患者發生NV-HAP的危險因素,可能與本研究中糖尿病患者血糖控制較佳、 COPD患者用藥規范、病情控制較好,導致這些因素在多因素分析中差異無統計學意義,而單因素分析中可能存在混雜效應,單因素分析中差異顯示出的統計學意義可能包含了其他變量的影響和相互作用。

當然本研究也存在一定的局限性,本研究為單中心的回顧性病例對照研究,而且因NV-HAP的發病率較低,為提高研究效率,本研究中使用的對照非研究期間所有的未發生NV-HAP的老年患者,而是按比例隨機抽取的未發生NV-HAP的患者,導致結果可能存在一定的偏倚。今后還需要設計多中心的前瞻性研究,甚至是臨床干預試驗來進一步分析驗證本研究中的結論。

綜上所述,老年患者NV-HAP發病密度存在年齡、性別、科室差異, ICU、神經外科、神經內科等重點科室的男性高齡患者是高風險人群。血清白蛋白、年齡、長期臥床、意識障礙、合并心功能不全、合并CNS疾病、合并惡性腫瘤、使用質子泵抑制劑、使用CNS抑制劑、留置深靜脈導管、留置鼻胃管是老年住院患者發生NV-HAP的獨立危險因素,臨床上應該對高危患者進行重點關注,對可變危險因素及早進行干預,以降低NV-HAP發生風險。