注射用重組人腦利鈉肽聯合尼可地爾治療老年缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效分析

畢小容,鄧君,裴海峰,李德

中國人民解放軍西部戰區總醫院心血管內科,四川成都 610083

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy, ICM)是由于多種因素導致冠狀動脈粥樣硬化,患者心肌長時間供血不足,致使心肌彌漫性纖維化的心血管疾病,屬于冠心病的特殊類型[1]。老年人由于缺乏運動,加上身體機能衰退,是ICM的主要發病人群,患者會出現心絞痛、呼吸困難、乏力等癥狀,嚴重威脅國民健康[2]。有研究指出,大部分ICM患者均會伴隨一定程度的心力衰竭,若是不采用有效治療方案控制病情,會導致心臟功能進一步惡化,甚至導致患者死亡[3]。臨床治療ICM心力衰竭,一般采用強心、利尿、舒張血管等綜合治療方式,但是療效并不理想。注射用重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide, rh-BNP)具有利尿、抑制交感神經系統、擴張血管等多種生理作用,屬于人工合成的內源性激素[4];尼可地爾能夠擴張血管,緩解心絞痛,在治療冠心病中廣泛應用[5];關于以上2種藥物聯合應用于ICM心力衰竭的療效尚未明確,尤其是對心室重構的影響。因此,本研究將探討rh-BNP聯合尼可地爾治療老年ICM心力衰竭的療效,旨在為治療該病癥提供方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年12月—2022年12月中國人民解放軍西部戰區總醫院心血管內科收治的181例老年ICM心力衰竭患者的病例資料作為研究對象,采用數字表法隨機分為對照組(46例)、 rh-BNP組(45例)、尼可地爾組(45例)、干預組(45例)。納入標準: (1)符合ICM心力衰竭的診斷標準[6]; (2)年齡≥60歲; (3)患者對本研究目的知情,并簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本項研究。排除標準: (1)嚴重低血壓者; (2)心源性休克等嚴重心臟疾病者; (3)血液、免疫、內分泌系統疾病者; (4)惡性腫瘤者; (5)急性感染性疾病者; (6)精神類疾病者; (7)腦血管病變者; (8)肝腎功能障礙者; (9)既往冠心病史者。具有以上任意1項標準者即排除。4組患者的基礎資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經本院倫理委員會批準(批號為2021EC5-116)。

表1 4組一般資料比較 (1 mmHg=0.133 kPa)

1.2治療方法對照組患者入院后采用常規方案治療,包括吸氧、利尿、β受體阻滯劑、抗血小板聚集等。rh-BNP組在常規治療的基礎上予以rh-BNP治療, rh-BNP(成都諾迪康生物制藥有限公司,國藥準字S20050033)先以劑量1.5 μg·kg-1·min-1,靜脈注射5 min,后以0.007 5～0.001 0 μg·kg-1·min-1持續泵注72 h。尼可地爾組在常規治療的基礎上予以尼可地爾片(龍暉藥業有限公司,國藥準字H23022686)口服,10 mg/次, 3次/d。干預組采用rh-BNP聯合尼可地爾治療,方法同上。4組均治療2周。

1.3觀察指標與方法(1)于治療后評估患者的臨床療效[8]:顯效,心絞痛、呼吸困難、乏力等臨床癥狀明顯消退或不再出現,心功能分級改善≥2級;有效,臨床癥狀部分消退,心功能分級改善≥1級;無效,臨床癥狀沒有改善。治療總有效率=(總例數—無效例數)/總例數×100%。(2)于治療前后使用超聲心電圖測定左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness, LVPWT)、左心室后壁收縮末期厚度(left ventricular posterior wall end-systolic thickness, PWS)、左心室后壁舒張末期厚度(left ventricular posterior wall end-diastolic Thickness, PWD)。(3)于治療前后采集患者的空腹靜脈血,分離血清,可溶性ST2受體(solubleST2, sST2)和內皮素-1(endothelin-1, ET-1)使用酶聯免疫吸附法[9]測定; N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)使用電化學發光法[10]測定;醛固酮(aldosterone, ALD)和血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, AngⅡ)水平使用放射免疫法[11]測定。(4)治療不良反應:于治療期間記錄患者頭暈、胃腸道不適、心律不齊、低血壓、失眠、濕疹等不良癥狀。不良反應率=不良反應例數/總例數×100%。

2 結果

2.14組患者臨床療效比較治療后,干預組總有效率高于rh-BNP組、尼可地爾組及對照組(P<0.05)。見表2。

表2 4組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后4組患者LVPWT、PWS及PWD水平比較治療前, 4組患者LVPWT、 PWS及PWD水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后, 4組患者LVPWT、 PWS及PWD水平均低于同組治療前(P<0.05),且干預組低于其他3組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后LVPWT、 PWS及PWD水平比較

2.3治療前后4組患者sST2和NT-proBNP水平比較治療前, 4組患者sST2和NT-proBNP水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后, 4組患者的sST2和NT-proBNP水平均低于同組治療前(P<0.05),且干預組低于其他3組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后sST2和NT-proBNP水平比較

2.4治療前后4組患者ET-1、ALD及AngⅡ水平比較治療前, 4組患者ET-1、 ALD及AngⅡ水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后, 4組患者的ET-1、 ALD及AngⅡ水平均低于同組治療前(P<0.05),且干預組低于其他3組(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后ET-1、 ALD及AngⅡ水平比較

表6 4組患者治療不良反應比較[例(%)]

2.54組患者治療不良反應比較治療期間,對照組患者出現頭暈2例,胃腸道不適4例,心律不齊3例,低血壓2例,失眠1例; rh-BNP組患者出現頭暈3例,胃腸道不適3例,心律不齊1例,失眠1例;尼可地爾組患者出現頭暈2例,胃腸道不適3例,心律不齊1例,低血壓3例;干預組患者出現胃腸道不適3例,心律不齊2例,低血壓4例,濕疹1例,所有患者經及時處理后癥狀消失; 4組患者不良反應發生率比較,差異均無統計學意義(χ2=1.130,P=0.288)。

3 討論

伴隨社會日趨老齡化,多種疾病長期共存于老年人成為常態,除了基礎疾病,還容易引發ICM心力衰竭,該病以心臟擴大和心力衰竭為主要特征,患者心肌細胞結構和功能嚴重破壞,超聲可見左室內血液潴留,心室腔擴大,治療難度較大,且病情容易反復發作,病死率較高[12-13]。臨床主要采用藥物治療ICM心力衰竭,通過抑制心室重構,促進心肌血液循環,修復受損的心肌細胞,來提高心肌功能[14]。常規治療方案可以減輕臨床癥狀,但無法達到滿意療效,需要進一步改進治療方案。

現代藥理研究指出, B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)可以加速鈉代謝,緩解心臟負荷,促進血管平滑肌舒張,改善血流動力學[15]。ICM心力衰竭患者由于交感神經系統異常激活,致使內源性BNP的功能降低,無法阻止神經內分泌激素分泌,而神經內分泌激素會持續損傷心肌細胞,因此,補充外源性BNP是治療ICM心力衰竭的重要手段[16]。rh-BNP通過重組DNA技術合成得到,其氨基酸序列、結構與內源性BNP相同,可以發揮相同的作用[17]。朱仕現等[18]研究表明,尼可地爾對ICM心力衰竭老年患者具有較好的療效,作為類硝酸酯藥物,可以明顯改善心功能。sST2為心肌細胞受損后生成的蛋白質,會作用于IL-13/ST2L信號通路,引起免疫功能下降,促進炎癥因子表達,加重心肌損傷[19]。NT-proBNP由腦鈉肽前體分解產生,是預測心肌結構功能變化的重要標志物[20]。本研究發現,治療后,干預組總有效率高于rh-BNP組、尼可地爾組及對照組,且LVPWT、 PWS及PWD水平低于其他3組,說明rh-BNP聯合尼可地爾治療臨床療效佳,可以明顯抑制心室重構,減輕心肌損傷。分析其原因:一方面, rh-BNP的作用機制: (1)可以舒張冠狀動脈,抑制心肌纖維化,緩解心室舒張末期壓力,抵抗心室重構; (2)可以提高腎小球動脈收縮功能,增強腎小管濾過率,增加鈉的排泄,減輕心臟負荷; (3)能夠降低交感神經興奮性,抑制相關神經內分泌激素的分泌,改善心功能; (4)可以保護血管內皮細胞,阻止血小板粘附和脂質沉著,改善冠脈血液微循環;另一方面,尼可地爾的作用機制: (1)可以擴張動靜脈,改善靜脈回流,減少心臟前后負荷,降低外周阻力,提高冠脈狹窄部位血流量; (2)促進鉀離子內流,同時降低鈣離子內流,減少心肌細胞壞死,增強心肌功能;兩藥聯合,可以發揮協調增效作用,抑制心室重構和心室肥厚,改善血流動力學,增強心功能。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活后,會促進ET-1等神經內分泌激素的釋放,增加心臟負荷,加重心肌損傷,是ICM心力衰竭發病的重要原因之一。本研究中,治療后,干預組ET-1、 ALD及AngⅡ水平低于rh-BNP組、尼可地爾組及對照組,提示rh-BNP聯合尼可地爾治療抑制內分泌激素作用更明顯。這主要是由于rh-BNP可以作用于RAAS系統,調節神經系統平衡,降低神經內分泌激素水平。治療期間, 4組均未見嚴重不良反應,提示rh-BNP聯合尼可地爾治療安全性好。rh-BNP采用低劑量輸注,不會增加患者心肌耗氧量和心率,且與常規利尿劑比較,對電解質代謝無影響,因此,安全性可靠。

綜上所述,對于老年ICM心力衰竭患者,采用rh-BNP與尼可地爾聯合治療方案,臨床療效突出,在抵抗心室重構,降低心肌損傷和內分泌激素方面均有良好效果,且無嚴重不良反應,具有一定臨床價值。本研究不足之處在于樣本量偏少,研究時間較短,后續會擴大樣本量,增加隨訪時間進一步驗證藥物的療效。