偽裝成原發性肝癌的肝轉移瘤
——胃的肝樣腺癌2例

勞立 鄭霞 曹學冬 唐睿 陳曉東 張海陽 宋鑫

病例1:60歲的老年女性,上腹部不適半年余至門診就診,患者既往有乙型肝炎病史,現已轉陰。門診檢驗發現甲胎蛋白、甲胎蛋白異質體、異常凝血酶原、七種微小核糖核酸均升高(其中AFP>2000 ng/mL)。B超提示肝左葉巨大占位,遂收治入院。增強MRI提示肝臟左外葉一個超過10 cm腫塊(圖1),考慮肝細胞肝癌(CNLC-Ⅰb期)。患者綜合評估后具備手術條件,予以手術切除。冰凍病理結果顯示:肝細胞肝癌。腫瘤切除后腹腔探查時發現胃竇占位,予以活檢,提示低分化腺癌,遂同時行胃癌根治,術后病理證實胃的肝樣腺癌伴肝轉移(圖2和圖3)。術后予以順鉑+依托泊苷(D1-D3)化療,患者不能耐受化療反應,并拒絕接受其他任何治療,術后7月余因腫瘤廣泛轉移離世。

圖2 病例1肝臟內腫瘤病理結果(HE染色×100)

圖3 病例1胃內腫瘤病理結果(HE染色×200)

病例2:男性,58歲。慢性酒精性肝病病史10年余,日攝入酒精200g左右。偶然捫及肝區占位門診就診,門診檢查發現肝右葉巨大占位,伴甲胎蛋白升高,遂收治入院。增強CT提示肝右葉占位,考慮“原發性肝癌”(圖4)。患者同時合并癌胚抗原(CEA)升高,結合前次教訓,囑患者做胃鏡和腸鏡檢查,發現胃竇部占位,Ⅱc型病變。活檢病理結果為:腺癌(圖5～圖7)。考慮診斷為胃的肝樣腺癌肝轉移。考慮到新輔助治療與手術后序貫化療的療效類似,綜合評估后施行胃癌根治+肝轉移瘤切除術。手術后予以FOLFOX4化療方案,目前未見復發轉移等。

圖4 病例2增強CT

圖5 病例2胃竇占位

圖6 病例2肝臟內腫瘤病理結果(HE染色×200)

注：紅色箭頭為肝樣分化區成分黑色箭頭為管狀腺癌分化區

討論當有“慢性肝病病史”的患者甲胎蛋白明顯增高,影像學檢查發現典型HCC影像學表現的肝占位,診斷似乎是HCC?但是事實真的如此嗎?我們根據上述兩個病例,向大家展示了極為特殊的胃癌類型——胃肝樣腺癌(HAS)。希望我們的經驗和教訓可以給大家的臨床工作提供幫助。HCC是肝臟最常見的惡性腫瘤之一,世界范圍內對于肝癌的診斷標準一致性很高,具體包括:慢性肝病的病史、典型的影像學表現及經典的腫瘤標志物的升高[1]。而HAS是一種極為罕見、原發于胃、以肝細胞樣分化為主要特征的惡性腫瘤,是一種較少見的胃癌類型,而且容易發生肝轉移,特別是當患者合并慢性肝病時,很容易和原發性肝癌混淆[2]。隨著乙型肝炎和丙型肝炎等慢性傳染性肝病的減少,未來肝腫瘤疾病構成可能發生改變,我們需要更加注意肝腫瘤的鑒別。我們遇到的這兩例患者非常具有代表性,在這里展示給大家,特別是病例1。對于肝占位的患者常規行胃腸鏡的檢查很多情況下是有必要的,雖然很多患者合并門脈高壓,但是隨著胃鏡水平的提高,發生上消化道出血的概率極小[3]。

肝樣腺癌是一種少見而又奇怪的腫瘤,腫瘤組織由兩種成分(肝樣分化區和普通腺癌區)組成,二者之間可見移行。普通腺癌區呈不同分化程度的管狀腺癌或乳頭狀腺癌。肝樣分化區類似于典型 HCC的組織學特點,癌細胞呈實性巢狀、小梁狀、腺管樣排列,巢和小梁間富于血竇。癌細胞體積大,呈卵圓形或多角形,胞質豐富,嗜酸或透明,核大而不規則居中,核仁明顯,染色質呈粗顆粒狀,可見巨核或異形核,部分區域多形性明顯,部分細胞胞質內或胞外可見嗜伊紅玻璃樣小球。其分化很有特色,既有肝細胞樣分化,其中又夾雜了腸母細胞樣分化的成分,胃和肝臟作為統一胚層起源的細胞,很難叫人不產生這樣的聯想——腫瘤分化的過程中收到了奇怪的誘導,導致干細胞樣腫瘤向腸母細胞成分分化,最終變為肝細胞樣成分[4]。

結合這兩個病例,我們發現HAS血行轉移較早,早于淋巴轉移,這和傳統胃癌區別很大,轉移時以肝樣腺癌成分為主,說明肝樣成分侵襲性更強。另外,分化上肝轉移癌灶和胃原發灶有一系列不同,說明腫瘤異質性很強,變異性很大,這可能是肝樣腺癌治療效果不佳的原因[5]。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。