乙型肝炎肝衰竭住院患者肺部感染的病原菌特點及預后分析

徐小國 司進枚 陳民 應學敏

肝臟受到病毒、藥物等作用出現損傷時可導致肝細胞壞死,部分病情嚴重者發生肝功能異?；蚴Т鷥?具有較高的肝衰竭發生風險[1]。我國肝衰竭致病原因多為HBV感染[2,3]。乙型肝炎肝衰竭患者住院期間較容易并發肺部感染,增加了疾病治療難度,為病情恢復及預后帶來消極影響[4,5]。本研究探討乙型肝炎肝衰竭患者預后不良的危險因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年1月至2021年1月徐州醫科大學附屬沭陽醫院收治的乙型肝炎肝衰竭患者103例,男62例,女41例;年齡(54.2±6.1)歲?；颊呷朐汉蠼Y合相關指南[6,7]中標準診斷為乙型肝炎、肝衰竭,其中亞急性肝衰竭32例,慢加急性肝衰竭71例。排除標準:①同時伴有其他肝臟疾病,如肝硬化、惡性腫瘤;②既往有肝臟手術治療史;③患者入院前已存在肺部感染;④同時合并嚴重的心腦血管疾病或腎功能異常;⑤伴有免疫系統疾病;⑥近期有重大外科手術治療史;⑦因長期飲酒、藥物濫用引起的肝衰竭;⑧隨訪失訪者;⑨無法配合本研究者,如精神、聽力、視力異常。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準(2019-15號),均簽署知情同意書。

二、治療及隨訪

所有患者入院后采取基礎治療與常規抗HBV治療(首選恩替卡韋),對于具備肝移植適應證的群體將其納入移植等待隊列。觀察肺部感染發生情況,對于出現肺部感染者開展病原學培養,分析病原菌分布。住院治療結束后均行1年院外隨訪,每3個月1次,并依據患者存活情況進行分組。

三、基線資料收集及實驗室指標檢測

收集患者基線資料并計算終末期肝病模型(MELD)評分;使用法國生物梅里埃公司提供的VITEK 2 COM-PACT 30全自動細菌鑒定系統行病原菌分離與鑒定,使用酶聯免疫吸附實驗-雙抗體夾心法及瑞士羅氏公司提供的配套試劑檢測丙氨酸轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST),使用美國貝克曼庫爾特公司公司提供的LH750血球分析儀檢測血小板計數(PLT),全自動生化分析儀檢測尿素氮(BUN)、肌酐(SCr),熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA,酶聯免疫吸附法檢測血清HBeAg。

四、統計學方法

結 果

一、肺部感染病原菌構成比

103例患者中肺部感染20例(19.4%)。20例肺部感染患者共分離出病原菌57株,其中革蘭陽性菌8株,占比14.0%,革蘭陰性菌19株,占比33.3%,真菌30株,占比52.6%。見表1。2例肺部感染患者CT表現見圖1。

男,37歲,慢加急性肝衰竭,肺部感染,A:兩肺多發斑片、結節影,邊緣模糊;B:部分病灶內見支氣管充氣征,腹腔見積液征。男,40歲,亞急性肝衰竭,肺部感染;C:左肺上葉舌段見少許斑片影,左肺下葉體積縮小;D:肝臟體積縮小,邊緣呈波浪樣改變,脾大,腹腔見積液

表1 肺部感染病原菌構成比

二、單因素分析患者預后不良的影響因素

103例患者中,預后不良59例,預后良好44例。兩組性別、體質指數、肝衰竭分類、乙型肝炎家族史及血清ALT、AST、PLT、BUN、SCr、HBV DNA、HBeAg比較差異均無統計學意義(P>0.05);預后不良組年齡≥60歲、MELD評分>18分及肺部感染、電解質紊亂占比顯著高于預后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 乙型肝炎肝衰竭患者預后不良的單因素分析

三、多因素分析患者預后不良的影響因素

以差異有統計學意義的指標作為自變量,以預后情況為因變量,行多因素logistic分析,證實年齡≥60歲、MELD評分>18分及肺部感染、電解質紊亂是乙型肝炎肝衰竭患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素logistic分析乙型肝炎肝衰竭患者預后不良的影響因素

討 論

肝衰竭患者受到免疫功能低下的影響,住院治療期間也具有較高的感染風險,其中腹腔感染發生率居于首位,呼吸系統感染居于第二位。本研究肺部感染發生率為19.4%,與陳明勝等[8]研究中HBV相關慢加急性肝功能衰竭患者肺部感染發生率18.8%相當,與段紅巖等[9]研究中乙型肝炎肝衰竭患者呼吸系統感染發生率為20.7%接近。

肺部感染患者檢出的病原菌真菌占比居于首位,革蘭陰性菌占比次之,提示此類患者住院期間真菌感染較為常見,與石磊等[10]報道相符。在病原菌分布分析中發現,真菌中白色念珠菌占比居于首位,可見住院環境中白色念珠菌分布較多,且其致病能力較強,在住院患者出現肺部感染時可選擇具有針對性的廣譜抗生素進行治療,另外對于此類患者也應在感染發生后及時行病原學培養和病原菌分析,選用敏感性高的廣譜抗生素,避免相關藥物的濫用。

本研究還對不同預后患者基線資料信息及實驗室指標進行比較,并經多因素logistic分析證實,年齡≥60歲、MELD評分>18分及肺部感染、電解質紊亂是乙型肝炎肝衰竭患者預后不良的影響因素。分析原因如下:①老年患者由于身體機能的退化常伴有免疫功能低下的現象,且多合并有基礎疾病,此時肝組織再生能力降低,在乙型肝炎肝衰竭發生后難以從肝臟打擊中恢復,這導致老年患者預后不良的風險增加[11-12]。②臨床評估終末期肝病嚴重程度時常以MELD評分作為依據,評估內容包含總膽紅素、SCr、國際標準化比值等指標,可對肝臟的合成、排泄功能及腎臟損傷情況進行觀察,往往評分越高也提示患者肝病越嚴重,即高MELD評分患者更容易出現預后不佳的情況[13-14]。③肺部感染是肝衰竭的嚴重并發癥之一,對于乙型肝炎肝衰竭患者,肺部感染后不僅存在HBV復制,還會因真菌、細菌入侵對肝臟造成反復的炎癥刺激,導致血管內皮細胞及肝細胞大量壞死,從而加劇疾病的進展,故影響患者預后[15]。④體內環境穩定對于機體代謝活動、維持生命正常活動具有重要意義,肝衰竭患者在失去肝臟正常調節作用后較容易出現水電解質紊亂的現象,血清鈉減少則會增加患者死亡風險,從而影響乙型肝炎肝衰竭患者預后[16]。

綜上所述,乙型肝炎肝衰竭患者的預后受到諸多因素的影響,患者住院治療期間出現肺部感染時應當及時行病原菌分析,以便于選用有效的廣譜抗生素進行治療,改善其預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。