單髁或全膝置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的早期療效對比

陳秋實,謝會彬,梁秋冬*

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種常見于中老年人退行性關(guān)節(jié)疾病,其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨贅增生、膝關(guān)節(jié)周圍疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙[1]。近年來,KOA患者逐年增加,且呈年輕化趨勢。Tang等[2]通過中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查統(tǒng)計17 128例(男8 367例,女876例,平均年齡59.8歲),其中8.1%為具有癥狀性的KOA。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示,美國KOA患者達(dá)1 400萬,65歲以下患者占比超50%[3]。近年來,KOA的治療方案逐步趨于個體化、階段化、多模式化,以減緩或阻止膝關(guān)節(jié)退行性改變,提高患者生存質(zhì)量。單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)作為一種保留膝關(guān)節(jié)生理功能的手術(shù)技術(shù)[4],與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)相比,由于其保留前后交叉韌帶、不進(jìn)行側(cè)副韌帶以及過多的軟組織松解,對維持膝關(guān)節(jié)的本體感覺有獨特優(yōu)勢,已廣泛用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎,并取得了良好的臨床效果[5-6]。本研究回顧性分析2019年1月至2021年9月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行UKA與TKA治療的78例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間KOA患者資料,對比其早期療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎且達(dá)到骨磨骨;(2)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)及功能完好;(3)外側(cè)及髕骨間室軟骨正常或輕度退變;(4)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)沒有半脫位或溝槽樣改變;(5)保守治療效果不佳或無效。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)前交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷或不穩(wěn);(2)合并炎癥性關(guān)節(jié)病;(3)膝關(guān)節(jié)屈曲>20 °或膝關(guān)節(jié)最大活動度<110 °;(4)膝內(nèi)翻>15 °或關(guān)節(jié)炎外畸形>10 °;(5)隨訪資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意,所有患者均自愿參加研究。

本研究納入78例患者。UKA組39例,其中男7例,女32例;年齡45～74歲,平均(63.4±7.9)歲,平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(25.92±2.70)kg/m2。TKA組39例,其中男12例,女27例;年齡53～76歲,平均(65.8±6.3)歲;平均BMI(26.61±4.07)kg/m2。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的骨外科醫(yī)師完成。兩組均采用全麻。

1.2.1 UKA組 采用Link固定平臺單髁假體。全身麻醉成功后,采用吊腿體位,患側(cè)下肢大腿根部放置腿托,上行屈髖40 °,髖外展40 °,膝關(guān)節(jié)可屈曲110 °,小腿自然下垂放置。取膝髕前內(nèi)側(cè)切口,逐層切開皮膚、皮下組織,沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊,確認(rèn)內(nèi)側(cè)股骨及脛骨關(guān)節(jié)面軟骨破壞較嚴(yán)重,同時探查前交叉韌帶及外側(cè)間室情況。脛骨采用髓外定位器及截骨導(dǎo)板,定位器安放規(guī)整,再利用往復(fù)鋸指向髂前上棘方向沿髁間嵴內(nèi)緣進(jìn)行垂直方向截骨,根據(jù)截骨導(dǎo)板保持后傾7 °行水平方向截骨,測量屈曲間隙位9 mm,間隙模塊置于脛骨平面上,行股骨髁后部軟骨切除,間隙模塊置于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙,伸直膝關(guān)節(jié)以確定股骨髁前側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨切除范圍,根據(jù)股骨假體五個弧度行關(guān)節(jié)軟骨切除,根據(jù)試模大小平衡屈伸間隙,依次安裝股骨和脛骨假體,以骨水泥固定,清理多余骨水泥,膝關(guān)節(jié)屈曲45 °至骨水泥硬化,滿意后沖洗關(guān)節(jié)腔,放置引流管,逐層縫合并加壓包扎。

1.2.2 TKA組 采用Link固定平臺全膝假體。全身麻醉成功后,取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,逐層切開皮膚、皮下軟組織,游離深筋膜,切除病變的滑膜及軟組織,咬除骨贅,清理游離體。切除內(nèi)外側(cè)半月板和前交叉韌帶,股骨髓腔內(nèi)放置導(dǎo)桿,安裝截骨導(dǎo)板進(jìn)行股骨截骨,脛骨利用髓外定位器進(jìn)行截骨,下肢伸直測量伸直間隙,測量股骨假體大小,外旋3 °放置四合一截骨導(dǎo)板行股骨髁截骨,選擇合適的試模,測試伸直、屈曲以及下肢力線滿意,安裝股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺假體,以骨水泥固定,放置墊襯伸直位至骨水泥硬化凝固,沖洗并放置引流管,逐層縫合并加壓包扎。

1.3 圍手術(shù)期管理 術(shù)前患者均行雙下肢深靜脈彩色超聲排除深靜脈血栓,排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前給予靜脈1.0 g氨甲環(huán)酸;假體放置成功縫合關(guān)口前,兩組患者膝關(guān)節(jié)腔周圍局部應(yīng)用50 mL“雞尾酒”混合藥物(腎上腺素0.5 mg,嗎啡5.0 mg,0.75%羅哌卡因150.0 mg,倍他米松5.0 mg,生理鹽水100 mL)鎮(zhèn)痛;術(shù)后給予切口加壓包扎,并給予雙下肢靜脈泵治療,術(shù)后鎮(zhèn)痛采用聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后第2天開始給予低分子肝素4 250 IU預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,出院前再次復(fù)查下肢深靜脈超聲排除是否有下肢深靜脈血栓形成,院外口服抗凝藥物(利伐沙班15.0 mg,每天1次)至術(shù)后第4周。術(shù)后從第1天開始均由有經(jīng)驗的康復(fù)科醫(yī)師協(xié)助患者進(jìn)行科學(xué)的功能康復(fù)鍛煉。

1.4 觀測指標(biāo) 術(shù)前記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時長、術(shù)后引流量;記錄手術(shù)前后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)和紐約特種外科醫(yī)院(the hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評分;記錄術(shù)后3個月、6個月、1年人工關(guān)節(jié)遺忘評分(forgotten joint scores,FJS)。門診隨訪時攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片以記錄和評估膝關(guān)節(jié)功能及假體位置。住院期間及后期隨訪記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 78例患者均獲得隨訪,隨訪時間12～16個月,平均(14.1±1.1)個月。兩組手術(shù)均順利完成。UKA組手術(shù)時間、住院總時長、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于TKA組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組圍術(shù)期資料比較

兩組患者術(shù)前VAS、ROM、HSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后3、6、12個月,UKA組患者VAS、HSS評分及ROM均優(yōu)于TKA組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6、12個月,UKA組患者FJS評分均高于TKA組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥 UKA組無一例發(fā)生深靜脈血栓,TKA組有4例(10.26%)出現(xiàn)深靜脈血栓,兩組深靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均無肺栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例 (1)55歲女性患者,因“左膝關(guān)節(jié)疼痛5年,加重6個月”入院。入院時數(shù)字化X線片顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄嚴(yán)重,周圍可見增生骨贅,后髁可見游離體,內(nèi)側(cè)間室壓痛陽性,術(shù)前VAS評分6分,HSS評分53分,ROM為94 °。完善相關(guān)檢查后行左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室UKA術(shù),術(shù)后予以預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛及抗凝等相關(guān)治療,術(shù)后膝關(guān)節(jié)各項評分及關(guān)節(jié)活動度有明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

(2)64歲男性患者,因“左膝關(guān)節(jié)疼痛3年余,加重6個月”入院。入院時數(shù)字化X線片顯示內(nèi)側(cè)間室變窄明顯,內(nèi)側(cè)單間室壓痛陽性,術(shù)前VAS評分7分,HSS評分70分,ROM為94 °。完善相關(guān)檢查后行左膝TKA術(shù),術(shù)后予以預(yù)防感染、消腫、鎮(zhèn)痛及抗凝等相關(guān)治療,術(shù)后膝關(guān)節(jié)各項評分及關(guān)節(jié)活動度有明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前下肢全長及正側(cè)位X線片示左膝輕度內(nèi)翻畸形,內(nèi)側(cè)間室狹窄明顯 圖4 術(shù)后下肢全長及正側(cè)位X線片示左膝內(nèi)翻畸形糾正,關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)良好

3 討 論

KOA的發(fā)病機(jī)制是較為復(fù)雜的,目前尚沒有明確的研究定論。KOA是漸進(jìn)和不可逆轉(zhuǎn)的[7],主要治療原則是個體化、階梯化、多模式,包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療、截骨術(shù)、UKA和TKA等治療方式。近年來,有許多研究對UKA和TKA的臨床療效進(jìn)行比較,大多數(shù)研究認(rèn)為,UKA治療具有更好的功能評分、更佳的活動范圍、更快的恢復(fù)期和更短的住院時間[8-10]。UKA還有另一個優(yōu)勢,其能夠保留更多的軟組織以及骨量,更利于術(shù)后翻修或其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)[11]。中年患者行二次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能性偏大,UKA可以更加有效地降低二次翻修帶來的傷害,且可以縮短術(shù)后恢復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示,相較于TKA,UKA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時長和術(shù)后引流量更少。可能是由于UKA相較于TKA是微創(chuàng)手術(shù),其手術(shù)切口小,術(shù)中對自體骨結(jié)構(gòu)以及軟組織的損害減低,相應(yīng)的手術(shù)時間減少,術(shù)中出血量降低,同時患者術(shù)后各項功能的恢復(fù)以及住院總時長都相應(yīng)降低。此外,術(shù)后各個時間點UKA組的VAS、HSS評分和ROM相較于TKA組恢復(fù)更明顯,UKA組患者術(shù)后關(guān)節(jié)忘卻程度明顯高于TKA組,說明UKA治療效果更優(yōu)勢。對于并發(fā)癥發(fā)生情況,UKA組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率遠(yuǎn)低于TKA組。但是,因為其有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險,UKA治療中年KOA患者仍然存在爭議[12]。

UKA作為一種相對保守的關(guān)節(jié)成形術(shù),保留了膝關(guān)節(jié)所有重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。從理論上來講,完全由膝關(guān)節(jié)韌帶控制的假體與切除部分穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的假體更接近個體化的生理功能狀態(tài),患者本體感覺及各種膝關(guān)節(jié)的運動功能保留的更好[13]。近年來對于UKA手術(shù)的指征有所擴(kuò)大,BMI、髕股關(guān)節(jié)炎、年齡、前交叉韌帶功能障礙已經(jīng)不再是絕對手術(shù)禁忌證[14]。早期觀點認(rèn)為,體質(zhì)量過大會增加假體承重,加快假體磨損,從而易造成無菌性松動。但近年相關(guān)研究給出了不同的觀點,Sundaram等[15]從美國醫(yī)師協(xié)會收集了8 029例UKA患者資料進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)肥胖患者(BMI>25 kg/m2)術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率與正常患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lum等[16]回顧性分析1 467例BMI>35 kg/m2的超重患者資料,其中963例TKA患者、504例UKA患者配對對比發(fā)現(xiàn),UKA組患者在圍術(shù)期功能評分、ROM、住院時間以及術(shù)后翻修率等方面明顯優(yōu)于TKA組。BMI>25 kg/m2不再是手術(shù)絕對禁忌證。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,患者合并髕股關(guān)節(jié)炎不適于UKA手術(shù),UKA失敗的主要原因甚至是髕股關(guān)節(jié)炎[17-19]。但近年來研究表明,內(nèi)側(cè)行UKA可糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,恢復(fù)下肢力線,去除多余骨贅,以降低髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力,減少股骨與髕骨之間的撞擊[20-23]。因此,不應(yīng)再將髕股關(guān)節(jié)炎視為UKA絕對禁忌證。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為年齡>60歲為UKA手術(shù)適應(yīng)證,和其他膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較,術(shù)者更傾向于對64～66歲患者行UKA[24-26]。但一項Meta分析得知,較低年齡雖然與高翻修率相關(guān),但從術(shù)后各項功能評分反饋來看更有益[27]。年齡<60歲也不再是UKA手術(shù)絕對禁忌證。早期觀點認(rèn)為行UKA手術(shù)應(yīng)在前交叉韌帶功能良好的情況下開展,但Suter等[28]發(fā)現(xiàn)對于固定平臺UKA,前交叉韌帶功能不良組也能獲得較好的效果。前交叉韌帶功能不良也不再是UKA手術(shù)絕對禁忌證。

綜上所述,對于內(nèi)側(cè)單間室KOA患者,UKA與TKA均可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能;相較于TKA,UKA治療KOA患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。