家庭醫(yī)生簽約管理對老年2型糖尿病伴輕度認知功能障礙患者認知功能的影響

劉聞鶯 瞿怡倩 黃蘇敏 李英梅

（1.上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200333；2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院老年科，上海 200062）

隨著人口老齡化程度不斷加劇，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年上升，目前在世界范圍內(nèi)T2DM已成為繼心血管疾病和癌癥之后威脅人類健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。長期慢性高血糖可導(dǎo)致的多種慢性并發(fā)癥[2]，其中對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害目前受到普遍關(guān)注。根據(jù)認知功能障礙的發(fā)生、發(fā)展進程或者嚴重程度可被分成無癥狀臨床前期、輕度認知功能障礙和癡呆[3]。本文旨在分析家庭醫(yī)生簽約管理對老年T2DM伴輕度認知功能障礙患者認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2020年1-6月在上海普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的60～70歲老年T2DM患者，采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）篩查出輕度認知功能障礙患者100例。所有患者均能配合完成簡易精神狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）和MoCA測定及其他相關(guān)檢查[4-5]。患者及其家屬均簽署知情同意書。入選標準：（1）年齡≥60歲且≤70歲，（2）過去一年內(nèi)未發(fā)生過腦血管意外，（3）無急性感染。排除標準：（1）存在可導(dǎo)致認知功能障礙的其他疾病（腦卒中、帕金森病、腦外傷等）；（2）有甲狀腺功能異常病史；（3）合并嚴重全身疾病者（嚴重肝腎功能障礙、心功能Ⅳ級、呼吸衰竭等）；（4）已確診為癡呆者；（5）目前正在服用與改善認知功能有關(guān)藥物的患者。

將老年T2DM伴輕度認知功能障礙患者根據(jù)是否與家庭醫(yī)生簽約分成簽約組和對照組。每組各50例。簽約組中有男性22例（44%），女性28例（56%），平均年齡（65.94±3.34）歲，對照組中有男性20例（40%），女性30例（60%），平均年齡（65.74±3.12）歲。兩組患者性別分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、空腹血糖（plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（postprandial plasma glucose，PPG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c,HbAlc）、肌酐（creatinine，Cr）、同型半胱氨酸（hemocysteine，HCY）比較的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者管理前一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者管理前一般資料比較 （±s）

指標簽約組（N=50）對照組（N=50）t值P值年齡/歲65.94±3.3465.74±3.120.31＞0.05 BMI/（kg/m2）24.12±3.4423.59±2.980.83＞0.05 FPG/（mmol/L）7.82±1.447.79±1.370.12＞0.05 PPG/（mmol/L）10.92±2.8510.79±2.430.25＞0.05 TC/（mmol/L）4.37±0.924.22±0.940.78＞0.05 TG/（mmol/L）1.40±0.511.30±0.521.01＞0.05 HDL-C/（mmol/L）1.37±0.371.24±0.312.05＞0.05 LDL-C/（mmol/L）2.35±0.722.27±0.610.54＞0.05 HbAlc/%7.32±1.367.44±1.16-0.48＞0.05 Cr/（mmol/L）82.76±17.9082.52±18.150.07＞0.05 HCY/（μmol/L）15.95±3.3614.69±2.592.090.08

1.2 方法

1.2.1 家庭醫(yī)生簽約管理

對照組實施常規(guī)管理。簽約組在對照組基礎(chǔ)上實施家庭醫(yī)生管理。家庭醫(yī)生管理具體內(nèi)容為：（1）血糖控制。每周由家庭醫(yī)生團隊護士對患者進行FPG和PPG監(jiān)測，每3個月進行HbAlc監(jiān)測。家庭醫(yī)生積極幫助患者有效的開展自我健康管理，為患者提供免費24 h咨詢服務(wù)，及時掌握患者血糖波動情況。（2）飲食管理。家庭醫(yī)生建議在總熱量控制前提下，控制飲食量和頻率，定時適量進食，保持適度的飽腹感。推薦地中海飲食（高比例、高攝入魚、蔬菜、水果、谷類及低的乳制品、肉類等）；建議食鹽攝入量不超過6 g/d，應(yīng)避免食用鹽腌、腌漬食品。（3）運動管理。家庭團隊組織患者進行適度運動，運動前確認患者狀態(tài)，并根據(jù)患者情況選擇合適的運動形式，建議患者選擇八段錦、太極拳、慢跑、游泳等，同時也可以適當進行力量訓(xùn)練。家庭團隊定期開展指導(dǎo)。在運動第1周進行適應(yīng)性訓(xùn)練，運動強度和持續(xù)時間根據(jù)患者的身體狀況和血糖水平進行合理安排，運動強度逐漸增加直至達到有氧運動要求，每次至少持續(xù)30 min開始適應(yīng)，以后逐漸增加運動的強度和時間，每周不少于5次，由家庭醫(yī)生與患者家屬共同監(jiān)督，提高患者維持良好運動習慣。（4）健康宣教。每周舉行1～2次的糖尿病專題講座，由課題組成員講解糖尿病治療方法、保健知識、口服藥物知識及總熱量計算方法，積極鼓勵患者戒煙限酒。（5）閱讀訓(xùn)練。簽約組患者每日堅持完成60 min閱讀（包括報紙、雜志、書籍等），由家屬負責監(jiān)督。干預(yù)時間為12個月。

1.2.2 觀察指標

（1）認知功能測評。本研究應(yīng)用MMSE與MoCA對兩組患者進行認知功能評定。MMSE量表包括定向力（時間和地點）、及時記憶力、延遲記憶力、注意力和計算力、語言能力和視空間覺6個認知域，總分范圍為0～30分。27～30分為正常；＜27為認知功能障礙，文盲＜17分、小學＜20分、中學及以上＜24分為癡呆[4]。MoCA量表測試內(nèi)容主要包括視空間／執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向等認知領(lǐng)域。其中視空間／執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，總分30分。受教育年限少于12年總分加1分，校正文化程度的偏倚。得分越低，認知受損越嚴重。26分或以上為正常[5]。MMSE、MoCA由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師在管理6個月和12個月后評估兩組患者的認知功能改變情況，每次量表評分均在規(guī)定時間內(nèi)完成。（2）生化指標檢測。研究對象均空腹8 h后于第2天清晨肘正中靜脈抽取靜脈血，采用Hitachi 7600-010系統(tǒng)測定TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、PPG、HbAlc、Cr、HCY。試劑盒均由日本第一化學藥品株式會社提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后MMSE評分比較

兩組入組前、入組6個月和入組12個月的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。簽約組和對照組入組前、入組6個月和入組12個月的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者MMSE評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者MMSE評分比較 （±s，分）

組別入組前入組6個月入組12個月簽約組24.64±2.4024.82±2.3125.02±2.14對照組24.68±2.5124.54±2.3624.44±2.28

2.2 兩組患者管理前后MoCA評分比較

簽約組和對照組患者入組6個月后，認知功能比較MoCA總分及分項評分的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。簽約組入組12個月后，患者MoCA總分與入組時比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-1.77，P＜0.05），其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。對照組患者入組12個月后的命名能力與入組時比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.26，P＜0.05），其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者MoCA評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者MoCA評分比較 （±s，分）

注：與入組時比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

指標簽約組對照組入組前入組6個月入組12個月入組前入組6個月入組12個月MoCA23.84±0.9123.80±1.0724.28±1.20ab23.44±0.9923.12±0.9222.78±1.02視空間與執(zhí)行能力3.96±0.764.30±0.744.42±0.614.30±0.744.22±0.714.20±0.70命名2.86±0.352.84±0.372.90±0.302.82±0.392.74±0.442.62±0.49a注意力4.32±0.684.32±0.654.40±0.614.20±0.644.16±0.584.12±0.59語言2.62±0.492.56±0.502.58±0.502.46±0.502.40±0.502.36±0.49抽象能力1.76±0.431.78±0.421.80±0.401.82±0.391.80±0.401.76±0.43延遲記憶3.86±0.763.42±0.763.50±0.743.40±0.763.40±0.703.36±0.66定向力4.46±0.654.54±0.764.62±0.734.44±0.884.40±0.834.36±0.80

2.3 兩組患者管理后血糖達標情況

入組12個月后，簽約組的血糖達標人數(shù)為23例，達標率為46%；對照組的血糖達標人數(shù)13例，達標率為26%，兩組達標率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.34，P=0.04）。

3 討論

T2DM通過多途徑多環(huán)節(jié)損害認知功能、注意力和記憶能力，從而引起認知功能障礙的發(fā)生[6]。糖尿病導(dǎo)致老年認知功能障礙的作用機制復(fù)雜，可能涉及多種因素，包括胰島素代謝變化、葡萄糖毒性和炎性反應(yīng)等因素[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病導(dǎo)致輕度認知損害和阿爾茨海默病等的風險比非糖尿病人群高1.25～1.91倍[8]。輕度認知障礙是處于由正常衰老向輕度癡呆階段過渡的中間狀態(tài)。癡呆是最嚴重的認知功能障礙，一旦發(fā)生病程難以逆轉(zhuǎn)。處于輕度認知功能階段的患者仍保留相當?shù)恼J知功能可塑性，早期實施合理干預(yù)成為目前研究干預(yù)和逆轉(zhuǎn)癡呆的切入點[9]。

對患者生活習慣、疾病管理等可控性因素的干預(yù)是對輕度認知障礙實施針對性干預(yù)的重點。實施積極的家庭醫(yī)生管理，規(guī)范健康管理可以提高人群對輕度認知障礙及危險因素的知曉度和管理能力，降低發(fā)生率、提高生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，簽約組患者在入組12個月后MoCA總分比入組時有明顯提升，且明顯高于對照組，血糖達標率高于對照組，表明經(jīng)過家庭醫(yī)生簽約管理模式中的平衡飲食、適宜的認知刺激、認知訓(xùn)練、健康教育、體育活動、控制血糖等在一定程度上改善了老年T2DM伴輕度認知功能障礙患者的認知功能。本研究的飲食管理是在總量控制前提下，推薦糖尿病患者使用地中海式飲食。地中海式飲食可降低血管性疾病、代謝綜合征、以及癡呆發(fā)病率[11]。有氧運動對認知有保護作用[12]。運動可以改善患者大腦可塑性，并能促進大腦神經(jīng)元代謝，減緩認知功能下降[13]。運動還可通過提高腦血流量、控制患者HbA1c水平，達到改善認知功能的目的[14]。對于老年T2DM患者實行有氧運動還可以提高他們胰島素敏感性、提升骨骼肌對葡萄糖的直接攝取，增強葡萄糖利用率，降低胰島素抵抗，有助于控制血糖水平。有研究結(jié)果顯示，有氧運動訓(xùn)練過程中，目標人群需保持相當程度的注意力，控制四肢、眼部協(xié)調(diào)，使全身各器官達到相互配合的狀態(tài)；持續(xù)3個月以上可提高患者的協(xié)調(diào)性、記憶力、注意力和平衡能力。同時通過適當程度的有氧運動訓(xùn)練，可以控制目標人群血糖水平，減少高血糖對腦組織損害，從而達到改善糖尿病患者認知功能的目標[15-16]。血糖異常波動可通過氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、炎癥損傷、β淀粉樣蛋白聚集等對認知功能產(chǎn)生影響[3]。實現(xiàn)血糖控制達標，控制血糖異常波動有助于降低糖尿病患者發(fā)生認知功能障礙的風險[17]。在家庭醫(yī)生管理下，增強患者及其家屬對罹患疾病的正確認識，可以提高患者的自我健康管理，規(guī)范治療行為，對患者控制血糖，認識并發(fā)癥有良好的促進作用。T2DM患者的記憶力和學習能力下降較為突出[18]，閱讀訓(xùn)練可通過記憶力、注意力、想象力、計算能力等各方面的合理訓(xùn)練刺激大腦的認知功能區(qū)域，使大腦皮質(zhì)突觸密度增加，增加神經(jīng)元之間的突觸聯(lián)系，增強額葉、頂葉區(qū)域的功能，進一步防止大腦的老化，改善萎縮程度，提高認知功能[19]。