86例宮內(nèi)生長(zhǎng)受限足月新生兒的左心結(jié)構(gòu)及功能分析

李墨琦 丁瑛雪 崔紅 姜麗娜 王子威 來(lái)艷如 李白虹 丁文虹

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院兒科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟科，北京 100029）

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（intrauterine growth restriction, IUGR）是由于母體因素、子宮胎盤因素及胎兒因素等多種病理因素導(dǎo)致的胎兒在宮內(nèi)未達(dá)到遺傳的生長(zhǎng)潛能，導(dǎo)致胎兒大小異常，其發(fā)生率為8%～10%。IUGR 會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，IUGR 胎兒心臟收縮及舒張功能紊亂，臍血B 型鈉尿肽顯著升高，并且IUGR 與成年后心血管疾病有著密切聯(lián)系［4-5］。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，IUGR 對(duì)胎兒期心功能及生后遠(yuǎn)期心血管系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響［6-7］，但對(duì)患兒圍生期心功能變化的研究仍然有限。研究表明，IUGR 患兒出生時(shí)心臟的收縮功能及舒張功能受損，心臟形態(tài)更趨向于球形，為了維持正常射血，其每搏輸出量和心輸出量出現(xiàn)代償性升高［8］，但目前關(guān)于生后心臟功能及結(jié)構(gòu)的變化尚無(wú)一致定論。本研究旨在通過(guò)對(duì)比IUGR 足月新生兒與非IUGR 足月適于胎齡兒的左心功能及結(jié)構(gòu)，探究IUGR足月新生兒的左心功能及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，分析IUGR新生兒體重、體表面積與左心功能及結(jié)構(gòu)變化間的關(guān)系，以期為預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2022年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院出生的IUGR 足月新生兒為IUGR 組，并隨機(jī)選取同期出生的非IUGR 足月適于胎齡兒為非IUGR組。

IUGR 診斷標(biāo)準(zhǔn)：受病理因素影響（母體、胎兒、胎盤疾病等），胎兒生長(zhǎng)未達(dá)到其遺傳潛能，超聲估測(cè)胎兒體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10 百分位數(shù)［9-10］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病（不包括卵圓孔未閉）、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的新生兒，有窒息史的新生兒（Apgar 評(píng)分1 min≤7 分，或5 min≤7 分，并且均伴有臍動(dòng)脈血pH＜7.2），以及伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥的新生兒。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-KY-030-01），新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 基線數(shù)據(jù)采集

采集IUGR 組及非IUGR 組的孕母及新生兒的相關(guān)臨床資料，包括孕母年齡、孕次、產(chǎn)次，以及新生兒出生時(shí)心率、血壓等資料。

1.3 超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)采集

兩組患兒超聲數(shù)據(jù)均采用Philips-EPIQ 7C超聲診斷儀，S12-4探頭，頻率為4～12 MHz。受檢者平臥位、安靜狀態(tài)下測(cè)量。在胸骨長(zhǎng)軸切面采用M型超聲測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、舒張末期室間隔厚度（interventricular septal enddiastolic thinkness, IVSd）、左室后壁厚度（left ventricular posterior walldepth, LVPWd）。根據(jù)二維超聲測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter, LAD），雙平面法測(cè)量左室舒張末期容積（left ventricular enddiastolic volume, LVEDV） 及左室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume, LVESV）。彩色多普勒評(píng)估二尖瓣血流E峰和A峰，以及評(píng)估是否存在卵圓孔未閉。

左心室質(zhì)量（left ventricular mass, LVM）根據(jù)Devereux 等［11］研究的公式計(jì)算：LVM=0.8×1.04［（LVEDD+IVSd+LVPWd）3-LVEDD3］ +0.6。左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening,LVFS） 及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF） 根據(jù)以下公式計(jì)算： LVFS=（LVEDD-LVESD）/LVEDD×100， LVEF= （LVEDVLVESV）/LVEDV×100。左室壁相對(duì)厚度（left ventricular relative wall thickness, LVRWT）用以下公式計(jì)算：LVRWT=（2×LVPWd）/LVEDD。每搏輸出量（stroke volume, SV）、心輸出量（cardiac output, CO）及心臟指數(shù)（cardiac index, CI）均根據(jù)LVEDV及LVESV計(jì)算獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕母及新生兒資料的比較

本研究共納入86 例IUGR 足月新生兒和86 例非IUGR 足月適于胎齡兒。IUGR 組雙胎妊娠、孕母患有妊娠高血壓、羊水過(guò)少、羊水Ⅲ度污染比例高于非IUGR組，新生兒的胎齡、出生體重、出生身長(zhǎng)、出生時(shí)體表面積低于非IUGR 組（P＜0.05）。IUGR 組新生兒生后收縮壓及平均血壓低于非IUGR組（P＜0.05），但兩組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組左心結(jié)構(gòu)分析

IUGR 組患兒LVM、LAD、IVSd、LVPWd 低于非IUGR 組，新生兒的舒張末期室間隔相對(duì)厚度（IVSd/LVPWd）高于非IUGR組（P＜0.05）。兩組患兒LVRWT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組左心結(jié)構(gòu)的比較

2.3 兩組左心功能分析

IUGR組患兒LVEDD、LVESD、SV低于非IUGR組，E/A≥1 比例、CI 高于非IUGR 組（P＜0.05）。IUGR 組患兒LVEDV 與LVESV 均低于非IUGR 組，但兩組患兒LVFS、LVEF 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組左心功能的比較

2.4 IUGR 組新生兒情況與左心結(jié)構(gòu)、功能間的關(guān)系

Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，IVSd/LVPWd與出生體重（rs=-0.229，P=0.034） 及體表面積（rs=-0.225，P=0.037）呈負(fù)相關(guān)（圖1A～B），SV與出生體重（rs=0.241，P=0.025）及體表面積（rs=0.241，P=0.025）呈正相關(guān)（圖1C～D）。

圖1 IUGR組患兒IVSd/LVPWd、SV與出生體重、體表面積的相關(guān)性

3 討論

研究表明，IUGR 會(huì)在胎兒期造成宮內(nèi)慢性缺氧及營(yíng)養(yǎng)供給不足，慢性缺氧會(huì)引起胎兒血液循環(huán)的再次分配，為了滿足大腦及心肌的氧需求，機(jī)體會(huì)選擇性地收縮血管，增加大腦及心肌的血供，致使胎兒心臟壓力及容量負(fù)荷升高。隨之作用在心肌纖維上的室壁壓力升高，引起心臟重塑以對(duì)抗局部壓力［12-13］。但因?yàn)镮UGR患兒存在慢性缺氧及營(yíng)養(yǎng)供給不足的情況，心肌組織不能進(jìn)行正常的肥厚性改變，使得心臟的局部曲率半徑發(fā)生變化，導(dǎo)致心腔趨向于球形［8，14］。對(duì)胚胎動(dòng)物的研究顯示，IUGR 組會(huì)出現(xiàn)左室擴(kuò)張、心肌蛋白中心肌肌球蛋白重鏈和肌聯(lián)蛋白數(shù)量減少、心肌細(xì)胞和組織減少、左室壁厚度減低、細(xì)胞凋亡及糖原增加等變化［15-16］。

本研究結(jié)果顯示，IUGR 患兒的心肌質(zhì)量與體格情況有關(guān)，其生后心臟幾何形態(tài)不同于非IUGR組，其左室后壁相對(duì)較薄，但室間隔卻相對(duì)肥厚。并且，IVSd/LVPWd 與出生體重及體表面積呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明出生時(shí)體重越低、體表面積越低，其室間隔相對(duì)肥厚的程度越大。Fouzas 等［17］研究也發(fā)現(xiàn)，為了適應(yīng)生后的循環(huán)系統(tǒng)變化，IUGR 患兒的心室形態(tài)發(fā)生了室間隔相對(duì)肥厚的改變，并且存在亞臨床心功能受損。但本研究結(jié)果顯示，IUGR患兒LVFS及LVEF與非IUGR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IUGR 組新生兒左心室收縮功能正常。另外，本研究中IUGR 組SV 明顯低于非IUGR組，并且與出生體重及體表面積呈正相關(guān)，說(shuō)明出生體重越低、體表面積越小，其SV越小，但CI較非IUGR組卻顯著升高。CI反映單位體表面積心臟的射血量，提示IUGR 組為了維持足夠的CO，每平方米體表面積心臟的泵血效率提高，做功增加，即IUGR組左心室收縮功能的表現(xiàn)更好。這種變化一方面是由主動(dòng)脈重塑及周圍動(dòng)脈張力的改變所致，另一方面是由交感神經(jīng)刺激的增加引起患兒心臟的后負(fù)荷增加所致［18-19］。

E/A 比值可以評(píng)估心室舒張期的充盈情況，E/A＜1 可作為心力衰竭證據(jù)。與成人或年長(zhǎng)兒不同，胎兒心臟順應(yīng)性較低，A峰大于E峰，胎兒期心力衰竭可表現(xiàn)為E/A 比值增高［20］。研究顯示，IUGR 患兒在胎兒期及生后的E/A 比值顯著升高，在生后6個(gè)月時(shí)降至正常水平［12，21-22］。本研究結(jié)果與之一致，IUGR 組新生兒E/A≥1 比例明顯高于非IUGR 組，提示其心室順應(yīng)性降低，心室舒張功能表現(xiàn)為假性正常狀態(tài)。這是由于IUGR新生兒生后時(shí)間短，心臟運(yùn)動(dòng)受胎兒期循環(huán)系統(tǒng)特點(diǎn)的影響，但其具體機(jī)制還需進(jìn)一步探究。

胎兒期生長(zhǎng)受限所導(dǎo)致的變化對(duì)心血管系統(tǒng)影響深遠(yuǎn)。在胎兒期，過(guò)高的壓力及容量負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致血管壁壓力升高，內(nèi)膜及中膜層增厚。在患兒生后的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，由于血管外周阻力升高，主動(dòng)脈釋放的結(jié)締組織生長(zhǎng)因子增加，血管壁彈性蛋白物質(zhì)減少，進(jìn)一步增加血管壁壓力，最終導(dǎo)致左心肥厚及其他心血管問(wèn)題［18，23-24］。此外，IUGR 兒童的生后追趕生長(zhǎng)還與遠(yuǎn)期糖耐量受損、肥胖和非酒精性脂肪肝密切相關(guān)［25-27］。

綜上所述，IUGR 新生兒的心臟結(jié)構(gòu)及功能在胎兒期即出現(xiàn)了一系列病理性改變，對(duì)生后的左心結(jié)構(gòu)及功能影響深遠(yuǎn)。IUGR 對(duì)兒童生后循環(huán)系統(tǒng)的影響及與心肺血管疾病之間的關(guān)系還需進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析研究，從而為患兒達(dá)到理想生長(zhǎng)提供更多指導(dǎo)。

利益沖突聲明：所有作者聲明無(wú)利益沖突。