保留盆腔自主神經的腹腔鏡改良根治術在Ⅱa 期宮頸癌患者中的應用效果△

姚莉，吳阿莉，李應，侯紹亮

1周口市中醫院婦科，河南 周口 466000

2鶴壁市人民醫院婦產科，河南 鶴壁 458000

宮頸癌是女性常見的生殖系統惡性腫瘤，研究顯示，宮頸癌發病率居全球女性惡性腫瘤第4 位，僅次于乳腺癌、結直腸癌和肺癌[1-2]。統計數據顯示，2018 年全球宮頸癌新發病例57 萬例，占全部惡性腫瘤的3.15%，病死31 萬例，占全部惡性腫瘤死亡例數的3.26%，嚴重威脅女性生命健康[3]。Ⅱa 期宮頸癌為臨床早期，其治療方案也比較規范，但多數患者的預后并不理想。王莎莎等[4]研究提出，宮頸癌復發風險群體難以明確界定，因此如何選擇合適的治療方式仍有待進一步探討。目前，臨床主要采用腹腔鏡下根治術治療Ⅱa 期宮頸癌，該手術盡管能夠徹底切除宮頸癌病灶，但手術難免會對患者的盆腔神經造成損傷，使術后膀胱功能發生障礙，影響患者的預后[5]。隨著對盆腔相關知識的認知度提高，保留盆腔自主神經的腹腔鏡改良根治術得到廣泛應用，其可避免精細的神經解剖和辨認，簡化手術步驟[6]。本研究探討保留盆腔自主神經的腹腔鏡改良根治術在宮頸癌患者中的應用效果，旨在為宮頸癌的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年5 月周口市中醫院收治的Ⅱa 期宮頸癌患者。納入標準：①符合《實用婦產科學》[7]中關于宮頸癌的診斷標準，經病理檢查證實為宮頸癌，臨床分期為Ⅱa 期；②符合宮頸癌根治術的手術指征；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往行宮頸癌根治術；③合并肝腎功能衰竭；④合并免疫功能、凝血功能障礙。根據納入和排除標準，本研究共納入84 例宮頸癌患者，根據手術方式的不同分為觀察組（n=44）和對照組（n=40），對照組患者給予腹腔鏡宮頸癌根治術，觀察組患者給予保留盆腔自主神經的腹腔鏡改良根治術。兩組患者年齡、分娩次數、病理類型、分化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

對照組患者給予腹腔鏡宮頸癌根治術：患者全身麻醉，取截石位，建立氣腹置入腹腔鏡，在麥氏點、反麥氏點及左側臍水平鎖骨中線交點處做0.5 cm切口，置入Trocar，經陰道放舉宮器。視情況保留患者卵巢功能，暴露子宮內組織，行盆腔淋巴結清掃術，下推膀胱和直腸，依次切斷雙側子宮圓韌帶、膀胱宮頸韌帶、子宮動靜脈、骶韌帶等，并在患者陰道前穹隆下3 cm 行陰道環形切除術，切除子宮后取出，縫合切口，關閉陰道殘端。

觀察組患者給予保留盆腔自主神經的腹腔鏡改良根治術：患者全身麻醉，取截石位，建立氣腹，置入腹腔鏡，在麥氏點、反麥氏點及左側臍水平鎖骨中線交點處做0.5 cm切口并置入Trocar。鈍性分離膀胱直腸旁間隙，清除宮旁淋巴脂肪組織，于根部切斷子宮動脈和淺靜脈，暴露神經平面外側；向外游離輸尿管及薄片狀系膜，鈍性分離岡林間隙，于根部切斷宮骶韌帶，保留神經平面近端部分；推膀胱于陰道上方，分離并顯露陰道旁間隙，游離輸尿管支，鈍性分離第4間隙，切斷陰道旁組織，分離神經平面和陰道旁組織；于第4 間隙和岡林間隙切斷膀胱中、下靜脈，保留神經平面遠端部位和輸尿管下方神經平面。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、宮旁切除長度、首次排氣時間和術后住院時間，其中宮旁切除長度包括子宮體兩側闊韌帶中的血管、神經、淋巴管及大量疏松結締組織。②手術前后，采用酶聯免疫吸附測定檢測兩組患者血清腫瘤標志物水平，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、血管內皮生長因子C（vascular endothelial growth factor C，VEGFC）。③手術前后，比較兩組患者的氧化應激指標，包括丙二醛和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），丙二醛采用硫代巴比妥酸法檢測，SOD 采用酶聯免疫吸附測定檢測。④比較兩組患者膀胱功能障礙和直腸功能障礙發生情況，膀胱功能障礙包括尿急、尿頻、尿失禁、尿潴留，直腸功能障礙包括腹瀉、便秘、里急后重、便失禁。⑤采用門診或電話隨訪的方式對兩組患者進行為期3 年的隨訪，隨訪時間截至2022 年5 月，記錄兩組患者的1、2、3 年生存情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數目、宮旁切除長度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術時間明顯長于對照組，首次排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 血清腫瘤標志物水平的比較

手術前后，兩組患者CEA、CA125 及VEGFC水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者血清CEA、CA125 及VEGFC 水平均低于本組手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.3 氧化應激指標的比較

手術前，兩組患者丙二醛、SOD 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者丙二醛水平均高于本組手術前，SOD 水平均低于本組手術前，觀察組患者丙二醛水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者氧化應激指標的比較

2.4 膀胱功能障礙和直腸功能障礙發生情況的比較

兩組患者尿急、尿頻、尿潴留、腹瀉、里急后重、便失禁發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者尿失禁、便秘發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者膀胱功能障礙和直腸功能障礙發生情況的比較

2.5 生存情況的比較

兩組患者1、2、3 年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者生存情況的比較[n（%）]

3 討論

目前，宮頸癌根治術是治療早期宮頸癌的主要方法，腹腔鏡宮頸癌根治術的創口較小，與傳統手術相比可明顯減少術中出血量[8-9]。但腹腔鏡手術的范圍有限，需部分切除腹下神經和盆腔神經，可引起膀胱、直腸功能障礙，增加預后不良風險[10]。腹腔鏡下改良根治術可保留盆腔自主神經叢，降低對膀胱和直腸的損傷[11]。本研究結果顯示，兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數目、宮旁切除長度均無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者手術時間明顯長于對照組，首次排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。提示腹腔鏡下改良根治術可促進患者的術后排氣并縮短術后住院時間。腹腔鏡下改良根治術可避免損傷神經，手術時間較長，但術后恢復較快[12]。

血清腫瘤標志物可反映惡性腫瘤的發生、發展過程，評估治療效果。CEA 是一種酸性糖蛋白，其水平升高與患者腫瘤細胞增殖呈正相關性[13]。CA125 是一種高分子糖類蛋白，與卵巢癌細胞的抗原決定簇具有相似性，同一個單克隆抗體可對其進行識別，而這類抗體同樣可在宮頸癌中表達[14]。VEGFC 是一種具有高度特異性和選擇性的有絲分裂原，可誘導新生血管生成從而為腫瘤細胞生長提供營養和代謝，還可為細胞轉移提供條件[15]。本研究結果顯示，手術后，兩組患者血清CEA、CA125 及VEGFC 水平均低于本組手術前（P＜0.05），但兩組患者CEA、CA125 及VEGFC 水平組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡下改良根治術和常規腹腔鏡下手術均可降低患者的血清腫瘤標志物水平，且效果相當。

丙二醛可反映機體氧自由基水平和組織損傷情況；SOD 可反映機體對氧自由基的清除能力[16]。本研究結果顯示，手術后，兩組患者丙二醛水平均高于本組手術前，SOD 水平均低于本組手術前，觀察組患者丙二醛水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡下改良根治術可減輕患者氧化應激反應。這可能與腹腔鏡下改良根治術可保留患者盆腔自主神經、對機體損傷更小有關。

本研究結果顯示，兩組患者尿急、尿頻、尿潴留、腹瀉、里急后重、便失禁發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者尿失禁、便秘發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡下改良根治術可減少對患者膀胱和直腸功能的損傷。盆腔自主神經可調節排尿、排便等多種生理功能，而腹腔鏡下改良根治術保留了盆腔自主神經，故可維持膀胱、直腸等盆腔臟器的正常生理功能，但可能由于本研究納入的病例數較少，尿急、尿頻等并發癥的發生率無明顯差異，后續可開展大樣本量的多中心研究進行驗證[17]。

本研究結果顯示，兩組患者1、2、3 年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與楊秀瑋等[18]研究結果一致。提示腹腔鏡下改良根治術對患者生存率的影響與常規腹腔鏡手術相當。

綜上所述，保留盆腔自主神經的腹腔鏡改良根治術可改善Ⅱa 期宮頸癌患者的手術相關指標，減輕氧化應激反應及對膀胱和直腸功能的損傷。