Orem 自護理論干預在預防鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎中的應用效果

郭寧寧，邢媛媛，張莉，霍進進，周勝男

鄭州大學第一附屬醫(yī)院鼻科，鄭州 450000

鼻咽癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，主要發(fā)生在鼻咽上皮組織，其臨床癥狀多表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視、頭痛等[1]。放療是鼻咽癌的常見治療方式，有研究顯示，40%的鼻咽癌患者放療后會出現(xiàn)口腔黏膜炎，持續(xù)頭頸部放療患者的口腔黏膜炎發(fā)生率甚至高達90%[2]。口腔黏膜炎會導致患者口咽疼痛、食欲減退、進食減少，引起營養(yǎng)不良，從而導致放療中斷，影響后續(xù)治療[3]。因此，采取合適的干預措施預防鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生，是非常重要的。Orem 自護理論能夠提高患者的自我護理能力，激發(fā)患者的主觀能動性，有利于患者的后續(xù)治療[4]。本研究探討Orem 自護理論干預在預防鼻咽癌放療患者口腔黏膜炎中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2022 年1 月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的鼻咽癌放療患者。納入標準：符合《鼻咽癌放射治療臨床參考指南》[5]中關于鼻咽癌的診斷標準；近期未接受相關治療；放療前口腔內環(huán)境良好，吞咽功能正常。排除標準：合并其他惡性腫瘤；臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入106 例鼻咽癌患者，根據(jù)干預方法的不同分為對照組（n=53）和觀察組（n=53），對照組患者給予常規(guī)干預，觀察組患者在對照組的基礎上給予Orem 自護理論干預。對照組中，男28 例，女25 例；年齡28～72 歲，平均（56.52±4.45）歲；文化程度：小學23 例，中學15 例，大學15 例；臨床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期20 例。觀察組中，男27 例，女26 例；年齡29～73 歲，平均（56.45±4.52）歲；文化程度：小學22 例，中學16 例，大學15 例；臨床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期21 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者予以常規(guī)干預，包括健康宣教、常規(guī)用藥指導、飲食指導、常規(guī)漱口、定期口腔黏膜檢查等。觀察組患者在對照組的基礎上給予Orem自護理論干預，根據(jù)患者自我護理能力及病情給予個性化干預，針對患者存在的問題加以糾正并制訂相應干預計劃，啟用完全補償性干預系統(tǒng)、部分補償性干預系統(tǒng)以及支持-教育系統(tǒng)對患者進行自我護理干預：①完全補償系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要針對無自理能力或自理能力極低、進食飲水困難的患者，此類患者因飲水少，口腔黏膜明顯干燥、殘留物多，易導致黏膜受損。首次護理由護理人員協(xié)助進行，后由護理人員指導家屬協(xié)助進行，具體包括協(xié)助患者刷牙，取坐位，頜下墊治療巾，溫水漱口，刷洗后清水漱口，針對口腔問題選擇合適漱口液。②部分補償系統(tǒng)，主要針對有一定自理能力的患者，護理人員根據(jù)患者具體情況，指導患者及家屬盡快掌握口腔護理技能，指導其多飲水，多吃清淡易消化的食物，每天注意觀察患者口腔黏膜變化，及時對癥處理。③支持-教育系統(tǒng)，針對自理水平尚可的患者，護理人員對患者進行系統(tǒng)化的干預指導，指導其保持口腔清潔和飲食健康，同時向患者普及放療不良反應及口腔潰瘍的發(fā)生機制，避免其產生負性情緒，當口腔出現(xiàn)不良癥狀時，及時告知醫(yī)護人員處理，囑患者養(yǎng)成良好生活習慣并適當鍛煉。④護理人員多與患者及家屬溝通，耐心傾聽，盡量滿足其合理要求，同時，可為患者播放一些輕松、愉悅的歌曲，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[6]評估兩組患者的自我護理能力，包括自我概念（9 個條目）、自護責任感（8 個條目）、自我護理技能（12 個條目）、健康知識水平（14 個條目）4 個維度，共43 個條目，總分172 分，評分越高表示自我護理能力越好。②依據(jù)美國急性放射損傷分級標準評估兩組患者的口腔黏膜炎反應程度：0 級，無變化；Ⅰ級，充血伴有輕度疼痛，不影響進食；Ⅱ級，片狀黏膜炎，有炎性分泌物或中度疼痛，半流質飲食；Ⅲ級，融合的纖維性黏膜炎可伴重度疼痛，只能進流食；Ⅳ級，潰瘍出血，伴有壞死，疼痛劇烈，無法進食[7]。③采用數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS）[8]評估兩組患者口腔黏膜炎疼痛程度，總分0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。④干預前后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQC30）[9]評估兩組患者的生活質量，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能5 個維度，每個維度總分為100 分，評分越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自我護理能力的比較

干預前，兩組患者ESCA 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者ESCA 量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者ESCA 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者ESCA 量表評分的比較

2.2 口腔黏膜炎反應程度的比較

觀察組患者口腔黏膜炎反應程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.640，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的口腔黏膜炎反應程度[n（%）]*

2.3 口腔黏膜炎疼痛程度的比較

觀察組患者的口腔黏膜炎疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.672，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的口腔黏膜炎疼痛程度[n（%）]*

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于本組干預前，觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

鼻咽癌的發(fā)病是由遺傳、EB 病毒感染、環(huán)境改變等多種因素引起，鼻咽癌是中國的高發(fā)腫瘤之一，嚴重影響患者的生活質量。鼻咽癌由于其特殊的發(fā)病位置及解剖結構，使放療成為其主要的治療手段[10-11]。放療可在殺死腫瘤細胞的同時損傷機體的正常細胞組織，產生不良反應，放療3 周多數(shù)鼻咽癌患者會產生放射性口腔黏膜炎[12]。發(fā)生口腔黏膜炎的鼻咽癌患者可由于劇烈疼痛影響進食，嚴重者甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)代謝紊亂或感染，從而導致放療被迫中斷，延長患者的住院時間，影響治療效果[13]。

鼻咽癌患者發(fā)生口腔黏膜炎除因放療直接損傷口腔上皮細胞和進食、進水減少外，還可因不良的口腔衛(wèi)生習慣如錯誤的刷牙和含漱方式等，損傷口腔上皮細胞，加重口腔黏膜炎[14-15]。因此，尋找合理的干預措施及自我護理方式，對提高口腔防御能力、避免發(fā)生口腔黏膜炎相當重要。自我護理是患者自身進行的自我照護行為[16-17]，傳統(tǒng)的護理措施缺乏針對性、規(guī)范性，側重對患者臨床癥狀的護理，對于預防口腔黏膜炎發(fā)生幫助較小[18]。

Orem 自護理論旨在減輕患者對外界的依賴，強調患者對自我護理的認知，激活患者的主觀能動性，意識到醫(yī)護人員并不能完全替代自我護理[19]。基于Orem 自護理論的自我護理干預針對性較強，對于不同依賴程度或不同自理程度的患者，分別采取完全補償性護理系統(tǒng)、部分補償性護理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，有利于患者養(yǎng)成良好的生活習慣，提高自我管理能力[20]。完全補償性護理系統(tǒng)針對無自理能力或自理能力較低的患者，指導患者刷牙、合理飲水，關注患者口腔黏膜情況等，逐漸使患者做到自我管理，改善口腔內環(huán)境；同時關注患者的心理狀態(tài)，與患者進行多次交談，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于提高治療效果[21]。部分補償性護理系統(tǒng)針對有一定自理能力的患者，根據(jù)患者的具體情況，與患者家屬共同制訂個體護理干預措施，使患者獲得家屬的支持及醫(yī)護人員的幫助指導，積極調動患者及家屬的主觀能動性，并觀察患者口腔黏膜的變化，及時采取針對性措施，加強與患者家屬的交流，有利于建立良好的醫(yī)患關系，能夠提高患者的依從性，有利于患者養(yǎng)成良好的生活習慣，改善生活質量[22]。支持-教育系統(tǒng)針對自理能力較強的患者，使患者了解口腔護理、保持口腔清潔的重要性，指導患者合理的飲食、飲水，并進行顳頜關節(jié)功能鍛煉等，以減輕患者疼痛，補充足夠營養(yǎng)，促進機體恢復[23]。

本研究結果顯示，干預后，兩組患者ESCA、EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于本組干預前，且觀察組患者ESCA、EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于對照組；觀察組口腔黏膜炎反應程度和疼痛程度均明顯低于對照組。提示鼻咽癌放化療患者應用Orem 理論自護干預，能夠降低口腔黏膜炎的反應程度和疼痛程度，增強患者自我護理技能力，有助于預防口腔黏膜炎的發(fā)生，與沈慧等[24]的研究結果一致。

綜上所述，鼻咽癌放化療患者應用Orem 自護理論干預，能夠降低患者的口腔黏膜炎反應程度和疼痛程度，增強患者自我護理能力，有助于預防口腔黏膜炎的發(fā)生。