醫護一體化干預對食管癌術后放療患者臨床癥狀、睡眠質量和免疫功能的影響

王艷艷，李曉凡，楊艷莉

河南科技大學第一附屬醫院1內科，2放療科，河南 洛陽 471000

食管癌是發生于食管上皮的惡性腫瘤，發病率居全球惡性腫瘤第六位，且發展中國家食管癌的發病率更高。近年來，中國每年新增食管癌病例47.8 萬例，且發病率逐年上升[1]。目前，手術、放化療是食管癌的主要治療手段[2]，但長期放化療患者可能發生睡眠障礙等不良反應。因此，采取有效的措施對食管癌患者進行干預，可輔助提高療效。常規護理中，醫師一般不參與患者的護理工作[3]，而醫護一體化模式作為新型護理干預方式，打破醫-患、護-患兩條平行的管理模式，醫師和護士共同參與，治療與護理相結合，遵循“以患者為中心”的理念，幫助患者建立康復治療的信心[4]。本研究探討醫護一體化干預在食管癌術后放療患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年5 月河南科技大學第一附屬醫院收治的食管癌術后放療患者。納入標準：①符合《食管癌規范化診治指南》[5]中食管癌的診斷標準，經病理檢查確診為食管癌；②術后接受放療；③意識清晰，未合并精神疾?。虎芸ㄊ瞎δ軤顟B（Karnofsky performance status，KPS）評分＞70 分[6]。排除標準：①術前接受新輔助化療；②合并凝血功能異常；③合并其他腫瘤或腫瘤轉移。依據納入和排除標準，本研究共納入98 例食管癌患者，依照干預方法的不同分為對照組（n=50）和觀察組（n=48），對照組患者給予常規干預，觀察組患者給予醫護一體化干預。兩組患者性別、年齡、TNM 分期、病理類型和腫瘤部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者給予常規干預，護理人員對患者及家屬進行相關健康宣教，講解放療相關知識，并向患者介紹放療相關不良反應。觀察組患者給予醫護一體化干預。①組建醫護一體化管理小組：包括護士長1 名、主治醫師3 名、營養師2 名、康復訓練師2 名、?？谱o士6 名，由護士長任組長，組織小組成員學習食管癌放化療、一體化管理相關知識，編制《食管癌放化療患者醫護一體化管理干預方案》，明確成員職責。②評估：干預開始前，評估患者對醫護一體化的需求及接受能力，制訂醫護一體化管理干預管理方案。③管理內容：a.健康教育，包括食管癌相關知識、放化療注意事項、并發癥預防等。b.心理護理，積極與患者溝通，分析患者產生負性情緒的原因，給予針對性的心理疏導，告知患者積極情緒對放化療效果的正面影響，幫助患者樹立配合放化療及護理干預的信心。c.飲食管理，由營養師及護士共同評估患者的營養需求，為患者配制合理的膳食，鼓勵患者少吃多餐。d.運動指導，由康復訓練師評估患者的身體狀態，制訂循序漸進的運動計劃，以不感到疲勞為原則，鼓勵患者進行適量運動。e.癌因性疼痛管理，評估患者的疼痛程度，給予患者個性化止痛干預，還可采用本森放松訓練法對患者進行管理。f.自我管理干預，告知患者自我管理、自我調節的方法，引導患者積極參與自我護理中。④心理干預：由醫師及診療區助理對患者進行專門心理輔導，緩解患者的負性情緒，對負性情緒較重的患者請精神科心理醫師進行干預。⑤管理方式：a.同步化管理，包括共同制訂管理方案、評估同步化、查房同步化、隨訪同步化。b.管理內容主題化，結合醫護一體化管理手冊，設計不同主題模塊，每個主題要求有管理內容、目的、方案、質量控制等。c.管理方式多樣化，向患者發放醫護一體化管理手冊并進行宣教，對接受能力較差的患者進行一對一指導，并進行隨訪管理。⑥在麻醉科醫師和康復科醫師的協助下，由診療區的醫護一體化團隊負責整個治療過程，醫護及時溝通，共同制訂治療及康復方案。⑦向出院患者發放回訪卡和健康教育處方，診療區護士對患者術后生活進行院外指導和回訪；由床位主管醫師為患者建立病情檔案，發放出院健康教育處方，建立微信交流群。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前及干預后15天，采用食管癌圍手術期癥狀評估量表[7]評估兩組患者臨床癥狀改善情況，包括吞咽困難、進食、反流、疼痛4 個維度18 個條目，每個維度總分100 分，評分越高表示癥狀越嚴重。②干預前和干預后15天，采用阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）[8]評估兩組患者的睡眠質量，包括入睡情況、夜間蘇醒情況、較期望時間早醒、總睡眠時間、夜間睡眠質量、日間思睡情況6 個維度，量表總分24分，評分≥6分表示患者存在失眠情況。③干預前和干預后15天，抽取兩組患者空腹靜脈血，檢測兩組患者的免疫功能指標，包括淋巴細胞計數（lymphocyte，LYM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善情況的比較

干預前，兩組患者吞咽困難、進食、反流、疼痛評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者吞咽困難、進食、反流、疼痛評分均低于本組干預前，觀察組患者吞咽困難、進食、反流、疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者食管癌圍手術期癥狀評估量表評分的比較

2.2 睡眠質量的比較

干預前，兩組患者AIS 量表各維度評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者AIS 量表各維度評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者AIS 量表各維度評分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者AIS 量表評分的比較

2.3 免疫功能指標的比較

干預前，兩組患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，對照組患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平低于本組干預前和觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者免疫功能指標的比較

3 討論

相關研究表示，中國是食管癌發病率和病死率均較高的國家，發病率為21.16%，病死率為43.11%[7-8]。食管癌好發于40 歲以上人群，男性發病率高于女性，且疾病早期較為隱匿，患者確診時多已為中晚期且患者年齡均已較高齡，無法承受手術[9]。食管癌早期的臨床癥狀為進行性下咽困難，由最開始的干性食物下咽困難到半流質食物下咽困難，直至水及唾液下咽困難，但早期癥狀不明顯[10-11]。目前，治療食管癌的治療方式為根治術聯合放療，多采用常規護理干預，無法對患者進行恰當的個性化護理，無法改善患者的失眠及疼痛等相關問題[12]。但本研究采用的醫護一體化干預，是以患者為中心的醫護共同參與的聯合干預模式，以患者的需求為中心，進行個性化護理干預。

傳統的醫學模式中，醫師為主導，護理人員為從屬，但隨著時代的發展，護理與臨床治療雖然獨立發展卻緊密結合，2011 年，中國將護理與臨床醫療進行了區分，護理成為獨立的學科[13]，但實際工作中，臨床治療與護理依舊緊密聯系。本研究采用的醫護一體化干預通過醫護雙方共同制訂護理干預流程，通過可靠的管理解決患者的困難[14-15]。本研究結果顯示，干預后，觀察組患者吞咽困難、反流、疼痛、進食評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明醫護一體化干預在改善患者臨床癥狀方面有較大的優勢，與常規護理干預相比，具有改善吞咽困難、反流、疼痛等癥狀的效果。通過醫療與護理的相互結合，為患者進行了更為專業的護理服務與治療建議，為患者癥狀的改善奠定基礎，更好地改善了患者的臨床癥狀[16]。

本研究結果顯示，干預后，兩組患者AIS 量表各維度評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者AIS 量表各維度評分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明醫護一體化干預可有效改善患者的睡眠質量。本研究采用的本森訓練可減少皮質醇分泌，放松自主神經，讓患者產生愉悅的放松感。同時，通過不同方法讓患者進行深層的精神放松，聯合應用藥物，可改善患者的睡眠質量，緩解臨床癥狀[17-18]。本研究結果顯示，干預后，對照組患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平均低于本組干預前和觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明觀察組患者的免疫功能恢復情況明顯優于對照組。本研究觀察組患者通過醫護一體化干預減少了手術及放療對患者的應激刺激，改善了患者的睡眠質量，降低了分解代謝速度，并促進了患者免疫球蛋白的分泌，促進了體液免疫反應。研究顯示，良好的睡眠可改善患者的免疫功能[19-20]，與本研究結果相似，表明通過醫護一體化干預可改善患者的免疫功能。

綜上所述，醫護一體化干預可改善食管癌術后放療患者的臨床癥狀、睡眠質量和免疫功能。