乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2 及Ki-67 表達情況的比較△

李文煉，劉爭進，朱文靜，楊素梅，魏修興#

廈門大學附屬中山醫院1乳腺外科，2病理科，福建 廈門 361004

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害女性的生命健康。預計在2030 年，中國女性乳腺癌發病例數達33.4 萬例，較2008 年增加31.15%，乳腺癌死亡例數達7.0 萬例，較2008 年增加47.94%[1]。基于對乳腺癌認識的不斷加深，乳腺癌的治療不斷發展，從以往的經驗診療到隨后的循證醫學治療，再逐步推進到目前倡導的精準醫療，均離不開精準的病理診斷。乳腺癌是一類在分子水平上具有高度異質性的疾病，組織學形態相同的腫瘤，其分子遺傳學改變可能不盡相同，從而導致腫瘤治療方法和預后不同[2]。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67 的表達水平均是乳腺癌患者分子分型及個體化治療的指導依據。目前乳腺癌治療方案的制訂主要根據原發部位ER、PR、HER2 表達情況。同側腋窩淋巴結轉移是乳腺癌重要的轉移途徑之一[3]，可能比原發癌更能代表潛在復發或轉移的乳腺癌細胞。此前，一些研究已經證實，乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中ER、PR和HER2表達狀態是不一致的[4-5]。本研究探討乳腺癌原發灶與腋窩轉移淋巴結中ER、PR、HER2 和Ki-67 表達情況，旨在為乳腺癌的臨床治療和預后評估提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月于廈門大學附屬中山醫院接受手術治療的存在腋窩淋巴結轉移的非Ⅳ期乳腺癌患者。納入標準：①女性；②病理檢查確診為乳腺癌；③手術方式為乳腺癌改良根治術；④術后病理檢查確診同側腋窩淋巴結宏轉移；⑤單發病灶。排除標準：①出現遠處轉移的Ⅳ期乳腺癌；②術前有化療、放療、內分泌治療、靶向治療史；③腋窩淋巴結僅存在孤立腫瘤細胞。依據納入和排除標準，本研究共納入50 例乳腺癌患者，年齡25～78 歲，平均（51.4±11.5）歲；TNM 分期：Ⅱ期20 例（40%），Ⅲ期30 例（60%）；組織學分級：Ⅱ級38 例（76%），Ⅲ級12 例（24%）。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 免疫組化染色法檢測ER、PR、HER2 和Ki-67表達情況

收集50 例乳腺癌患者的乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結組織，固定后石蠟包埋，切片，采用免疫組化染色法檢測ER、PR、HER2、Ki-67 表達情況。具體步驟如下：將切片脫蠟水化，阻斷內源性過氧化物酶（198 ml 甲醇+2 ml 30% H2O2，室溫放置20 min），水洗，根據需要進行抗原修復（高溫熱修復、酶修復或不修復），pH=7.2 的磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）沖洗3 次，每次1 min；滴加一抗，37 ℃孵育30～60 min（或室溫孵育1 h 或4 ℃冰箱過夜），pH=7.2 的PBS 沖洗3 次，每次1 min；滴加第二代生物素標記二抗工作液，37 ℃（或室溫）孵育20～30 min，pH=7.2 的PBS 沖洗3 次，每次1 min；二氨基聯苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色3～10 min，水洗終止顯色，蘇木精淡染細胞核1～2 min；水洗，藍化，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片，顯微鏡下觀察。

1.3 免疫組化染色結果判斷

ER、PR 主要定位于細胞核，HER2 主要定位于細胞膜。ER、PR判斷標準：評估整張切片中陽性染色的腫瘤細胞占所有腫瘤細胞的比例，≥1%的腫瘤細胞呈現不同程度的著色為陽性，＜1%的腫瘤細胞呈現不同程度的著色或完全無著色為陰性[6]。HER2 判斷標準：無著色或≤10%的浸潤腫瘤細胞呈現不完整、微弱的細胞膜染色為0；＞10%的浸潤腫瘤細胞呈現不完整、微弱的細胞膜染色為1+；＞10%的浸潤腫瘤細胞呈現弱-中等強度的完整細胞膜染色，或≤10%的浸潤腫瘤細胞呈現強而完整的細胞膜染色為2+；＞10%的浸潤腫瘤細胞呈現強、完整且均勻的細胞膜染色為3+。其中0 和1+為HER2 陰性，3+為HER2 陽性，若為2+，需要進一步行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測，FISH 陽性即判定為陽性[7]。Ki-67 判斷標準：依據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019年版）》[8]中的相關標準，將20%作為判定Ki-67表達高低的界值，≥20%為高表達，＜20%為低表達。

1.4 統計學方法

采用SPSS 28.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中ER 表達情況的比較

乳腺癌原發灶中ER 陽性率為66%（33/50），與腋窩轉移淋巴結的66%（33/50）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，2 例乳腺癌原發灶ER 陽性患者的腋窩轉移淋巴結ER 為陰性，2 例乳腺癌原發灶ER 陰性患者的腋窩轉移淋巴結ER 為陽性。在乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中，ER 表達不一致率為8%（4/50）。（圖1）

2.2 乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中PR 表達情況的比較

乳腺癌原發灶中PR 陽性率為58%（29/50），與腋窩轉移淋巴結的58%（29/50）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，3 例乳腺癌原發灶PR 陽性患者的腋窩轉移淋巴結PR 為陰性，3 例乳腺癌原發灶PR 陰性患者的腋窩轉移淋巴結PR 為陽性。在乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中，PR 表達不一致率為12%（6/50）。（圖2）

圖2 免疫組化染色法檢測乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中PR表達情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

2.3 乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中HER2 表達情況的比較

乳腺癌原發灶中HER2 陽性率為30%（15/50），與腋窩轉移淋巴結的28%（14/50）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，2 例乳腺癌原發灶HER2 陽性患者的腋窩轉移淋巴結HER2 為陰性，1 例乳腺癌原發灶HER2 陰性患者的腋窩轉移淋巴結HER2 為陽性。在乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中，HER2 表達不一致率為6%（3/50）。（圖3）

圖3 免疫組化染色法檢測乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中HER2表達情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

2.4 乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中Ki-67 表達情況的比較

乳腺癌原發灶中Ki-67高表達率為70%（35/50），高于腋窩轉移淋巴結的60%（30/50），差異有統計學意義（χ2=6.350，P=0.014）。其中，10 例乳腺癌原發灶Ki-67 高表達患者的腋窩轉移淋巴結Ki-67 為低表達，5 例乳腺癌原發灶Ki-67 低表達患者的腋窩轉移淋巴結Ki-67 為高表達。在乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中，Ki-67 表達不一致率為30%（15/50）。（圖4）

圖4 免疫組化染色法檢測乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中Ki-67表達情況（蘇木精-伊紅染色，×200）

3 討論

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌重要的轉移途徑之一，作為局部轉移，腋窩淋巴結同步轉移可能比原發腫瘤更能代表乳腺癌潛在轉移細胞的性質。本研究結果顯示，乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中ER、PR、HER2 陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。乳腺癌原發灶中Ki-67 高表達率為70%，高于腋窩轉移淋巴結的60%，差異有統計學意義（P＜0.05）；在乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中，ER、PR、HER2 和Ki-67 表達不一致率分別為8%（4/50）、12%（6/50）、6%（3/50）和30%（15/50）。說明乳腺癌原發灶與腋窩轉移淋巴結中ER、PR 和HER2 表達均具有高度一致性。

Aitken 等[4]采用免疫組化染色法對385 例乳腺癌中211 例伴淋巴結轉移的患者同時行原發灶和轉移淋巴結ER、PR 及HER2 檢測，結果表明，ER、PR 及HER2 在乳腺癌原發灶與轉移淋巴結中表達不一致率分別為28.4%（55/194）、23.4%（45/192）和8.9%（17/190），其中最常見的是原發灶中ER、PR和HER2 陽性，而在同側腋窩轉移淋巴結中為陰性。由于這些差異，研究人員建議同時檢測原發灶和轉移淋巴結中ER、PR 和HER2 表達情況，從而指導臨床治療。

然而，其他部分研究表明，ER、PR、HER2 和Ki-67 表達在原發灶和轉移灶之間是一致的。Sujarittanakarn 等[9]研究分析99 例乳腺癌患者的臨床資料，結果發現，乳腺癌原發灶與同側腋窩轉移淋巴結的ER、PR、HER2 狀態不一致率分別為11.1%、20.2%、10.1%。Khande 等[10]對比分析60 例乳腺癌原發灶及同側腋窩轉移淋巴結中ER、PR、HER2 及Ki-67 表達情況，其不一致率分別為3.3%、6.7%、5.0%及3.4%，提示ER、PR、HER2 及Ki-67 在乳腺癌原發灶和同側腋窩轉移淋巴結之間具有顯著的一致性。

目前關于ER、PR、HER2、Ki-67 在乳腺癌原發灶與腋窩轉移淋巴結中表達不一致的原因尚未明確，主要與以下4 個方面有關：①腫瘤的異質性；②腫瘤進展過程中，轉移灶因遺傳修飾和遺傳漂移而產生與原發灶不同的變化；③病理醫師對標志物表達的判斷存在主觀差異；④原發灶與轉移灶受體非同步檢測，受體試劑的選擇及檢測醫師不同。

綜上所述，乳腺癌原發灶與腋窩轉移淋巴結中ER、PR 和HER2 表達均具有高度一致性，術后病理標本檢測原發灶中ER、PR 和HER2 的表達可為乳腺癌的治療和預后評估提供依據，但乳腺癌原發灶和腋窩轉移淋巴結中Ki-67 需同時檢測。