右美托咪定復合全身麻醉用于伴退行性心臟瓣膜病婦科腹腔鏡手術臨床評價*

付利英，趙月紅，時衛剛，李 瓊，孫 文，張曉楠，成林樹

（1. 河北省石家莊市第六醫院，河北石家莊 050500； 2. 河北省邢臺市寧晉縣婦幼保健院，河北邢臺055550； 3. 河北省邯鄲市第一醫院，河北邯鄲 056000）

腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、康復快等優點，被廣泛應用于各種婦科良性腫瘤的診治過程［1］。由于術中需要建立二氧化碳（CO2）氣腹，會引起機體應激反應，造成患者血流動力學不穩定［2］。腹腔鏡手術中常選擇全身麻醉，麻醉蘇醒期由于麻醉深度變淺，易發生中樞神經痛覺過敏，增加并發癥風險［3］。伴退行性心臟瓣膜病老年患者由于瓣膜功能障礙，心臟形態和功能可能存在異常，易因麻醉、手術等刺激出現心功能損害［4］，故需嚴格選擇手術麻醉方案。右美托咪定屬α2腎上腺素受體激動劑，能降低交感神經活性，抑制傷害性刺激傳導，從而發揮鎮痛作用［5］，臨床常用于輔助麻醉、多模式鎮痛等，但其對伴退行性心臟瓣膜病患者心功能是否有保護作用還不清楚。本研究中探討了右美托咪定復合全身麻醉用于伴退行性心臟瓣膜病婦科腹腔鏡手術的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：擇期行婦科腹腔鏡手術；年齡60～80歲；伴退行性心臟瓣膜病，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅰ-Ⅱ級；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ- Ⅲ級；具備手術指征，耐受性良好。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審查批件號：202012），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：心、肝、腎、肺等重要臟器功能嚴重異常；對本研究擬用藥物過敏；長期服用苯二氮類藥物；精神或神經疾病史；凝血障礙、甲狀腺疾病、免疫功能異常、感染性疾??；竇性心動過緩、房室傳導阻滯；術中出現休克、心臟驟停等嚴重不良事件；酗酒及吸毒史；臨床資料不完整；不愿參加本研究。

病例選擇與分組：選取石家莊市第六醫院2019年6月至2022 年9 月收治的伴退行性心臟瓣膜病擬行婦科腹腔鏡手術的患者120例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組患者進入手術室后均建立外周靜脈通路，監測血壓、心率等生命指征下給予氣管插管全身麻醉。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格為每支20 mL∶200 mg）1 mg/ kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支2 mL∶100 μg）0.5 μg/ kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格為每支10 mg）0.15 mg/kg，3 min后氣管插管并機械通氣。麻醉維持：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液75 μg/（kg·min）與注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格為每支1 mg）0.3 μg/（kg·min），間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨0.03 mg/kg。手術結束前30 min，觀察組予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格為每支2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg 鎮靜誘導，30 min 泵入完成，然后持續泵入鹽酸右美托咪定注射液0.2～0.3 μg/（kg·h）；對照組泵入等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

1）血流動力學。記錄患者用藥前（T0），用藥后30 min（手術結束即刻，T1），用藥后1 h（手術結束后30 min，T2），拔管前10 min（T3），拔管后30 min（T4）時的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。2）氧化應激。采集患者T0，T3，T4時的靜脈血各3 mL，3 000 r/min（離心半徑8 cm，下同）離心20 min，分離，得血清，采用放射免疫法檢測血清腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平。3）心功能。采集患者術前及術后12 h的空腹靜脈血各3 mL，3 000 r/min離心15 min，分離，得血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。4）蘇醒質量。記錄患者蘇醒時間、拔管時間及術后12 h時的（鎮靜）Ramsay評分和（疼痛）視覺模擬量表（VAS）評分。5）安全性，記錄患者術后皮疹、惡心嘔吐、頭暈、躁動反應等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者氧化應激指標比較（±s，pg/mL，n=60）Tab.2 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，pg/mL，n=60）

表2 兩組患者氧化應激指標比較（±s，pg/mL，n=60）Tab.2 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups（±s，pg/mL，n=60）

組別觀察組對照組t值P值E NE T0 T3 T4 T3 T4 T0 218.68±7.65 219.33±7.85 0.791 0.430 226.35±7.95 249.65±8.32 14.232 0.000 32.56±3.05 32.69±3.12 0.324 0.746 34.85±3.68 38.52±4.38 3.184 0.002 35.26±3.59 42.36±4.96 10.754 0.000 221.68±8.69 241.68±7.85 12.134 0.000

表3 兩組患者各時點血流動力學指標比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（±s，n=60）

表3 兩組患者各時點血流動力學指標比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time points（±s，n=60）

組別MAP（mmHg）HR（次/分）T0 102.91±9.13 102.35±9.58 1.492 0.138 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組對照組t值P值106.42±7.42 112.65±7.51 4.489 0.000 110.41±7.25 115.15±7.82 4.621 0.000 111.47±7.25 116.56±6.83 3.883 0.000 107.44±6.85 113.61±7.16 3.370 0.001 T0 81.75±6.37 82.37±6.28 0.501 0.618 83.26±5.63 88.25±4.59 4.512 0.000 84.35±5.83 90.05±4.16 5.300 0.000 84.22±5.13 90.35±4.28 4.764 0.000 83.75±4.35 88.09±4.22 3.692 0.000

表4 兩組患者蘇醒質量比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of awakening quality between the two groups（±s，n=60）

表4 兩組患者蘇醒質量比較（±s，n=60）Tab.4 Comparison of awakening quality between the two groups（±s，n=60）

VAS評分（分）2.72±0.62 3.41±0.78 3.429 0.001組別觀察組對照組t值P值蘇醒時間（min）10.59±2.75 9.96±2.36 1.331 0.186拔管時間（min）15.62±3.51 15.16±3.29 0.595 0.553 Ramsay評分（分）2.32±0.33 1.93±0.38 2.867 0.005

表5 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

表6 兩組患者心功能指標比較（±s，n=60）Tab.6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

表6 兩組患者心功能指標比較（±s，n=60）Tab.6 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=60）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those before surgery，*P ＜0.05.

組別術后12 h 3.96±0.76*4.54±0.81*5.247 0.000 CK-MB（ng/mL）術前3.52±0.45 3.58±0.48 0.767 0.445 cTnI（ng/mL）術前0.07±0.02 0.08±0.02 0.014 0.989術后12 h 0.14±0.03*0.17±0.03*5.519 0.000觀察組對照組t值P值NT-proBNP（ng/L）術前242.35±59.26 251.77±61.52 0.826 0.410術后12 h 340.54±78.35*421.71±76.85*6.404 0.000

3 討論

目前，臨床多采用腹腔鏡手術治療子宮肌瘤、盆腔腫瘤等婦科疾?。?］。其雖為微創治療，但仍會引起強烈應激反應，影響術后恢復［7］。麻醉能抑制交感神經興奮性，減輕疼痛程度，降低應激反應，恰當的麻醉方案是保障婦科腹腔鏡手術順利進行的關鍵［8-9］。全身麻醉為腹腔鏡手術常用麻醉方案，行此種麻醉老年婦科腹腔鏡手術患者，在麻醉恢復期由于疼痛、拔管等原因可能出現不適，易產生躁動、譫妄等，影響血壓、HR等的穩定性［10］。

右美托咪定能選擇性作用于α2受體，產生近似于生理性睡眠的鎮靜作用，從而維持血流動力學穩定，減輕應激反應［11-12］，故被廣泛應用于臨床麻醉和術后鎮痛，具有良好鎮靜、鎮痛效果，且幾乎不引起呼吸抑制，安全性良好［13］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者用藥后各時點的MAP 和HR 及其波動幅度均明顯降低，T3，T4時血清E 及NE 水平均明顯降低，提示手術結束前給予右美托咪定持續鎮靜、可減少拔管等刺激造成的應激反應，維持患者血流動力學穩定。觀察組術后Ramsay 評分明顯升高，VAS 評分明顯降低，但兩組術后蘇醒時間、拔管時間和不良反應發生率均無明顯差異，說明手術結束前給予右美托咪定能降低術后疼痛程度，發揮良好鎮靜作用，減少術后躁動等不良反應，且不影響蘇醒和拔管時間，安全性較好。

退行性心臟瓣膜病屬老年退行性疾病，以瓣膜結締組織鈣化、纖維化為主要表現，可導致瓣膜功能障礙，甚至心功能不全［14］。心臟疾病患者由于外科手術及術后疼痛刺激，會引起血流灌注波動，可能造成心功能損害，易誘發各種心臟不良事件［15-16］。本研究結果顯示，觀察組患者術后的血清CK - MB，cTnI，NT-proBNP 水平變化幅度明顯小于對照組，可能是圍術期疼痛、創傷、麻醉等刺激造成機體過度應激反應，引起心臟應激性損傷，導致心臟損傷標志物水平升高，而右美托咪定經負反饋機制發揮作用，并穩定血流動力學狀況，能避免氧化應激和血流波動造成的心肌損害，從而發揮心功能保護作用，且對呼吸的抑制作用輕微，可降低氣管插管、拔管等操作造成的心血管應激反應。

綜上所述，右美托咪定復合全身麻醉用于伴退行性心臟瓣膜病婦科腹腔鏡手術，能穩定患者的血流動力學狀況，降低應激反應程度，減輕心功能損害。