皂藤止鼾方聯合針刺對腺樣體肥大性鼾癥術后睡眠質量及通氣功能的影響

田崢磊 常琳 代國勝

腺樣體肥大性鼾癥無特異性藥物根治,激素、抗生素、鼻噴劑等保守治療效果不理想,臨床主要通過手術切除腺樣體,能解除腺樣體肥大阻塞上呼吸道引起的鼻腔狹窄,但手術切除腺樣體可引起小兒免疫功能下降,易造成下呼吸道感染,影響患者術后恢復[1]。《素問·逆調論篇》中所述“風溫為病,脈陰陽俱浮,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,表明風溫是導致鼾眠的主要誘因[2]。兒童乃稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,衛氣不足,肺衛不固,風寒熱等邪毒易侵犯機體,滯于頏顙,邪毒久留,導致氣血運行不暢[3]。小兒脾虛不足則運化無權,加之小兒過食肥甘厚味,易生痰濕,痰濁上犯頏顙,導致開闔不利[4]。痰核是導致鼾眠的重要病因,少陽經火郁結,可引起痰核,病位在咽喉,與脾肺關系密切,肺開竅于鼻,肺感受外邪與咽喉部癥狀最為嚴重[5]。本研究擬對38例腺樣體肥大性鼾癥患者術后運用皂藤止鼾方聯合針刺治療,分析對患者睡眠質量及通氣功能的影響,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將蒙城縣第一人民醫院在2020年7月至2022年6月間收治的80例腺樣體肥大性鼾癥患者,參考隨機數字表法分為2組,各40例。對照組脫落3例(1例未按醫囑治療,1例出現其他病患影響療效判定,1例主動要求退出),剩余37例中男21例,女16例;年齡3～14歲,平均(7.19±1.08)歲;病程6～48個月,平均(33.18±9.74)個月;病情中度16例、重度21例;腺樣體肥大分級Ⅱ度14例、Ⅲ度16例、Ⅳ度7例。治療組脫落2例(1例未按醫囑治療,1例出現其他疾患),剩余38例中男23例,女15例;年齡3～14歲,平均(7.03±1.22)歲;病程7～47個月,平均(33.02±9.37)個月,病情:中度18例、重度20例;腺樣體肥大分級Ⅱ度16例、Ⅲ度15例、Ⅳ度7例。兩組患者的臨床資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文經蒙城縣第一人民醫院倫理委員會批準(批準號:202005041)。

1.2 納入標準

(1)患者經電子鼻咽鏡檢查確診,滿足《耳鼻喉頭頸外科學》中相關診斷標準[6];(2)符合手術指征;(3)近1個月未進行孟魯司特、糖皮質激素等相關治療;(4)患者的直系監護人仔細閱讀并簽訂知情同意書;(5)滿足《中醫耳鼻咽喉科學》中痰瘀互結證的診斷標準[7],主癥為鼻塞、打鼾、胸悶憋氣、張口呼吸、呼吸困難,次癥為清嗓、流濁涕、目下黑、舌下青紫,舌淡苔黃膩,脈弦細。

1.3 排除標準

(1)上呼吸道發育、神經肌肉、面部等發育畸形;(2)既往腺樣體手術治療史;(3)其他因素引起的鼾癥;(4)伴有哮喘、支氣管炎、扁桃體炎、鼻竇炎等其他病變;(5)易過敏體質;(6)先天性心、腦、腎、肺等功能不全;(7)參與其他臨床研究;(8)精神異常或智力發育異常。

1.4 脫落標準

(1)失訪;(2)發生嚴重不良反應或并發癥需終止治療;(3)主動要求退出;(4)出現其他病患影響療效判定;(5)未按醫囑治療。

1.5 分組與治療

全部患者順利完成經口腔腺樣體刮除術,術后無明顯并發癥發生。

對照組:出院后,給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(Glaxo Wellcome, S.A.,120噴/瓶,批號:20200501、20210303、20220205)治療,每日1次,每個鼻孔1噴,連續治療14天。

治療組:在對照組基礎上,加用聯合針刺及皂藤止鼾方治療。藥物組成:皂角刺20 g、大血藤15 g、枇杷葉15 g、射干15 g、郁金10 g、黃芪30 g、莪術15 g、蒲公英20 g、生地黃10 g、煅牡蠣10 g、夏枯草20 g、淡豆豉15 g、小通草15 g、丹參10 g,由蒙城縣第一人民醫院中藥房統一煎制,每劑共取汁300 mL,平均分裝成6袋,每日口服2次,服用方法:3～5歲每次口服1袋,6～8歲每次口服2袋,9～12歲每次口服3袋,連續治療14天。針刺治療,選取曲池、透臂臑、陰陵泉、豐隆、太沖、列缺為主穴,常規清潔消毒局部皮膚,使用0.25 mm×75 mm的一次性毫針由曲池向透臂臑透刺,留針20分鐘,使用0.25 mm×40 mm的一次性毫針直刺陰陵泉、豐隆、太沖、列缺0.5～0.8寸,行平補平瀉手法,得氣后留針20分鐘,隔日治療1次,共治療7次。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫療效 患者在治療14天后,由主治醫師參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效判定標準擬定[8],對痰瘀互結證進行量化評分,各癥狀評分總和為中醫積分,擬定:(1)痊愈,打鼾消失,睡眠、呼吸恢復正常,中醫積分降低≥95%;(2)顯效,打鼾顯著減輕,睡眠、呼吸顯著好轉,95%>中醫積分降低≥70%;(3)有效,打鼾減輕,睡眠、呼吸好轉,70%>中醫積分降低≥30%;(4)無效,打鼾、睡眠、呼吸無明顯改善,中醫積分降低<30%;總有效率(%)=(各組總例數-無效例數)/各組總例數×100%。

1.6.2 鼻通氣功能 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用多導睡眠監測儀(萬脈SF-A22型)測定患者治療前后鼻通氣功能的變化,主要指標包括呼吸紊亂指數(apnea hypopnea index,AHI)血氧飽和度低于90%的時間占整個睡眠時間的百分比(saturation lower then 90%,SLT90%)最低夜間血氧飽和度(lowest SaO2,LSaO2),全部患者由同一具有5年以上檢測經驗醫師進行設備佩帶,患者均完成全部數據的檢測。

1.6.3 主要癥狀評分 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),根據《眼耳鼻喉疾病診療學》中癥狀評分標準擬定[9],對主要癥狀進行評分,分為:(1)鼻塞,無記為0分,間歇性鼻塞、不影響睡眠記為2分,持續性鼻塞不足2小時、不影響睡眠記4分,持續性鼻塞不足2小時、影響睡眠較小記6分,持續性鼻塞不低于2小時、嚴重影響睡眠記8分;(2)張口呼吸,無記為0分,間歇性張口呼吸、不影響睡眠記為2分,持續性張口呼吸不足2小時、不影響睡眠記4分,持續性張口呼吸不足2小時、有時憋醒記6分,持續性鼻塞不低于2小時、憋醒不能平躺記8分;(3)打鼾,無記為0分,間歇性打鼾、不影響睡眠記為2分,持續性打鼾不足2小時、不影響睡眠記4分,持續性打鼾不足2小時、影響睡眠較小記6分,持續性打鼾不低于2小時、嚴重影響睡眠記8分,由主治醫師對患者的癥狀進行詢問并評分。

1.6.4 睡眠質量 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用睡眠障礙評分評估患者的睡眠質量[9],無記為0分,很少、輕度記為1分,有時、中度記為2分,多次、重度記為3分,經常、嚴重記為4分;由同一具有5年以上臨床經驗的醫師使用相同術語詢問患者的睡眠情況并進行評分。

1.6.5 腺樣體(adenoid,A) 厚度/鼻咽腔(nasopharyngeal,N)寬度的比值 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),使用電子鼻咽鏡測量患者治療前后腺樣體肥大A/N值,0.5及以下為正常,患者端坐,下頜骨略抬高,眶耳線平行于地面,中心線沿外耳孔前下方2 cm,患者閉口使用鼻吸氣,由同組醫師輔助固定好患者位置后進行X片拍攝,A為腺樣體最突出點至枕骨斜坡顱外面的垂直距離,N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度,全部患者由同組2位具有5年以上檢測經驗的醫師進行評估,意見不一致時協商確定最終數值。

1.6.6 生活質量 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用OSAHS 特異性生活質量調查表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)評估患者的生活質量[10],包括睡眠障礙(4個問題)、白天功能(3個問題)、情緒不佳(3個問題)、身體癥狀(4個問題)、對監護人影響(4個問題)共5個領域18個問題,每個問題按照“絕對無:1分,幾乎無:2分,很少有:3分,有時有:4分,常常有:5分,多半有:6分,絕對有:7分”進行評估,總分值18～126分,分值越低代表生活質量越好。由同一具有5年以上臨床經驗的醫師使用相同術語詢問患者的生活質量并進行評分。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組在治療14天后,治療組的療效明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組腺樣體肥大性鼾癥患者的療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者鼻通氣功能比較

治療前, 兩組患者AHI、SLT90%、LSaO2的組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者AHI、SLT90%的水平低于治療前,LSaO2的水平高于治療前(P<0.05);其中治療組的AHI、SLT90%的水平低于對照組,LSaO2的水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后AHI、SLT90%、LSaO2水平比較

2.3 兩組患者主要癥狀評分比較

治療前,兩組患者的鼻塞、張口呼吸、打鼾的評分組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者鼻塞、張口呼吸、打鼾的評分均小于治療前(P<0.05);其中治療組較對照組更小(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后鼻塞、張口呼吸、打鼾評分比較分)

2.4 兩組患者睡眠質量比較

治療前,兩組的睡眠質量評分組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的睡眠質量評分均低于治療前(P<0.05);且治療組睡眠質量評分較對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后睡眠質量評分比較分)

2.5 兩組患者A/N值比較

治療前,兩組患者的A/N值組間比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者A/N值均低于治療前(P<0.05),且治療組較對照組更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后A/N值比較

2.6 兩組患者生活質量比較

治療前,兩組患者OSA-18各項評分的組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者OSA-18各項評分均小于治療前(P<0.05);且治療組的OSA-18各項評分均較對照組更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者的OSA-18各項評分比較分)

3 討論

腺樣體肥大是由于慢性炎癥反應反復刺激腺樣體引起的病理性增生,肥大的腺樣體能阻塞氣道, 臨床主要表現為打鼾、鼻塞、張口呼吸、 流涕等, 嚴重者可造成腺樣體面容、呼吸困難、右心室心力衰竭,還可引起慢性鼻竇炎、中耳炎等并發癥,嚴重影響小兒生長發育和睡眠質量[11]。研究發現,腺樣體肥大性鼾癥在學齡前兒童的發病率約為20%,近年來有逐年增高的趨勢,受到廣大家長及醫生的關注[12]。經口腔腺樣體刮除術通過切除肥大的腺樣體,有助于改善兒童腺樣體肥大癥狀,切除存在盲目性,為保護周圍組織器官通常肥大腺樣體不能完全清除,造成腺樣體殘留,術后仍無法確保鼻腔完全暢通,并且具有較高的復發風險[13]。

中醫對腺樣體肥大性鼾癥尚無確切名稱,根據其臨床癥狀歸為“鼾眠”“鼻窒”“痰核”的病癥范疇,小兒臟腑稚嫩,脾氣運化不足,易內生痰濕,上犯于肺,造成頏顙開闔不利,痰瘀互結,上擾鼻咽,遏制脈絡[14]。外邪屢犯咽喉,日久制瘀,痰濁氣血凝聚,氣道擁堵,滯而不祛,痰瘀互結于氣道,蘊結于咽喉,邪濁阻于頏顙,導致氣血停滯,腫脹難消[15]。

皂藤止鼾方中以皂角刺、大血藤用作君藥;皂角刺能消腫排膿,殺蟲祛風;大血藤能清熱解毒、祛風止痛;以蒲公英、射干用作臣藥,射干能清熱解毒,利咽祛痰;蒲公英能消癰散結,通淋利濕;枇杷葉能降逆止嘔,清肺祛痰;夏枯草清肝解郁、散結;莪術能理氣化瘀;牡蠣能平肝潛陽,軟堅散結;郁金能活血行氣,清心解郁;生地黃能養陰生津,清熱涼血;黃芪能健脾益氣,固表,利水消腫;丹參可活血祛瘀;淡豆豉能宣發郁熱;小通草可清熱利尿;諸藥合用,共同發揮清熱解毒,祛痰散瘀,補氣固表,消癰散結的功效。同時,本文選取曲池、透臂臑、陰陵泉、豐隆、太沖、列缺為主穴進行針刺治療,可發揮疏肝理氣、祛痰散結、調經通脈、宣通氣血的功效,有助于促使腺樣體萎縮,緩解腺樣體肥大的臨床癥狀。

本研究結果發現,治療組中醫療效明顯優于對照組,且治療后患者鼻塞、張口呼吸、打鼾評分、睡眠障礙評分、A/N值均低于對照組(P<0.05)。提示皂藤止鼾方聯合針刺有助于顯著提高治療腺樣體肥大性鼾癥的療效,進一步減輕患者的臨床癥狀,有助于提高患者的睡眠質量。此外,經治療后治療組的AHI、SLT90%高于對照組(P<0.05),LSaO2低于對照組(P<0.05)。提示皂藤止鼾方聯合針刺可進一步改善腺樣體肥大性鼾癥患者術后的通氣功能,結果進一步證實中醫針藥結合方案有助于進一步減輕腺樣體肥大,促進鼻通氣功能的恢復,同時顯著提高了患者的生活質量。

綜上所述,本研究通過將皂藤止鼾方和針刺聯合使用,發揮了針藥結合使用的協同作用,顯著改善了腺樣體肥大性鼾癥術后的睡眠質量,減輕臨床癥狀,改善患者通氣功能,提高生活質量,皂藤止鼾方和針刺有助于彌補腺樣體刮除術治療腺樣體肥大的不足。