基于“任物”到“處物”過程中的形神失調探討卒中后認知功能障礙的治療

任巧生 陳健 馬亞男 李穎 常靜玲

卒中后認知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)是卒中后最常見的并發癥之一,常表現為視空間與執行功能、注意力、記憶力、語言能力以及定向力等認知能力的下降[1],其最終導致患者自主生活能力喪失,給患者家庭及社會均造成沉重負擔。卒中后認知障礙屬于中醫學“呆病”“健忘”等范疇,中醫學對其有著獨特而深刻的認識,中醫基礎理論奠基之作《黃帝內經》中“任物”到“處物”過程即是對認知形成過程的描述[2],故本文試從“任物”到“處物”認知形成過程各環節論治卒中后認知障礙,以期開闊臨床辨治思路。

1 “任物”到“處物”過程內涵

1.1 心主“任物”與“處物”

“任物”與“處物”均由心所主,出自《靈樞·本神》:“故生之來謂之精;兩精相搏謂之神;隨神往來者謂之魂;并精而出入者謂之魄;所以任物者謂之心;心有所憶謂之意;意之所存謂之志,因志而存變謂之思;因思而遠慕謂之慮;因慮而處物謂之智。”“任,堪也,擔也”,“任物者謂之心”指心神堪受、承擔著感知和接受主客觀事物信息的職責[3],同時“任物”的結果在五神藏的作用下,經過“意、志、思、慮”各個層面的分析與加工,形成最終的判斷結論再返回心神,由心神發出“處物”的指令,達到最高認知水平的“智”的過程[4]。心神作為“任物”與“處物”的主體,通過各類官竅感知萬物萬象,物象任于心,如《鬼谷子·本經陰符》謂“知類在竅”,“知類”即感知、認知等一類功能;“竅”是指口、鼻、眼、耳、舌等接收外界物象的感覺器官;又《鬼谷子·權篇》曰“耳目者,心之佐助也”,張景岳《類經》言“是以耳之聽,目之視,無不由乎心”,可見心主“任物”依賴感覺器官的輔助,只有感覺刺激通過官竅傳遞給心神,心神才能“任物”。相反,感覺官竅發揮功能亦有賴于心神的主動支配、統領和驅使[5],正如《靈樞·大惑論第八十》“目者,心使也,心者,神之舍也,故神精亂而不轉,卒然見非常處,精神魂魄,散不相得,故曰惑也”,心神對目竅有主管作用,正常視覺形成必須有心神的參與,《脾胃論》中也有“知臭為心之所用,而聞香臭也”的記載,心神對舌之味覺、耳之聽覺,以及身體痛癢覺、觸覺、溫度覺等同樣具有主宰能力,只有用心凝神,方才目有所視,耳有所聞,當人走神時,或心不在焉時心是無法“任物”的。

在中醫認知原理中,“任物”是初級感知和記憶的知識輸入過程,“處物”是知識升華后的高級運用輸出過程[6]。“任物”在前,“處物”在后,“任物”是“處物”的前提,“處物”是“任物”的繼續和發展,“任物”的結果經過“志之存變、思之遠慕”的知識積累、加工、完善和升華,進入“因慮而處物”的階段。總而言之,“任物”與“處物”過程由心神主持完成,心主“任物”與“處物”需要感覺官竅的輔佐。

1.2 “任物”到“處物”過程環環相扣、緊密配合

“任物”功能即心神具有觀察和獲得外界物象信息的能力,“心有所憶”即是“任物”的開始,“心有所憶謂之意”,“意”即回憶、追憶之意,張景岳《類經》曰“意者,追憶也,謂心有所向未定者”,一方面指心神與外界物象接觸而保留外界事物印象的動作,另一方面指在外界事物印象在心中形成之后,“脾意”立刻從“腎志”中提取過往的相關認知經驗對其進行比較識別和判斷[4]。“意之所存謂之志”,承接“心有所憶”所留下的對事物的初級認識,腎志對其進行再次整理保存,形成較為深刻的認識和持久的記憶[2],腎者主藏,“志存”才能“高遠”。肺屬金,性沉降,魄屬陰神,故而肺魄具有沉斂之性[7],《朱子語類》云“魄能記憶在內”,表明“魄”有輔助記憶的作用,合于認知過程,指“魄”能輔助“脾意”和“腎志”對信息的獲取和儲存。“志”的積累達到一定的寬度和廣度,在肝魂的作用下,由“存”轉“變”,魂屬陽,主動主升,《朱子語類》云“魂能發用出來”,“發”有升發之意,“用”有調用之味,即“肝魂”運用升發之性從“腎志”中調取相關的信息,上輸于“脾意”以供進一步分析處理。“因思而遠慕謂之慮”,脾主思,“思而遠慕”指“脾意”在“志之存變”的基礎上展開聯想、關聯等“慮”的進一步分析過程,拓展處理信息的廣度,這個過程亦需“肝魂”的進一步“升發”催動,正如《素問·靈蘭秘典論篇》所言:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。”“因慮而處物謂之智”,脾意對事物信息的處理結果通過肝魂“發用”功能上奉于心,由心神下達“處物”的最終指令,即對“任物”所受之刺激做出回應,從而有序地完成了“任物”到“處物”的認知建立、反應過程。楊上善《太素》謂:“智,亦神之用,因慮所知,處物是非,謂之智也。”經過自然的“任物”到“處物”過程即達到了認知的最高境界——“智”的狀態。“任物”到“處物”的認知過程如圖1。

圖1 《黃帝內經》“任物”到“處物”認知過程示意圖

2 從“任物”到“處物”過程認識PSCI

2.1 魂魄畢俱為認知功能正常的基礎

《靈樞·本神》曰:“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄。”《靈樞·天年》云:“血氣已和,榮衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”說明“魂魄畢具”是“成為人”的必要條件,“成為人”指成為具有最基本功能的初級生命體,“魂”為陽神,接受圖像、情感等抽象的刺激,類似于潛意識及情感系統的功能,“魄”為陰神,屬于先天本能感覺、反應和動作,具有接受痛溫覺、視聽覺、內臟運動等類具體信息的功能[8]。“魂魄”均在神經系統發育之后即形成,主司人體基本的精神活動及調節功能[9]。“魂魄畢具,乃成為人”是“任物”的前提,在認知過程中,“魂魄”一陰一陽、一升一降、一散一收,“魂魄畢具”則“人”的認知系統方能“升降出入”,為整個“任物處物”過程提供動力。卒中后出現語言不利、幻覺、感覺遲鈍以及對外界事物之間保持聯系的靈敏性下降等癥狀,均屬于魂魄受累的表現[10]。如《類經》云:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻游行之境皆是也。”又云:“魄為之用,能動能作,痛癢由之而覺也。”

2.2 心主任物為認知形成的始動環節

《素問·靈蘭秘典論篇》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”《類經》曰:“心為五臟六腑之大主,而總統魂魄,兼賅意志。”心神作為“五神”的統領者和認知過程的始動環節,在卒中后認知障礙的發生中有著重要地位[11]。在認知環節中,“任物”是心神的一項基本功能,“所以任物者為之心”,卒中后認知障礙患者常表現為接受新事物的能力下降,外界事物難以通過感官傳入心神,心神不能有序而完整的接收到外界物象刺激信號,不能完成“任物”到形成“意”的過程,這主要與心神損傷、使道不通有關[6]。

2.3 脾藏意為短期記憶形成的關鍵

記憶力下降是卒中后認知障礙表現的一個主要方面。《素問·宣明五氣論篇》中明確提出“脾藏意”,脾意屬土,具土德敦厚之性[12],合于記憶形成過程,脾意具有“土載萬物”的“承載”之象,物象“任”于心神,“脾意”對其進行識別后,一部分印象留存于脾而成為記憶內容保存下來。《三因極一病證方論·健忘證治》載:“今脾受病,則意念不清,心神不寧,使人健忘,盡心力思量不來者,是也。”《濟生方·驚悸怔忡健忘門》亦謂:“夫健忘者,常常喜忘是也。蓋脾主意與思,思慮過度,意舍不清,神宮不職,使人健忘。”可見“脾意”失常,意舍不寧,心之所憶難以留存,從而導致記憶學習能力下降。

2.4 腎藏志為長期記憶形成的關鍵

《素問·宣明五氣篇》指出“腎藏志”,《荀子·解蔽》所言“人生而有知,知而有志,志也者,臧也”,《素問·寶命全形論篇》謂“慎守勿失,深淺在志”,楊上善對其解釋曰“志,記也”,心留于脾之“意”為短期記憶,而脾存于腎之“志”則為長期記憶,“腎藏志”和記憶信號的儲藏相關[13]。腎屬水,主蟄,為封藏之本,志藏于腎水之中乃能形成長期記憶,應蛟龍入海則潛藏不出之象。《內經精義》指出“事物之所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎精”,《本草通玄·卷上》曰“蓋精與志皆藏于腎所藏者,精不足則腎衰,不能上交于心,故善忘;精足志強則善忘愈矣”,腎精虧虛,封藏不及,“意志”轉瞬即逝,神氣浮越,從而出現健忘、注意力下降、智能下降甚至狂言等認知障礙[14]。

2.5 脾思肝慮為主觀能動形成的關鍵

“因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮”,楊上善注之曰“思,亦神之用也。專存之志,變轉異求,謂之思”,意藏于腎變生為“志”,“志”藏于腎中,受腎精涵養,當“志”積累到一定程度時,在脾陽以及肝魂的升提驅動下,腎中之“志”由靜轉動,對所藏內容進行反復思忖、多方分析,從而形成新的想法或觀念,或為了達成某種愿望而主動進行反復思考研究[15]。《類經·藏象類》載:“因志而存變,謂意志雖定,而復有反復計度者,曰思。”《素問·本病論篇》曰:“脾為諫議之官,智周出焉。”說明脾有積極主動思考并輔助心神“處物”之性,《素問·靈蘭秘典論篇》“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,提示肝能參與思慮等精神活動,脾陽不振,健升不能,肝失疏泄,木失條達,則“志”不能動,表現為意志消沉、胸無大志、惰于思考、懈怠安臥等主觀能動性下降的癥狀[16],與部分卒中后認知障礙表現一致。

2.6 膽主決斷為心主處物的輔助

心神“任物”之后,在魂魄的驅動下,由“脾意”和“腎志”對物象信息進行分析、儲存、改造以及綜合,最終在心中形成對事物的完整認知以及應對方案。《素問·靈蘭秘典論篇》:“膽者,中正之官,決斷出焉。”《重廣補注黃帝內經素問》曰:“剛正果決,故官為中正,直而不疑,故決斷出焉。”可知膽中正不疑而主決斷,在心神“任物”的結果之上,由膽氣輔助心神決斷,對事物做出最終的反應決定[17]。

3 從“任物”到“處物”過程探討PSCI治療思路

3.1 養肝魂、強肺魄,魂魄畢具乃能升降

《靈樞·本神》云“肺藏氣,氣舍魄”“肝藏血,血舍魂”。魂魄藏于肝肺二臟,受血氣涵養,魂魄失常,責之肝肺血氣失調,一方面可以通過養肝血、益肺氣的方法達到間接養魂強魄的目的,比如選擇參歸之類益氣養血、形體鍛煉強壯體魄等,《本經》記載人參有“定魂魄”之功;另一方面通過催眠療法促進睡眠、針刺激皮膚感官、康復訓練肢體運動等方式直接作用于魂魄的外在功能,使魂歸于肝,魄動于肺,達到鍛煉魂魄的目的。魂魄復常則認知系統升降出入有序,基本的感知和運動功能有所恢復,在此基礎上,心神、脾意、腎志方能協調合作,共同完成“任物”到“處物”的認知過程。

3.2 養心神、通心竅,象感于心乃能任物

針對卒中后認知障礙出現的神傷、使道不通的病理變化,當養神為要,通竅為輔。《靈樞·邪客》曰“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能容也”,心藏神,心臟堅固,神自強旺,心主血脈,神以血為物質基礎,當心血不足時,會出現神氣衰弱、神不守舍之癥,神衰不能“任物”,治療當以養心血為主,通過養形以達到養神的目的[18];另外,《素問·上古天真論篇》曰“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”,又《素問·痹論篇》曰“靜則神藏,躁則消亡”,可見神以寧靜內守為貴,可摒除雜念、內曠其心以養神[19],卒中后患者出現心煩氣躁、坐臥不寧、夜不能寐等焦慮癥狀,進一步消耗神氣,治療當注意應用重鎮安神之法,使神能歸藏于心,不至耗散過度,同時曉之以理,使患者能夠理解保藏神氣的益處與治療作用,盡可能取得患者心理上的配合并進行自我調節,如《素問·舉痛論篇》曰:“思則心有所存,神有所歸。”神之盛衰直接決定認知功能乃至生命過程,正如《素問·移精變氣論篇》謂:“得神者昌,失神者亡。”心神足乃能出入,《素問·六微旨大論篇》記載“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,心神出入于“使道”,正如王冰對“使道”注曰“謂神氣行使之道”,“使道”通暢,外界物象方能內傳心神,心神有所感應,即為“任物”。暢通“使道”一方面當重視開心竅藥物的運用,比如菖蒲、遠志等,另一方面應重視語言、聽力以及視功能訓練,有意識的刺激舌竅、耳竅、目竅等官竅,由外向內感應心神從而保持“使道”暢通[6]。

此外,肺魄有促進心神“任物”的功能[20]。在重建認知過程中,重視心肺同治,在養神通竅的基礎上,應配合斂肺降肺之法,肺氣收則魄藏,肺氣降則魄降,魄降則諸感官接收之信息下降于心。

3.3 厚脾陰、守脾意,意留于脾乃能記憶

脾土虛弱,“承載”不及,記憶內容生成障礙,治療當培育脾土,土旺能“載”,記憶力能得到改善[21]。根據中醫象思維和取象比類的原理[22],“意”留于脾形成記憶的過程類比于一種具有“沉降、收藏”之性的運動,而“向下”“向里”等事物性質屬陰,脾陰不足則記憶減退,正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中所言:“心者心也,是知思也者,原心腦相輔而成,又需助以脾土鎮靜之力也。”故可從厚脾陰入手論治,從而增強脾意的儲存功能。關于脾陰虛證的治療,多數醫家認為,甘淡平補之法是符合脾臟生理特性的補養脾陰的大法,此外尚有不少醫家認為,治療脾陰虛證要注意結合兼證,或輔以酸甘、甘寒之品,或佐以升清、益氣之法[23]。總體用藥原則以甘淡平補為主,緩滋脾陰,助脾留“意”。

3.4 滋腎水、守腎志,意藏于腎乃能長志

大多數現代醫家認為發生腦卒中離不開腎虛的基礎[24],腎水不足,則“意”不能存、“志”不能守,故有健忘諸癥,治療上當注重滋腎填精、封藏腎氣。針對“意不能存”的病機,滋腎當與補脾同行,脾得補能存,腎得滋能藏;而金水相生,肺之魄降能輔助腎志的收藏,當適當配伍理肺之品。臨床上可選用熟地、山茱萸、五味之類以滋腎水,選用山藥、黃精之屬入肺、脾、腎三臟協同促進藏志。

盛怒傷志,如《靈樞·本神》:“腎盛怒不止則傷志,志傷則喜忘前言。”對于卒中后認知障礙患者,因為疾病所致心理障礙,思慮過度、容易激動[25],稍有不慎即作暴怒,傷其腎志,加重認知障礙,可以采用心理疏導,也可利用中醫情志相勝原理,在患者沖動之時采用悲哀療法[26],以情勝情,抑制沖動,從身心兩方面兼顧予以治療。

3.5 升脾陽、達肝木,志動于脾乃能思慮

卒中后出現的意志消沉、惰于思考、懈怠安臥等主觀能動性下降的臨床表現,與肝脾不能升達有關,臨床治療以健脾升陽、條達肝木為要,注意肝脾同治。適當運用健升中氣之劑,如益氣聰明湯、補中益氣湯等,條達肝木之方如四逆散、逍遙散等,暢達肝脾之氣,肝脾之氣升發,意志隨之而動,應當指出的是,運用升達肝脾之法的前提是腎藏水充足、腎中有志所藏,方能通過升達之藥提取腎志上應心脾,否則升騰無制,反而加重病情,故臨床上應用此法尤其要注意選擇恰當時機。腎志上應,思慮活動漸漸旺盛,相應的精神懈怠癥狀可隨之改善。

3.6 壯膽氣、行君命,智出于心乃能處物

部分卒中后認知障礙患者表現為判斷力、執行力下降[27],膽氣虛弱,決斷不及,游移不定,而心主神志,與膽聯系緊密,往往心膽同病,臨床多見心膽氣虛、膽郁痰擾等證候,治療務使膽氣充足,心神寧靜,二者相互配合無礙,方能做出率直而準確的決斷,從而完成“處物”過程。膽附于肝,與肝相表里,膽內精汁為肝之余氣所化,故膽虛亦即肝虛,而古人謂肝無補法,是從肝為肝臟、罷極之本而言,但民國醫家張錫純認為肝有虛證,取黃芪升提之性與肝氣相應之理,力倡以黃芪補肝膽之氣虛。另外,膽氣不行,木不疏土,土雍生痰,痰濁擾心,神志不寧,亦影響心神“處物”,膽、肝、心三者在病理上相互影響[28],臨床當靈活選用補肝膽、養心肝、化痰濁、行滯氣、安心神之法,最終增強膽主決斷的功能,進而輔助心智處物。

4 總結

卒中后認知功能障礙發病率高、危害大,預后不良,現代醫學對PSCI的治療存在針對性不足、療效不確切等問題,而中醫認為PSCI的病機涉及五臟與五臟神功能異常,是形神失調的綜合結果。《黃帝內經》關于人“任物”到“處物”的過程正是對認知形成的具體描述,心主“任物”與“處物”,物象信息“任”于心神,由脾意腎志完成物象信息的儲存、轉化,再由心神基于轉化結果做出判斷執行,整個過程在“肝魂”和“肺魄”的輔助下完成,故本文基于“任物”到“處物”過程中的形神失調探討卒中后認知功能障礙的治療,希望能為其臨床辨治思路提供一些啟發。