基于《金匱要略》與《內外傷辨惑論》淺析張機與李杲應用黃芪之異同

王猛 呂翠霞

《神農本草經》(以下簡稱《本經》)載:“黃耆,味甘,微溫。主癰疽久敗瘡,排膿止痛,大風癩疾,五痔,鼠瘺,補虛,小兒百病。”[1]后世對黃芪功效之認識或重在尊《本經》,或在《本經》基礎上有所發揮,其中以張機和李杲為代表。張機《金匱要略》應用黃芪雖非最早,但書中首次注明了黃芪的用量與用法,此對后世醫家影響頗大,而李杲《內外傷辨惑論》于內傷病中較多應用黃芪為后世應用黃芪打開了新的思路。本文運用文獻學研究方法,歸納分析張機《金匱要略》與李杲《內外傷辨惑論》中對于黃芪的應用特點,得出二者應用黃芪方面有同有異,但異多同少。因此,通過對二者應用黃芪異同之總結,以期對現代臨床應用與研究黃芪提供一個清晰的思路。

1 張機與李杲對黃芪功效之認識

1.1 張機對黃芪功效之認識

張機雖未對黃芪功效作解,但從其應用黃芪諸方或可窺見一二。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯為小建中湯加黃芪一兩半,由上兩條可知,黃芪補虛之效顯而易見。黃芪亦有益氣固表止汗、祛濕利水消腫之功,如防己黃芪湯、防己茯苓湯、桂枝加黃芪湯等,正如張艷梅等[2]認為:“黃芪在仲景方中的功效:補脾肺之氣, 強壯營衛, 固表止汗, 利水消腫。”雖然張機認識黃芪有其時代之局限性,但其首破《本經》之桎梏,根據臨床需要為后世應用黃芪打開了新的思路。

1.2 李杲對黃芪功效之認識

李杲師承張元素,其臨床、治學思想多與張元素緊密聯系。張元素[3]《醫學啟源·藥類法象》云:“黃耆,氣溫,味甘平,治虛勞自汗,補肺氣,實皮毛,瀉肺中火,脈弦、自汗。善治脾胃虛弱,瘡瘍血脈不行,內托陰證,瘡瘍必用之藥也。”張元素在《本經》基礎上,又增加了黃芪補益脾胃與補肺瀉火的功效。關于黃芪用于瀉肺中火,此言始見于本書,在此之前從未有過此種說法。而書中所言血脈不行,與張機用黃芪治療血痹較為相似,應為對張機應用黃芪的進一步補充。李杲[4]《珍珠囊補遺藥性賦》云:“黃耆,味甘性溫無毒。升也,陽也。其用有四:溫肉分而實腠理;益元氣而補三焦;內托陰證之瘡瘍;外固表虛之盜汗。”此書中,李杲在繼承張機與張元素對黃芪認識的基礎上,進一步明晰了黃芪的功用方向。李杲師承張元素,其對黃芪之認識自然離不開張元素的影響,但李杲通過自己豐富的臨床經驗,進一步拓展了黃芪的應用,為臨床靈活使用黃芪提供更多的思路。

兩家對黃芪功效的認識有相同之處,但其認知差異也較為明顯。因此這也為兩家應用黃芪之異多同少埋下了伏筆。

2 張機與李杲應用黃芪總述

張機與李杲應用黃芪異中有同,同中有異,見表1～2。由表可知,黃芪用量方面,二者都有大劑量應用,比如張機黃芪最大用量為五兩,關于漢代之兩,此處需要說明一下。根據班固[5]《漢書·律歷志》:“ 千二百黍,重十二銖。兩之為兩,十六兩為斤,三十斤為鈞,四鈞為石。”據吳承洛[6]《中國度量衡史》:“(漢代)1斤≈220克。”由此可知,漢代五兩約今78 g。比如李杲黃芪最大用量為二兩,關于金元之兩,白秦川[7]《金代銀鋌研究三題》:“對自銘重量的13枚銀鋌和實際測量的重量進行對照, 認為宋金時代的1兩相當于現在的40 g, 即一斤當今640 g。”由此可知,金元二兩約今80 g。但二者大小劑量差異又比較明顯,劑量差異的背后反應的是二者診治疾病的緩急側重不同,張機治病緩急并重,而李杲治病以緩為主。二者都用黃芪治療虛性疾病,但張機以表虛為主,里虛為次;而李杲以里虛為主,表虛為次;二者在治里虛的方法上異曲同工。黃芪功效方面,二者都有補中益氣的認識,但張機以益氣固表祛邪為主,而李杲以補中益氣扶正為主。二者對于黃芪用法之異與黃芪功用的方向亦有著緊密的聯系,張機用生黃芪功偏走表,李杲用炙黃芪功偏入里。因此,二者黃芪的用量、用法、功用等方面有同有異,異多同少。

表1 《金匱要略》應用黃芪

表2 《內外傷辨惑論》應用黃芪

3 張機與李杲應用黃芪之同

張機和李杲應用黃芪補中氣,二者異曲同工。張機以《內經》為基礎首創“建中”之方,其中應用黃芪的建中類方劑為黃芪建中湯。黃芪建中湯為小建中湯加黃芪一兩半。黃芪建中湯方:芍藥六兩,膠飴一升,桂枝、炙甘草各三兩,生姜二兩,黃芪一兩半,大棗十二枚。黃芪能走肌肉而實胃氣,故加之以補不足,則桂芍所以補一身之陰陽,而黃芪、飴糖之所以補脾中之陰陽也。綜合全方,其補虛益氣之功優于小建中湯。高學山[8]《高注金匱要略》云:“凡加黃芪者,以黃芪之走氣分,其功用有三:住氣一也,提氣二也,固氣三也。以建中之全力,得黃芪為主,而溫胃蒸胸以及走表而固密之,不特本條里急等之三癥,并諸氣虛餒者,俱可愈于溫和勻滿之治。”黃芪工于氣分,其益氣之功顯著,加之氣溫具動性,又兼固衛表之功。因此,黃芪建中湯于小建中湯內加黃芪,是增強益氣建中之力,陽生陰長,諸虛不足之證自除。

而李杲所創之補中益氣湯,亦是對“勞者溫之”和張機“建中”之法的進一步發揮。《內外傷辨惑論·飲食勞倦》云:“蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯。”補中益氣湯方:黃芪五分(勞役病熱甚者一錢),炙甘草五分,人參、升麻、柴胡、橘皮、當歸、白術各三分。《內外傷辨惑論·立方本指》云:“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之。”李杲以黃芪補中益氣為君;人參、白術、甘草甘溫益氣、補益脾胃為臣;陳皮調理氣機,當歸補血和營為佐;升麻、柴胡協同參、芪升舉清陽為使。諸藥配合,補氣為本,理氣和中,升舉清陽,以達于外。其“補中”之法與張機“建中”之法真可謂有異曲同工之妙,正如樂永紅等[9]認為:補中益氣湯, 系以《內經》“勞者溫之”“損者益之”之理, 又須“補其中, 升其陽”, 是在張機建中法的基礎上, 用柴胡、升麻之品以升陽。可見,李杲的補中益氣湯呈自張機“建中”之法,又兼具自己“升陽”特色。二者方雖有異,但其目的唯一。

4 張機與李杲應用黃芪之異

4.1 張機應用生黃芪走表,李杲應用炙黃芪入里

生炙黃芪之效各有側重,生黃芪偏于走表,炙黃芪偏于入里,如《本草備要》云:“黃芪甘溫。生用固表,無汗能發,有汗能止溫分肉,實腠理,瀉陰火,解肌熱。炙用補中,益元氣,溫三焦,壯脾胃。”[10]黃芪的最早炮制見于南北朝,《雷公炮炙論》載“須去頭上皺皮,蒸半天,掰細在槐砧上銼碎用”[11],故《金匱要略》所用黃芪應為生黃芪,并且張機用黃芪治療多為表虛類疾病。而黃芪的炙制,首次出現在宋代《史載之方》中:“炙、輕炙。”[12]可見,金元時期已有炙黃芪的用法。如李杲《珍珠囊補遺藥性賦》云“黃耆(惡龜甲、白鮮皮,蜜炒用)”,對于蜜炒用法,現代學者徐成賀等[13]認為:在古代 “炒”意為 “于鍋中干炒”。因此,此處“蜜炒用”恐與“炙用”較為接近。由此可見,《內外傷辨惑論》所用黃芪應為炙黃芪,并且李杲用黃芪治療多為里虛類疾病。

4.2 張機應用黃芪利水消腫,李杲應用黃芪瀉陰火

張機首破《本經》之桎梏,擺脫了黃芪用于托毒生肌、治療痔瘺等臨床功用的限制,用黃芪以利水消腫,其代表方劑為防己黃芪湯。關于防己黃芪湯,《痙濕暍病脈證并治第二》云:“風濕,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。”《水氣病脈證并治第十四》云:“風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。”上兩條雖分言風水和風濕,但二者同是因于內有肺脾之虛,外感于風水風濕之邪而發,因此用方一致,此乃“異病同治”。方中重用黃芪益氣固表為君,黃芪善走肌表,意在扶正,補肺健脾,益氣固表,并有利水消腫之功;防己祛風除濕,利水消腫為臣;白術協黃芪助衛氣,合防己祛濕邪為佐;生姜、大棗、甘草調和營衛為使。本方扶正祛邪、標本兼顧,共奏益氣利水祛風之功。

李杲在《內外傷辨惑論》中,首創黃芪以瀉陰火,其代表方劑為當歸補血湯。《內外傷辨惑論·暑傷胃氣論》云:“治肌熱,燥熱……此病得之于饑困勞役。”此病因于暑傷胃氣,無形之氣虛引起相火妄動,耗傷人體氣血。吳昆[14]分析當歸補血湯:“當歸味厚,為陰中之陰,故能養血;而黃芪則味甘補氣者也,今黃芪多于當歸數倍,而曰補血湯者,有形之血不能自生,生于無形之氣故也。”以補氣之黃芪為君,助元氣,以補血之當歸為臣,助陰血,二藥共用而氣足血生陰火降。如宋文萍等[15]認為:“當歸補血湯使用大劑量的黃芪補元氣、降陰火,并可補氣以生血,配伍五分之一的當歸既可補血,避免黃芪升發之力太過,又可使得妄動之相火有所歸。”李杲有云:“火與元氣不兩立,一勝則一負。”以大劑量黃芪速補元氣,以免相火妄動,氣足則火抑;以當歸補血一緩黃芪升發之性,二助元氣抑制相火。因此,應用黃芪以瀉陰火,是李杲對黃芪的進一步發揮,亦是對張機的進一步補充。

4.3 黃芪配伍人參之異

人參、黃芪均為臨床補益常用中藥, 且均始載于《神農本草經》, 列為“上品”。張機在《傷寒論》和《金匱要略》中均用到人參,但黃芪的應用僅見于《金匱要略》,并且兩書沒有黃芪與人參配伍的用法。對于黃芪與人參的用法差異,現代學者馬美燕等[16]認為:《傷寒論》主要論述外感病, 因病邪傳變迅速, 易耗氣傷津, 且易累及脾胃, 故張機首選人參而不用黃芪。內傷雜病中, 張機補氣健脾除用人參外, 也用黃芪, 尤其與水濕陽郁相關之證候多用。對于《金匱要略》沒有黃芪與人參配伍的用法,王建康等[17]認為:張仲景未予人參與黃芪合用,除兩者合用易致氣機壅滯之弊外,可能源于東漢年代對黃芪之功效認知局限。

再看李杲《內外傷辨惑論》應用黃芪十方,黃芪配伍人參的方子有七個,可見李杲對黃芪配伍人參用法之常。李杲認為“百病皆由脾胃衰而生也”,在治療疾病過程中,其長于補氣健脾,用藥時尤擅用黃芪配伍人參,其在《內外傷辨惑論·立方本指》云“夫脾胃虛者, 因飲食勞倦……須用黃芪最多, 人參、甘草次之”;在《內外傷辨惑論·暑傷胃氣論》云:“今暑邪干衛,故身熱自汗。以黃芪、人參、甘草補中益氣為君。”夫脾胃一虛,由內及外皆虛,如《素問·經脈別論篇第二十一》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。”可見,脾胃對于人體來說至關重要。因此,李杲選用黃芪配伍人參,黃芪補而善動以固表, 人參補而善守以補中, 二者相互為用, 共奏扶正補氣之功。如張東偉等[18]認為:李東垣在臨證時重視脾胃, 治療時常圍繞“益氣、升陽、瀉火”進行遣方用藥, 其制定的幾百首方劑中, 黃芪人參為最為常用的藥物配伍之一,涵蓋了內、外、婦、兒、五官科等多種學科疾病。因此,李杲對黃芪配伍人參之重視,亦是其“內傷脾胃學說”的直接體現。

4.4 從用量看,張機應用黃芪緩急并重而李杲以緩為主

遍觀張機應用黃芪七方,黃芪用量不盡相同,其中最大用量為五兩,方劑為芪芍桂酒湯;最小用量為一兩一分,方劑為防己黃芪湯。張機應用黃芪治療的疾病中,內外傷兼有,而劑量的大小是否和病情輕重有關,需進一步探討。對于黃芪量效的認識,寧雪峰等[19]認為:量效關系上, 根據病情之輕重調整劑量, 病輕量亦輕, 病重量亦重。其中補中益氣劑量最輕, 益氣固表劑量居中, 而利水逐濕劑量最重。此種觀點有失偏頗,何以虛勞病黃芪用量不及黃汗病?以病情輕重區分,虛勞病為重,而黃汗病為輕。因此,劑量大小和病情輕重并非為正比關系。蘇培華[20]認為:補氣治虛用量較小,益氣固表,行肌表之濕用量稍大,說明在用量使用上有所側重。用于治虛取其漸補漸攻之勢,使邪去而正不傷;用于治療表虛水濕之癥,用量稍大,取其量大力宏,邪去而正安。此種觀點恐更接近張機黃芪用量的本意。通過文本研析發現,里虛有邪以小劑量緩補緩攻為主,或只緩補而不攻,使正復邪去,如黃芪建中湯用黃芪一兩半治虛勞里急,諸不足;表虛有邪以大劑量急補急攻為主,使邪去正安,如芪芍桂酒湯用黃芪五兩治表虛兼有郁熱。以正邪強弱細化黃芪用量,可見張機用藥之精。

李杲應用黃芪諸方,黃芪用量亦是不盡相同。黃芪最大用量為二兩,方劑為升陽益胃湯,黃芪用量最小為七分,方劑為參術調中湯。李杲應用黃芪治療的疾病以內傷為主,而其劑量雖有大劑量的應用,比如升陽益胃湯黃芪用量折今80 g,但因其藥味多制約性大,以及服用量偏少,所以黃芪在本方中并無急補之義,而應以緩補為主。諸如他方,皆是以緩補為主。現代學者李賽美[21]認為:東垣方, 以劑輕量少, 平淡之處見其功;東垣方的劑量, 多則用錢, 少則用分。

5 總結

張機與李杲應用黃芪有同有異,異多同少。由于二者所處朝代不同,其對黃芪之認知差別較明顯,因此,這也決定了二者對黃芪的應用差別亦較明顯。二者同呈自本經,在黃芪補虛方面認知一致,但兩人又各依豐富的臨床對黃芪的應用進一步拓展,細化了黃芪的功用方向,張機常以生黃芪走表為主,李杲常以炙黃芪入里為主,這也為后世醫者應用黃芪提供了清晰的思路。同時,二者在黃芪劑量方面的靈活變化與正邪緩急的主次亦值得當代醫者學習。后世有云“外感法仲景,內傷法東垣”,二者在認識疾病和治療疾病的底層思維是不同的,那么他們的用藥認識和用藥方法可能亦不一樣。因此,不能將李杲對于黃芪的認識方法強加于張機之中,亦不能將張機的黃芪用法生硬的搬到對于李杲類方劑的理解當中。因此,探究二者應用黃芪的異同將十分必要。