精準血壓管理預防煙霧病術后患者腦過度灌注綜合征

袁萍，徐博，陳璐

流行病學調查提示，煙霧病多見于兒童和女性[1]，尚缺乏根治措施，顱內外血運重建術效果良好[2-5]，但腦過度灌注綜合征(Cerebral Hyperperfusion Syndrome，CHS)[6]發生率較高。文獻報道，煙霧病患者術后CHS發生率達15.0%～27.5%[7]。目前認為CHS是由于顱內外血運重建術后，血液重新分流，損傷腦血管的自主調節機制，出現過度灌注。嚴重者易引起顱內出血，有較高的病死率和致殘率[1]。因此，有效控制血壓，預防CHS對患者有重要意義。本研究通過精準血壓管理等干預措施，使煙霧病術后CHS的發生率降低，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018～2019年在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經外科收治的煙霧病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②行全腦血管造影術明確煙霧病診斷；③在全麻下行顱內-顱外(顳淺動脈-大腦中動脈)血運重建術。排除標準：①術前有意識障礙、認知功能障礙患者；②既往有明確的嚴重肝、腎、心、肺功能不全；③急診手術。共納入212例，按時間段分組，將2018年入院的102例分為對照組、2019年入院的110例分為觀察組?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。兩組一般資料比較，見表1。本研究經過醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者采用煙霧病圍手術期常規護理方法，包括完善入院宣教、術前相關檢查、監測血壓，術前宣教；術后轉神經外科重癥監護室，術后心電監護24 h，病情穩定后轉普通病房，予一級護理，監測血壓，1次/4 h；如患者使用血管活性藥物則遵醫囑持續予心電監護，每小時監測血壓、意識、瞳孔及肌力變化，遵醫囑用藥等。觀察組患者給予精準血壓管理等護理措施。

1.2.1.1術前評估 為甄別高?；颊卟⒓訌娮o理，所有患者入院監測血壓，準確記錄基礎血壓值。同時通過入院評估，篩選高危患者：年齡>75歲、有卒中史、長期口服降壓藥但血壓控制不理想者、同側頸內動脈重度狹窄、側支循環建立不充分、術前經顱多普勒超聲檢查提示患側大腦中動脈血流速度低于正常值40%以上、對側頸內動脈重度狹窄或閉塞。結合患者基礎血壓情況給予個性化血壓監測，包括血壓監測時間及藥物服用時間。

1.2.1.2術后血壓調控 因左側半球為優勢半球，左側煙霧病術后更容易影響患者語言中樞，出現失語癥狀。所以，首先評估患者手術部位(左側、右側)，術中血壓情況，術后血壓控制要求(須與醫生溝通，遵醫囑)等，根據術前篩選的高危患者，術后密切監測血壓，明確重點監測時間點及監測時間間隔：①術后回室24 h內；②對使用的控制血壓藥物調整劑量時；③停止藥物靜脈泵入時；④加用口服降壓藥物后。血壓調控具體要求：術后入神經外科重癥監護室后，予心電監護，6 h內測量頻率為每30分鐘1次，生命體征平穩后改為每小時1次。術后第2天如生命體征平穩，行頭顱CT灌注檢查。術后血壓控制要求[8]：①術后收縮壓控制120～140 mmHg；②血壓較術前值升高<20 mmHg為相對安全的范圍。③術后收縮壓>145 mmHg時，注意密切監測并報告醫生；術后收縮壓>180 mmHg時，患者高灌注的風險極大增高，應立即報告醫生給予相應處理，必要時使用適合的降壓藥物鹽酸烏拉地爾。首先遵囑使用烏拉地爾10～50 mg(2～10 mL)緩慢靜注，監測血壓變化，一般在5 min內可達到降壓效果。如不能滿足血壓控制要求，可以重復用藥。然后可用烏拉地爾100或200 mg加0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖稀釋至50 mL。烏拉地爾調節方式從高往低調，后減量維持，初始泵入速度1～2 mL/h，可達6 mL/h；維持劑量2 mL/h左右。最大治療量1 250 mg/d。

1.2.1.3對影響血壓波動的危險因素給予精準護理 ①頭痛護理。首先評估頭痛原因，對癥處理。區別術后切口痛及顱高壓或CHS引起的頭痛。CHS最常見的早期癥狀是同側額顳或眶周的搏動性頭痛，劇烈頭痛引起血壓升高，加重腦組織過度灌注狀態。對于頭痛患者，使用標準視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度。如疼痛評分≥3分，使用冰力降溫貼貼于額部，遵醫囑使用塞來昔布、氟比洛芬、地佐辛等藥物，必要時急查頭顱CT，排除顱內出血。及時復評疼痛評分，目標是將疼痛評分控制在3分以下。抬高床頭30°休息，降低顱內壓，減輕腦水腫可能引起的頭痛。②呼吸道護理。術后由于全麻手術、氣管插管等原因，呼吸道黏膜受損，患者可出現咳嗽、咽痛等表現，術后病情穩定情況下囑患者多飲水，遵醫囑聯合使用布地奈德、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸霧化吸入每日2次，同時教會家屬深呼吸、咳嗽排痰訓練及拍背方法，以促進痰液排出，減輕咳嗽癥狀。③排便護理。入院評估患者有無便秘史，完善健康宣教及飲食指導。術前便秘患者遵醫囑使用乳果糖15～30 mL口服，每日3次。也可術前口服麻仁丸。術日晨未排便者予開塞露協助排便。術后便秘患者，在術前預防措施的基礎上指導患者每餐后口服養樂多100 mL，以調節腸道菌群。為預防術后便秘發生，在病情穩定的前提下，指導患者早期下床活動，以促進腸蠕動，注意遵循下床三部曲。若術后第2天未排便，使用行氣通便貼，術后第3天未排便，口服緩瀉劑，超過3 d未排便，遵醫囑使用開塞露小量不保留灌腸，并囑患者勿用力排便，密切觀察患者的生命體征，避免因用力排便引起顱內壓力增高導致血壓劇烈變化。④消化道反應護理。全麻術后惡心、嘔吐也是引起患者血壓升高的因素，術后常規應用奧美拉唑、泮托拉唑等胃黏膜保護劑。如患者發生嘔吐，結合患者情況分析原因，排除顱內壓增高因素后，及時對癥使用甲氧氯普胺肌內注射。及時復查血電解質，避免水電解質紊亂引起的惡心嘔吐。

1.2.2評價方法 護士長及責任組長共同設計資料收集表，每日責任護士根據患者臨床表現進行資料收集并記錄，責任組長每周匯總。CHS的具體表現[9]:①術后2～4 d患者出現嚴重頭痛、惡心嘔吐(排除壓迫效應)、癲癇、局灶性神經功能缺失(包括偏癱、失語、感覺異常等)癥狀；②術后血壓明顯高于基礎血壓；③影像學檢查排除新發的腦梗死、腦出血等并發癥；且手術區域局部腦血流量明顯增加(超過基礎值的100%)；④排除顳肌腫脹產生的壓迫效應、原發性癲癇和短暫性腦缺血發作的可能；⑤控制性降血壓治療能夠明顯改善臨床癥狀。

1.2.3統計學方法 所得數據采用SPSS19.0軟件進行處理，采用χ2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

發生CHS 38例，對照組26例，觀察組12例，兩組比較，χ2=7.649，P=0.006。兩組CHS患者主要癥狀發生率比較，見表2。

表2 兩組CHS患者主要癥狀發生率比較 例(%)

3 討論

煙霧病使腦血管長期處于低灌注狀態，腦血管自主調節機制受損，經過顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術后，血流量在短時間內急劇增加，血管床不能及時恢復調節能力，超出了腦組織代謝所需，出現腦過度灌注，臨床癥狀可表現為偏側頭痛、癲癇發作、局灶性神經功能缺損及顱內出血等，最嚴重時危及患者生命。所以術后要密切監測患者生命體征，尤其是血壓變化[10]，避免因血壓波動引起病情變化。在常規護理中，術前缺乏對煙霧病術后可能發生高灌注的高危患者的甄別，術后常規遵醫囑進行血壓監測，病情觀察，護士缺乏有指導性、可操作的客觀觀察指標，不能對患者進行針對性的健康宣教及護理。

對神經外科患者而言，血壓與顱內壓的關系尤為密切。CHS后頭痛、呼吸道梗阻、用力排便、惡心嘔吐均會使胸腹壓力升高，進而使顱內壓升高。顱內高壓如不及時處理，將使血壓進一步升高，可能導致顱內出血或腦疝。所以，對患者血壓的管理不能僅僅是對血壓進行調控，而是要對影響血壓的危險因素均給予精準護理。

血壓管理可以預防煙霧病術后高灌注綜合征的發生率，這與Uchino等[11]、匡偉等[12]的研究結果一致。結合高灌注綜合征的臨床表現，本研究中兩組患者在惡心嘔吐、失語、偏癱、癲癇、術后血壓高于基礎血壓單方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與亞組中病例量少有關。兩組CHS發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)，說明精準血壓管理可以有效控制煙霧病患者術后血壓。制訂個性化護理方案[13]有助于精準護理的有效實施。煙霧病術后有發生血壓升高的風險，其原因是多方面的，如基礎血壓高；高顱壓癥狀如頭痛、嘔吐等；呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰等；消化道癥狀如惡心、嘔吐、便秘等。患者一旦發生高灌注，腦血流量增加，繼而顱內壓升高，引發頭痛，故采取體位護理，如床頭抬高30°，并在排除顱內出血的前提下使用鎮痛藥物進行對癥處理。呼吸道梗阻會引起胸腔壓力升高，進而影響顱內壓，霧化吸入可以濕化氣道、減輕氣道痙攣狀態、稀釋痰液，在此基礎上，深呼吸、咳嗽排痰訓練及拍背方法，可以促進痰液的排出，從而保持呼吸道的通暢。用力排便導致的腹內壓增高也會使顱內壓增高，術前解決便秘問題為術后大便通暢提供了基礎。每日關注患者排便情況，及時解決排便問題，避免因用力排便導致的顱內壓增高、灌注壓增高、顱內出血等并發癥的發生。術后惡心、嘔吐不僅引起水電解質紊亂，更會引起顱內壓增高導致腦出血。所以，在發生惡心嘔吐反應后要及時進行對癥處理。

綜上所述，精準護理可有效降低煙霧病行顱內顱外血運重建術后CHS發生率，使疾病治療效果得到有效提升。但在煙霧病術后CHS的患者中，有小部分患者表現為精神癥狀，如煩躁、譫妄等，此次研究未將其作為評價指標進行收集，如何對此類表現進行觀察和評估，是我們下一步研究的方向。其次，聯合手術室進行術中血壓管理策略，最終形成預防煙霧病術后CHS發生的圍手術期血壓管理方案，也是我們下一步的研究內容。