老年患者醫院感染經濟負擔分析

高艷，周泓羽，趙慶華，肖明朝

老年患者常伴基礎疾病多、機體免疫力低下等特征，成為醫院感染的高危人群[1]。醫院感染不僅延長患者住院時間，增加患者住院費用，同時也可降低病床周轉率導致醫院經濟收益受損[2]。然而目前大部分有關老年患者醫院感染經濟負擔的研究集中于患者的直接經濟負擔，對患者間接經濟負擔及醫院經濟負擔的研究較少[3]。此外，研究多采用傳統匹配方法將醫院感染組與非醫院感染組進行匹配，能匹配變量較少，易產生偏倚。本研究采用傾向指數匹配法(Propensity Scoring Matching，PSM)[4]將患者進行匹配，分析醫院感染導致患者增加的醫療費用、間接經濟負擔，并在此基礎上采用邊際分析法[5]評估醫院感染導致的醫院經濟負擔，為醫院管理者制定感染防控策略提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科2017年1月1日至2019年12月31日期間出院、年齡≥60歲、臨床資料完整的4 548例住院患者為研究對象，其中醫院感染患者372例，非醫院感染患者4 176例。醫院感染診斷以2001年原衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》為依據[6]。

1.2數據收集 通過病案管理系統、醫院杏林系統和醫院信息系統，收集患者的基本人口學信息、診療信息、ICD-10診斷編碼、感染信息、住院天數及住院費用等。根據重慶市統計局網站上的CPI指數[7]將各項住院費用調整至2019年費用價格。為便于匹配，將出院診斷ICD-10字母按照英文字母排序轉化為1，2，3，4……，以此類推[8]。

1.3PSM PSM通過將病例組與對照組中傾向指數相同或相近的研究對象進行匹配，使病例組與對照組各個協變量之間總體上達到均衡，研究數據接近“隨機化分配”[4]。本研究采用SPSS軟件自帶的PSM匹配法，參考以往相關研究[8-10]，以是否發生醫院感染為因變量，以患者年齡、性別、是否轉科、付費方式、是否發生院外感染、是否使用呼吸機、是否留置導尿、是否中心靜脈置管、是否入住ICU、是否手術、主要診斷(出院第一診斷)、與患者住院費用明顯增加有關的并存疾病[11](心力衰竭、癡呆、偏癱、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、中重度肝病、中重度腎病、糖尿病、惡性腫瘤等)、Charlson合并癥評分[12-13]等為協變量，0.02為卡鉗值，進行1∶1病例對照匹配；匹配后將醫院感染組與非醫院感染組患者的住院天數、住院費用進行對比，分析因醫院感染導致患者延長的住院時間及增加的住院費用，并在此基礎上，對間接經濟負擔及醫院經濟負擔進行分析。參考相關文獻[10]，延長住院時間=病例組住院日中位數-對照組住院日中位數；增加住院費用=病例組住院費用中位數-對照組住院費用中位數。為避免患者死亡對后續醫療費用的影響，匹配時將死亡病例排除在兩組研究對象之外。

1.4統計學分析 用Excel2016對收集的數據進行轉錄，建立數據庫，利用SPSS25.0進行統計分析，經Shapiro-Wilk檢驗，患者年齡、主要診斷編碼、住院費用、住院天數呈偏態分布，用中位數(四分位數)描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，分類變量用構成比來描述，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1基本概況 2017～2019年共發生醫院感染372例，總感染率為8.18%，其中2017年醫院感染率為8.03%，2018年為8.23%，2019年為8.27%。排除死亡患者后，醫院感染患者250例，共成功匹配217對，醫院感染組與非醫院感染組間各協變量差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.22017～2019年醫院感染患者與非醫院感染患者住院天數及住院費用比較 見表1。

表1 2017～2019年醫院感染組與非醫院感染組住院天數和住院費用比較 M(P25，P75)

2.3醫院感染增加的醫療費用項目構成分析 見表2。

表2 醫院感染增加的醫療費用項目構成分析 元

2.4醫院感染導致患者增加醫療費用 見表3。

表3 醫院感染導致患者增加醫療費用

2.5醫院感染導致間接經濟負擔 醫院感染間接經濟負擔包含的內容比較復雜，本研究僅對患者及一名陪護家屬誤工造成的間接經濟負擔進行分析。一例醫院感染患者的間接經濟負擔=延長的住院天數×2×日平均工資[14]。日平均工資由《重慶統計年鑒》[15]公布的城鎮單位就業人員平均工資折算所得，并根據重慶市統計局網站上的CPI指數[7]將費用調整至2019年水平。結果見表4。

表4 醫院感染導致間接經濟負擔

2.6醫院感染導致醫院經濟負擔 在參考宋甜田等[5]提出的醫院經濟負擔估算方法基礎上，定義住院患者人均醫療收入=住院患者人均醫療費用×邊際利潤率(即邊際利潤與總收益的比值，根據目前我國公立醫院公益性特點，邊際利潤率取值為5%)，當患者住院費用和住院天數為非正態數據時，可用中位數來估計其平均水平，住院患者人均醫療費用以上文計算的非醫院感染患者住院費用中位數進行估算[2]，則2017年住院患者人均醫療收入約為805.20元，2018年約為517.43元，2019年約為675.13元。根據每年住院患者例數，可計算出當年醫院總利潤。醫院感染率為0時，醫院應收治患者例數計算方法如下。以2017年為例，在實際感染率下，根據表1中位住院天數，計算出2017年住院患者總床日數為20 814 d(118*39.00+1351*12.00)。假定感染率為0時，在總床日數(20 814 d)不變的情況下，醫院應收治的患者例數=總床日數/每例非醫院感染患者的中位住院天數(12.00)=1 735(例)。同法計算出2018、2019年住院患者總床日數分別為19 005 d、19 373 d。假定感染率為0時，2018、2019年醫院應收治的患者例數分別為1 728例、1 761例。進而分別計算醫院感染率為0時，每年醫院總利潤。醫院感染給醫院造成的經濟負擔見表5。由3年間每年的損失利潤比與感染率系數，可推算出醫院年均損失利潤比與感染率系數，即(2.26+1.46+1.77)/3=1.83。3年間老年患者醫院感染導致的醫院經濟負擔總和為：21.42+9.58+15.19=46.19萬元。

表5 醫院感染導致醫院經濟負擔

3 討論

3.1醫院感染增加醫療費用分析 醫院感染是當前較為突出的公共衛生問題，其不僅危害患者的身體健康，也給患者帶來沉重的經濟負擔。劉鳳閣等[16]對某三甲醫院醫院感染的經濟負擔進行分析，結果顯示2011～2015年2 993例醫院感染病例導致醫療費用增加6 910.10萬元，占住院總費用的48.66%。本研究發現，醫院感染患者住院總費用中有一半以上(64.31%)用于治療醫院感染，費用高達888.31萬元。與非醫院感染患者相比，2017～2019年醫院感染患者住院費用分別增加33 313.93元、18 979.69元、20 013.58元，與何艷華[17]的研究結果相近，但低于羅江等[9]、董浩等[18]有關老年患者醫院感染直接經濟負擔分析結果，這可能與研究患者疾病嚴重程度、地區經濟發展水平等不同有關。

3.2醫院感染增加醫療費用項目構成分析 國內多項研究顯示，醫院感染患者醫療費用增加以西藥費、診療費及化驗費為主[9，17]。本研究結果與其相似，在醫院感染增加醫療費用中，西藥費、抗菌藥物費、檢驗費所占比重最多，分析原因是老年患者基礎疾病多，發生醫院感染后病情加重、抗生素抗感染治療、致病菌送檢等有關。提示西藥費、抗菌藥物費、檢驗費這3個費用項目是控制患者住院費用的重要切入點。輸血費、手術費、麻醉費無增加，可能與研究對象為老年患者，多為內科治療，外科手術較少有關。

3.3醫院感染導致間接經濟負擔分析 除醫療費用負擔外，醫院感染造成的經濟負擔還應包括由于感染導致患者患病、傷殘，給患者本人、家屬和社會帶來的間接經濟負擔，具體包括患者患病、傷殘損失的工作時間，家屬陪護損失的工作時間等[19]。由于間接經濟負擔包含的內容比較復雜，本研究僅對患者及陪護家屬誤工造成的經濟負擔進行評估。研究結果顯示，2017～2019年醫院感染分別延長住院天數27.00、16.00、19.50 d，導致患者及家屬誤工產生的間接經濟負擔高達268.48萬元。由此可見，完善醫院感染管理制度，加強醫院感染實時監控，并根據藥敏實驗結果準確、合理使用抗生素，縮短患者住院時間，成為控制間接經濟負擔的重要途徑。

3.4醫院感染導致醫院經濟負擔分析 以往關于醫院感染經濟負擔的研究多從患者角度出發，缺乏從醫院角度的思考，對醫院管理者和臨床工作者提供的指導有限。有關研究顯示，醫院感染除直接增加患者醫療費用外，還會延長患者的住院時間，導致醫院病床周轉率降低，年度收治患者人數減少，從而降低醫院經濟收益[2]。本研究結果分析可知，當假設年總床日數不變時，發生醫院感染的年住院人數明顯少于未發生感染時的住院人數，使醫院經濟收益受損。2017年老年患者醫院感染給醫院造成的經濟損失約為21.42萬元，2018年約為9.58萬元，2019年約為15.19萬元。然而由于每年的醫療費用水平和總床日數有所不同，本研究不能說明醫院經濟損失與感染率之間的趨勢變化關系，但研究推算出醫院年均損失利潤比與感染率系數為1.83，醫院管理者可根據此系數與年醫院感染率來估算感染所導致的醫院經濟損失[5]。例如，若某年的醫院感染率為10%，因醫院感染導致的醫院經濟損失則為該年醫院總收益的18.3%(即1.83*10%)。非營利性的公立醫院要在日益激烈的市場競爭中謀求生存，對醫院運行成本的控制顯得十分必要。因此，臨床醫護人員應加強感控意識，并大力開展新項目，如構建醫院感染風險預警護理模式[20]，對醫院感染高危患者進行篩查，并提供個性化防護措施，以降低感染率，節約醫療資源。

綜上所述，醫院感染給患者、家庭及醫院造成的經濟負擔十分沉重。西藥費、抗菌藥物費、檢驗費成為控制直接醫療成本的重要突破口。加強醫院感染實時監控，主動篩查高危患者，對疑似病例及時預警，根據藥敏實驗結果準確、合理使用抗生素，縮短患者住院時間，成為降低經濟負擔的重要策略。同時，醫護人員可根據本研究估算的醫院感染增加費用比例、醫院損失利潤比與感染率系數指標，評估醫院感染防控效果，從而對感染控制策略做出調整，以降低醫院感染率，節約醫療資源。然而，本研究存在一定的局限性：第一，評估醫院經濟負擔的邊際利潤率5%是通過查閱文獻獲得，以后相關研究需進一步驗證其是否符合醫院的實際利潤率。第二，完整的醫院感染經濟負擔包含直接經濟負擔(直接醫療費用+直接非醫療費用)、間接經濟負擔和無形經濟負擔，由于調研時間有限等因素，本研究僅評估了直接經濟負擔中的住院醫療費用及間接經濟負擔。因此，在以后的類似研究中，應該對醫院感染的經濟負擔進行全面分析，完善醫院感染經濟負擔的衛生經濟學評價。