SPECT 骨顯像在法醫臨床鑒定中的應用

李 幸 譚利華

湘雅二醫院司法鑒定中心，湖南 長沙 410000

一、案例

（一）案例1

簡要案情：王某，女，46 歲，2021 年2 月4日被人打傷右胸部，現委托單位要求對王某進行損傷程度鑒定。

病史摘要：2021 年2 月4 日，王某因外傷后右胸疼痛6 小時余入院。入院體查：胸廓無畸形，胸廓擠壓征陽性，以右側為甚，未見明顯骨擦感及皮下氣腫，右肺呼吸音減弱，左肺呼吸音清，未聞及明顯啰音。輔助檢查：2021 年2 月4 日本院胸部CT 示右側第4 肋骨骨折。給予消腫止痛、化痰等對癥支持治療。2021 年2 月25 日出院，出院診斷：右側多發性肋骨骨折。

法醫學閱片：2021 年2 月4 日肋骨CT 示右側5 ～7 肋骨骨折，可疑右側第8 肋骨骨折。2021年4 月7 日肋骨CT、5 月19 日肋骨CT 示右側第5 ～8 肋骨骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致。2021 年5 月17 日SPECT：影像診斷：右5 ～8 肋代謝活躍點，考慮骨折可能。

鑒定意見：王某右側第5 ～8 肋骨骨折，評定為輕傷二級。

（二）案例2

簡要案情：黃某，男，63 歲，2022 年2 月19日被人推倒在地上并用腳踩傷胸部，現委托單位要求對黃某進行損傷程度鑒定。

病史摘要：2022 年2 月19 日，黃某及家屬訴于4+小時前被他人毆打致胸腰部疼痛，呈持續性疼痛，休息后無緩解，活動后疼痛明顯加重，活動稍受限。入院后予以胸帶固定，治療上予以止痛、促進骨質愈合等對癥支持治療，2022 年3 月1 日出院，出院診斷：1．右側第2 前肋，左側第5、6 前肋骨折肋骨骨折；2．右側第3、4 前肋肋骨骨折……

鑒定時體格檢查：自行步入診室，神清語利，精神尚可。雙側胸廓對稱，未見畸形，雙側前肋壓痛（+）。

法醫學閱片：2022 年2 月19 日肋骨CT 示右側第2 前肋骨折，可疑右側第3、4 前肋骨折。2022 年2 月28 日肋骨CT 示右側第2，左側第5、6 前肋骨折，可疑右側第3、4 前肋骨折。2022 年3月11 日肋骨CT 及鑒定時復查肋骨CT 示右側第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左側第3 ～6 前肋骨折后改變，有骨痂形成，骨痂量基本一致。鑒定時SPECT 示右2 ～4 前肋，右10、11 后肋，左3 ～6前肋代謝活躍點，結合病史，考慮骨折可能。

鑒定意見：黃某右側第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左側第3 ～6 前肋骨折評定為輕傷一級。

（三）案例3

簡要案情：賀某，女，66 歲，2021 年3 月24日被人推倒在地上后坐到身上并用拳頭打傷，現委托單位要求對賀某進行損傷程度鑒定。

病史摘要：2021 年3 月14 日，賀某因被人打傷致胸部疼痛、胸悶11 小時入院，體查：呼吸稍促，右胸部多處壓痛，以右第2 ～9 肋處壓痛為甚，可捫及骨擦感，右側語顫減弱，雙肺叩診清音，右側呼吸音稍弱，左側呼吸音可。2021 年4 月6 日SPECT 全身骨顯像：右側第4、5、6、7、9 前肋，右側第9 后肋多發點狀放射性增濃影，結合臨床考慮多處肋骨骨折。

法醫學閱片：2021 年3 月24 日肋骨CT 示右側第5 前肋不全骨折，右側少量胸腔積液。2021 年3 月29 日肋骨CT 示右側第7 肋骨骨折，右側第5肋不全骨折，可疑第1 肋骨不全骨折。2021 年4 月25 日、6 月30 日肋骨CT 示右側第4 ～7 前肋、第9 后肋陳舊性骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致。4 月25 日CT 片右側第9 前肋未顯示典型的陳舊性骨折，6 月30 日片右側第9 前肋局部骨密度不增高，不符合典型的陳舊性骨折。2021 年7 月14 日鑒定時SPECT：右側第4 ～7 前肋、右側第9 后肋多發代謝活躍點，考慮骨折可能，請結合臨床。

鑒定意見：賀某右側第4 ～7 前肋骨折、右側第9 后肋骨折，評定為輕傷二級。

（四）案例4

簡要案情：蘇某，男，77 歲，2021 年4 月4日被人打傷，現委托單位要求對蘇某進行損傷程度重新鑒定。

病史摘要：2021 年4 月7 日，蘇某因三天前被人毆打致雙側胸部疼痛入院。專科檢查：雙側胸部壓痛，胸廓擠壓征（+），入院后予以胸帶固定、化痰、止痛等治療，2021 年4 月14 日出院，出院診斷：右側多發肋骨骨折、雙側少量胸腔積液、肺部感染、肝囊腫。2021 年4 月19 日蘇某因外傷致雙側胸部疼痛半月入B 醫院，入院后完善相關檢查，予止痛、化痰對癥處理，2021年5 月10 日出院，出院診斷：右側多發肋骨骨折（10 ～12 肋）、左側第5 肋骨骨折。

法醫學閱片：2021 年4 月5 日胸部CT、4 月22 日肋骨CT 示左側第5，右側第11 肋骨骨折，無骨痂形成；右側第10 肋陳舊性骨折，有骨痂形成；駝背畸形。2021 年12 月8 日肋骨CT 示左側第5，右側第11 肋骨陳舊性骨折，少量骨痂形成。2021 年12 月7 日鑒定時SPECT：左側第5 前肋及右側第11 后肋局部骨代謝稍活躍，考慮陳舊性骨折可能，右側第10 肋未見代謝活躍點。

鑒定意見：蘇某左側第5、右側第11 肋骨骨折，評定為輕傷二級。

二、討論

肋骨骨折是法醫臨床學鑒定有關的胸部骨折中最常見的損傷。相關研究顯示，肋骨骨折的類型、程度除與暴力的性質、大小、作用方式有關外，還與肋骨本身的解剖學特點有關［1］。在臨床實踐中，對無明顯錯位的肋骨細微骨折或線性骨折，由于骨折的程度較輕，加之骨折周圍的出血、水腫以及受影像學檢查部位、檢查方法等因素的影響，在影像學圖像上，肋骨骨折在受傷當時檢查可不出現明確骨折征象，而是在其后隨著胸廓的呼吸運動骨折線逐漸清晰、后期骨痂生長，通過進一步影像學檢查，才能發現并確診肋骨骨折根數。SPECT 通過注射99Tcm 標記的磷酸鹽與骨的無機鹽成分——羥基磷灰石結石晶體發生化學吸附，離子交換以及與骨組織中的有機成分結合進入骨組織。當骨代謝旺盛，血流量增加、成骨活躍時，局部的放射性藥物聚集增加，因此骨顯像可全程監測骨折的修復過程［2］。可以結合CT 及SPECT 檢查，診斷肋骨骨折數量、用于區分肋骨的新鮮與陳舊骨折。

（一）案例1、2 分析

在案例1、2 中，傷者傷后復查肋骨CT 結果與鑒定時復查SPECT 結果一致，結合受傷當時病歷資料及鑒定時復查CT，四個案例均認為SPECT所示肋骨代謝活躍點為肋骨骨折，佐證了CT 的結果，為法醫臨床鑒定提供了新的鑒定材料，提升了司法鑒定的公信力。案例1 王某右側第5 ～8肋骨骨折（均為單處）根據《人體損傷程度鑒定標準》（5．6．4．b）評定為輕傷二級。案例2 黃某右側第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左側第3 ～6前肋骨折（均為單處）根據《人體損傷程度鑒定標準》5．6．3．c）評定為輕傷一級。

（二）案例3 分析

在案例3 中，賀某2021 年3 月24 日受傷，2021 年4 月6 日SPECT 全身骨顯像：右側第4、5、6、7、9 前肋，右側第9 后肋多發點狀放射性增濃影。2021 年4 月25 日肋骨CT 示右側第4 ～7前肋、第9 后肋陳舊性骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致，右側第9 前肋未顯示典型的陳舊性骨折，2021 年7 月14 日鑒定時SPECT：右側第4 ～7前肋、右側第9 后肋多發代謝活躍點。結合2021年4 月6 日及鑒定時復查SPECT 考慮賀某右側第4 ～7 前肋骨折、右側第9 后肋骨折為新鮮骨折，根據《人體損傷程度鑒定標準》（5．6．4．b）評定為輕傷二級。當骨代謝旺盛，血流量增加、成骨活躍時，局部的放射性藥物聚集增加，故理論上相較X 線、CT，SPECT 可在更早期發現肋骨骨折。本例中，傷后13 天SPECT 即顯示后續CT檢查所示全部骨折，明顯早于洪宗啟等研究的肋骨骨折短期最佳復查時間為傷后21 ～40 天［3］。值得注意的是SPECT 過于敏感，如本例中右側第9 前肋早期SPECT 顯示點狀放射性增濃影，但多次CT 檢查均未顯示明確骨痂形成，且復查SPECT 未見代謝活躍點，故考慮右側第9 前肋為骨挫傷。

（三）案例4 分析

在案例4 中，蘇某（77 歲）2021 年4 月4 日受傷，2021 年4 月5 日胸部CT 示左側第5，右側第11 肋骨骨折，無骨痂形成；右側第10 肋陳舊性骨折，有骨痂形成。因老年人骨折愈合時間更長，受傷8 個月后進行SPECT 檢查左側第5 前肋，右側第11 后肋仍可見代謝活躍點，其右側第10 肋未見代謝活躍點，結合傷后第二天CT 檢查，考慮左側第5 前肋及右側第11 后肋為新鮮骨折，右側第10 肋為陳舊性骨折，根據《人體損傷程度鑒定標準》（5．6．4．b）評定為輕傷二級。

三、小結與展望

骨損傷在法醫臨床損傷程度鑒定中占比較大，而區分新鮮陳舊傷一直是鑒定中的難點及重點，尤其對于肋骨骨折，其骨折的數量直接決定傷殘等級或者損傷程度，甚至是影響定罪量刑。骨折愈合過程可以分為血腫期、肉芽期、骨化期和重塑期共四個期［4］。前兩期主要通過釋放多種炎性因子促使血腫形成并機化，此階段的骨折斷端主要由成纖維結締組織連在一起，其骨鹽含量非常低，而能夠經目測分辨的骨鹽含量需達到25%以上，否則骨痂愈合情況經X 線不能顯示［5］。MRI對于血腫期、肉芽期的骨折有一定的幫助，檢查有一定的價值，但存在時限影響，CT 對于骨化期的骨折有較高的診斷率，過早或過久的骨折往往顯示欠佳。但SPECT 靈敏度較高，則既可顯示受傷早期（如案例5 受傷不足20 天），又可顯示晚期（如案例6 受傷超過8 個月）的肋骨骨折，提高了診斷肋骨骨折的時間跨度及診斷率。新鮮骨折在SPECT 上顯示為代謝活躍點，SPECT 與CT、MRI 可互相補充、互相印證，用于區分新鮮與陳舊骨折。

在筆者所處的鑒定機構關于肋骨骨折的重新鑒定案件中，重新鑒定理由常為傷后血腫期、肉芽期CT 檢查與骨化期復查CT 檢查結果存在差異，加害方/肇事方質疑肋骨骨折的形成時間。因骨化期復查CT 常為出院后，存在不確定性，是否二次骨折的取證難度大，虢洪松［6］等發現SPECT與MSCT 在傷后第1 ～3 周內檢查確診量的差異具有統計學意義（P＜0．05），故可考慮在受傷早期（傷后1 ～3 周），行SPECT 檢查以明確肋骨骨折數量。此時患者大多仍處于住院期間，利于辦案機關調查其是否存在短期內二次骨折，著力于案件爭議點，為鑒定提供重要證據。

但目前SPECT 骨顯像在司法鑒定中的應用仍存在以下不足：第一，部分鑒定人或者臨床醫生對于早期SPECT 的重視不夠，早期SPECT 應用率不高；第二，SPECT 過于敏感，如骨挫傷、骨質疏松等情形也可顯示放射濃聚影；第三，有創檢查患者接受率不高，部分患者質疑鑒定時復查SPECT 的必要性。

綜上所述，如果能加強患者及鑒定人對于SPECT 的重視，在受傷早期即行SPECT 檢查，將SPECT 檢查與CT 檢查相結合，將顯著提高肋骨骨折的早期診斷率，使出具的鑒定意見更讓人信服，提高司法鑒定的質量，降低肋骨骨折因多次CT 檢查結果不一致而提出重新鑒定的概率。