張培林,夏粉芳,李晉權,鄭春梅,劉永芳

(1.川北醫學院附屬醫院感染性疾病科,四川 南充 637000;2.成都市第三人民醫院感染性疾病科,四川 成都 610000)

2020年新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)席卷全球,給人類健康帶來嚴重威脅,我國已將其納入乙類傳染病,前階段按甲類管理[1]。預防醫務人員感染是新冠肺炎防控重要內容之一,規范個人防護用品(personal protective equipment,PPE)穿脫流程,是有效控制醫院感染的重要環節[2],對保護醫院工作人員(醫護、保潔、護工等人員)職業安全具有十分重要的作用[3-4]。如果PPE穿脫不正確、中途破損等可導致自身皮膚粘膜、衣物及周圍環境的污染,可能增加醫務人員感染風險[5]。既往使用的脫卸PPE方式多為中華人民共和國衛生部發布的《醫院隔離技術規范》(WS/T311-2009)[6]中推薦的方式(方式A)。但新冠肺炎疫情發生初期,援武漢醫療隊的醫務人員摸索發現了一種創新方式(方式B),因少了單獨脫衣袖和脫手套的步驟,操作難度更小、用時更短、污染更小、潛在感染機率更低,但是目前尚無直接證據證明兩種流程之間的優劣。各醫院的教學視頻中穿脫卸PPE的步驟細節也不盡相同,其中一種常見方式(方式C)也尚未發現對醫務人員污染程度的報道。因此,本研究擬比較上述3種方式耗時、污染程度、主觀感受方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為了避免操作不熟練、個人習慣等因素造成的實驗誤差,在研究耗時和污染程度部分選擇1名熟練掌握3種脫防護用品方式且對熒光粉不過敏的醫務人員(用少許熒光粉涂抹在手腕或者耳后,無任何不適則視為不過敏),另外3名醫務人員協助計時、涂抹熒光劑、觀察污染點位和計分;主觀感受評估量表評分則由20名發熱門診醫務人員進行。

1.2 實驗材料

聯體式帶膠條的醫用防護服、醫用防護口罩、鞋套、帽子、乳膠手套;伽瑪熒光粉、伽瑪熒光檢測專用電筒、水、軟毛刷;防護服內著黑色、光滑面材質衣物(易于觀察和清理熒光粉)。

1.3 研究方法

1.3.1 按照3種方式穿脫PPE (1)方式A(醫院隔離技術規范中推薦方法):①先撕開膠條,將拉鏈拉到底;②向上提拉帽子,使帽子脫離頭部,將肩部脫下;③脫手套;④脫袖子:右手伸入左手腕部袖內,拉下袖子過手,用遮蓋著的左手握住右手防護服袖子的外面,拉下右側袖子,雙手轉換逐漸從袖管中退出;⑤污染面向里,自上向下邊脫邊卷,直至連同鞋套全部脫下后放入醫療廢物袋內。(2)方式B(改良方法1):①先撕開膠條,將拉鏈拉到底;②向上提拉帽子,使帽子脫離頭部,將肩部脫下;③污染面向里,由上向下邊脫邊卷,手和手套均包在防護服污染面,直至脫下鞋套后再脫出手套,全部脫下后放入醫療廢物袋內。(3)方式C(改良方法2):①撕開膠條,將拉鏈拉到底;②向上提拉帽子,使帽子脫離頭部,將肩部脫下;③污染面向里,由上向下邊脫邊卷,脫至后腰部時,將手套脫下,衣袖脫出,手套包裹在污染面,直至全部脫下后放入醫療廢物袋內。見圖1。

1.3.2 耗時及污染程度評估方法 由一名醫務人員用3種方式分別進行20次脫卸。具體步驟如下:(1)熒光劑配置:1 g熒光粉加5 mL水配制成熒光糊劑;(2)穿戴防護用品(依次為防護口罩、帽子、防護服、鞋套、手套);(3)用軟毛刷蘸取熒光劑,以防護服膠帶邊緣為中心左右各5 cm,防護服帽子邊緣5 cm快速均勻涂抹(為防止熒光劑干涸,3人同時操作);(4)然后分別按照3種方式脫標記好的防護服、手套、鞋套,口罩和帽子無污染可不脫(因3種方式這個流程無差異),有污染則更換,不計入時間消耗;(5)脫卸完成后用專用熒光電筒(關燈關門窗,在昏暗環境下)查看手、面、頸部及內層衣物的熒光點位及面積,并記錄3種脫防護用品方式分別所用時間。(6)按照帽子、額部、面頰部、下頜部、頸部、手部、四肢、軀干的污染程度分別計分,最后計算各部位總分作為身體污染程度計分并進行統計學分析。其中,由于3種方式主要區別在于手部脫出順序不一樣,故另將手部污染情況單獨分析。污染程度計分方式:極少量污染計1分,數粒熒光粉附著;少量污染計2分,存在1處污染且面積<(1×1)cm2;污染計3分,1處污染,且(1×1)cm2≤面積<(3×3)cm2;明顯污染計4分,≥2處污染或(3×3)cm2≤面積<(6×6)cm2;大面積污染計5分,≥3處污染或面積≥(6×6)cm2。

1.3.3 主觀感受評估 設計主觀感受量表,對難易度、舒適性、實用性及安全性進行評估,分為極不滿意(1分)、不滿意(2分)、不確定(3分)、滿意(4分)、非常滿意(5分)五種程度,邀請20名成都市第三人民醫院發熱門診醫務人員分別采用3種方式脫防護用品,然后根據自身感受進行評估賦分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 3種方式在耗時、身體污染程度比較

3種方式耗時比較,差異無統計學意義(F=2.073,P>0.05)。3種方式身體污染程度比較差異有統計學意義(F=6.008,P<0.05);兩兩比較發現,方式B與A、B與C之間差異有統計學意義(P<0.05);方式A與C之間差異無統計學意義(P>0.05)。手部污染程度計分由于0分較多,導致數據殘缺,檢驗結果誤差較大,但通過其數據的一般特征分析可知,方式B手部污染程度最小。見表1。

表1 3種方式耗時及污染程度

2.2 主觀感受評分

使用Cronbach α系數評估其數據的可靠程度,其值為0.714。方式A的難易度、舒適性、實用性得分最高,方式B的安全性得分最高。見表2。

表2 3種方式主觀感受評分分)

3 討論

根據中華人民共和國衛生部發布的《醫院隔離技術規范》(WS/T311-2009),防護服的應用指針包括:醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時;接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者,可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時[6]。目前新型冠狀病毒依然在變異,新發突發傳染病依然可能發生,隨著國際國內人員流動的增加,埃博拉出血熱、鼠疫等病死率高或傳染風險高的傳染病防護依然需要穿戴防護服,如何減少醫務人員在脫卸PPE過程中發生暴露風險是保障醫務人員安全的關鍵環節[3]。但由于PPE的穿脫步驟繁瑣,隔離病區工作時間長、任務重、壓力大,同時由于防護服透氣性差、悶熱不適、視覺限制、活動限制、皮膚瘙癢等原因[7-8],PPE對醫務工作者的身心健康產生的負面影響較多[9-10],多數醫務人員結束工作后亟需脫卸PPE[4]。因此,探索出一種安全、快捷、舒適的脫卸方式有一定的必要性。

目前各醫院使用的脫卸PPE的方式不盡相同,尚無最佳方式,但安全性高、生物暴露幾率低的方式更受醫護人員青睞。目前熒光標記法為《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》(WS/T512-2016)中環境清潔效果的推薦監測方法[11],已廣泛用于手部衛生[12-13]和環境清潔效果監控[14-18], 其操作簡便且安全[18]。

本研究中,3種不同脫卸PPE的方式在耗時方面無統計學差異;在對身體的污染方面,方式B降低身體污染的程度優于方式A和C,特別是減少手部污染,降低醫務人員的感染風險。3種方式最容易污染的部位均為胸腹部,其次為上肢及手部,最不易污染的部位均是雙下肢,究其原因可能為:方式B手套最后脫出,手部污染程度最低;防護服的拉鏈設計在前襟,胸腹部最先暴露,污染概率最高;PPE脫卸階段,污染面易被翻卷,導致雙下肢污染。因此,除了手部防護外,雙上肢和胸腹部的保護也尤為重要。此外,防護服里面需要穿工作服而非私服,應更換工作服后再進入清潔區。

本研究還顯示,主觀感受評分的Cronbach α系數為0.714,研究數據信度質量較高;且方式A難易度、舒適性及實用性優于其余二者,這可能與方式A先將手套、衣袖脫出的方式有關,此方式自2009年《醫院隔離技術規范》發布以來被大量推廣使用,既往醫務培訓也多按照方式A進行,而且先脫出手套和衣袖,在操作上更容易。但就安全性來說,方式B顯著優于方式A及方式C,這可歸因于:手部為脫卸PPE時相對容易污染的部位,方式B是把手包在防護服里面進行脫卸,最后才脫下衣袖及手套。2021年9月8日,由國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組頒布了關于印發醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第三版)的通知,其中PPE穿脫流程圖中的脫防護服的方式為:從內向外向下反卷,動作輕柔,防護服、手套、鞋套一并脫出[19]。此方式則即為本研究中的方式B,該脫卸方式已經作為新型冠狀病毒感染防控中推薦的PPE脫卸方式。

綜上,手套防護服鞋套一起脫卸的方式B可減少醫務人員身體污染程度,從而降低其感染風險,安全性較高,是目前新型冠狀病毒感染疫情防控中臨床醫務人員使用較多的一種方式,臨床宣傳推廣和應用價值較高。