何濤,郭景水,李靖,劉寶順,郝建明

(保定市第一醫院,1.心胸血管外科;2.介入科;3.麻醉科;4.供應室,河北 保定 071000)

膝下動脈硬化閉塞癥主要指膝下動脈血管壁粥樣硬化斑塊形成,相繼引發一系列的慢性動脈閉塞性疾病[1-2]。隨著病情進展,部分患者出現嚴重肢體缺血癥狀[3-4]。經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是目前治療膝下動脈硬化閉塞癥的常用術式之一,但術后短期內存在再狹窄率較高的問題[5-6]。普通球囊(plain old balloon angioplasty,POBA)能夠快速疏通下肢病變血管,是目前血管腔內介入治療的重要方式,但研究[7]發現其存在支架斷裂、再狹窄及遠期療效較差等多種弊端。而藥物涂層球囊(drug coated balloon,DCB)具有微創、可重復等特點,通過球囊擴張使紫杉醇藥物迅速滲透至機體血管壁中,防止病變處血管再狹窄,已逐漸成為膝下動脈硬化閉塞癥新的治療趨勢[8-9]。膝下動脈硬化閉塞癥的發生與炎癥、巨噬細胞損傷血管、斑塊破裂、免疫反應等密切相關,而C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)則為炎癥標志物,反映炎癥活躍程度,中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)也是早期感染常見指標,二者均與動脈硬化閉塞癥炎癥反應有密切聯系。本研究擬探討DCB對比普通微球囊治療膝下動脈硬化閉塞癥患者的療效和對NLR和CRP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月保定市第一醫院收治的220例膝下動脈硬化閉塞癥患者為研究對象。納入標準:(1)符合膝下動脈硬化閉塞癥臨床診斷標準[10];(2)有下肢缺血癥狀;(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)具有相關血管腔內治療禁忌;(2)嚴重凝血功能障礙。按照接受治療方案不同分為觀察組和對照組,每組各110例。觀察組采用DCB治療;對照組采用POBA治療。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

術前,對觀察組與對照組患者均進行常規檢查,同時給予降血壓、降血糖的對癥治療;兩組患者每天均口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司),1次/d,100 mg/次,氯吡格雷(規格75 mg/片,賽諾菲制藥有限公司),1次/d,75 mg/次,連續3 d。

患者取仰臥位,常規采用局麻的方式。順行穿刺患側股動脈,置入4、5 F血管鞘,全身肝素化后常規行下肢動脈造影,如合并股淺、腘動脈病變,先行球囊擴張處理,開通膝上通路,然后采用4 F單彎導管與0.018導絲配合,導入膝下病變靶血管,導絲通過病變處,到達遠端真腔,導入球囊行膝下病變球囊擴張術。(1)觀察組:采用紫杉醇藥物涂層球囊(DCB)擴張治療膝下病變。首先應用稍小普通球囊預擴血管(POBA)后,采用與靶血管直徑相同的DCB擴張靶病變,時間為2～3 min。(2)對照組:采用普通球囊,逐級擴張,最大球囊直徑選擇不超過病變血管直徑10%。術畢前造影,兩組病例如膝上股、腘動脈出現限流性夾層,均行補救性支架植入術。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組患者治療后的臨床療效[11]。于術后6個月評估手術臨床療效,顯效:治療后,臨床癥狀及體征均基本消失,下肢動脈狹窄程度下降至少30%,靜息時踝臂指數(ankle-brachial index,ABI)超過0.7;有效:治療后,臨床癥狀及體征均有所緩解,下肢動脈狹窄程度下降至少10%,靜息時ABI增高至少0.1;無效:治療后,臨床癥狀及體征均未見緩解,下肢動脈狹窄程度下降不足10%,靜息時踝肱指數增高不足0.1。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)觀察兩組患者影像學指標[12]。于術后6個月評估患者影像學指標,采用GE公司VolusonE10三維超聲診斷儀測量下肢動脈靶血管最小直徑(minimum luminal diameter,MLD)、靶血管晚期管腔丟失情況(late luminal loss,LLL)。(3)觀察兩組患者治療后的病情嚴重程度。于術前1 d及術后6個月,采用Rutherford分級評估患者病情嚴重程度[13]。輕度間歇性跛行,可完成平板試驗為1級;中度間歇性跛行為2級;重度間歇性跛行,不能完成平板試驗為3級;足部以上靜息痛為4級;輕微組織缺損為5級。級別越低,患者病情控制越好。(4)觀察兩組患者治療后的NLR與CRP值[14]。抽取清晨空腹抽取靜脈血5 mL離心,3 000 r/min離心5～10 min,取上清,采用全自動生化分析儀測定CRP,采用SysmexXE-2100全自動血液分析儀檢測NLR。(5)觀察兩組患者治療后的并發癥[15],包括感染、穿刺部位血腫及血栓形成。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較

治療后,觀察組的總有效率為98.18%,高于對照組患者的91.82%(χ2=4.689,P=0.030)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療后的影像學指標比較

治療前,兩組患者影像學指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療6個月后,兩組患者的MLD和LLL均較治療前改善(P<0.05),且觀察組患者的MLD大于對照組(P<0.05),LLL小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者影像學指標比較

2.3 兩組患者治療后的病情嚴重程度比較

治療前,兩組患者的Rutherford分級比較,差異無統計學意義(Z=0.260,P=0.791)。術后6個月,兩組患者Rutherford分級均較治療前下降(P<0.05),且觀察組優于對照組(Z=2.700,P=0.007)。見表4。

表4 兩組患者病情嚴重程度比較 [n(%)]

2.4 兩組患者NLR、CRP比較

治療前,兩組患者NLR、CRP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的NLR、CRP均較術前下降(P<0.05),且觀察組小于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者NLR、CRP比較

2.5 兩組患者治療后的并發癥比較

治療后,兩組患者的并發癥總發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.116,P=0.734)。見表6。

表6 兩組患者的并發癥比較 [n(%)]

3 討論

膝下動脈硬化閉塞癥是一種常見的臨床血管病變,主要是指膝關節以下動脈發生硬化閉塞病變,由于下肢動脈血管內脂質沉積過多而導致動脈內膜增生,導致動脈管腔狹窄甚至閉塞[16-17]。膝下動脈硬化閉塞癥患者在發病后,往往伴隨有靜息痛、肢端發涼、下肢活動受限等癥狀,嚴重時易導致下肢出現潰瘍[18-19]。近年來,介入技術被逐漸用于膝下動脈硬化閉塞癥治療中,該治療方法主要是通過造影成像對病變位置進行明確,再將球囊導管置入下肢動脈內,充盈球囊后可恢復動脈血管通暢,有利于重建下肢遠端血供,減輕因缺血狀況導致的靜息疼痛,有利于促進下肢潰瘍愈合[20]。DCB是將紫杉醇覆蓋在擴張球囊表面,均勻轉移到下肢動脈血管壁上,進而發揮抑制血管內膜增生作用,不僅可降低金屬支架斷裂等風險,同時還能夠有效、精準地釋放治療藥物,是新興血管腔內治療方式。

本研究結果顯示,DCB治療后,臨床總有效率為98.18%,高于普通球囊治療的91.82%。其原因可能為DCB是在傳統的球囊表面再涂上可抑制內膜增生的紫杉醇,紫杉醇被釋放到血管內膜,滲透到動脈壁中發揮抗增生、抗炎作用,從而增加血管遠期暢通率,降低再狹窄率,從而有效改善患者病情,緩解臨床癥狀,提高療效[21]。研究[22]表明,紫杉醇能持續抑制血管平滑肌細胞增殖,使細胞發育停止在G0/G1和G2/M期,故能提高臨床療效。

本研究結果顯示,治療后6個月,觀察組患者的MLD大于對照組,LLL小于對照組,提示紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動脈硬化閉塞癥能夠改善影像學指標。其原因可能為DCB能夠抑制平滑肌細胞的增生,在一定程度上抑制血管內膜增厚,從而保證足夠的管腔直徑,避免因管腔丟失所致的動脈硬化閉塞。同時紫杉醇藥物是疏水性藥物,釋放后可快速被血管壁組織所吸收,進而發揮持續性抑制細胞生長和血管內膜增生作用,減少再狹窄發生,提高長期通暢率。本研究結果顯示,術后6個月,觀察組、Rutherford分級情況優于對照組。考慮其原因為DCB表面負載紫杉醇,能夠抗內膜增生,具有良好組織穿透性,在球囊擴張時迅速彌散,與細胞內微管蛋白結合,能夠抑制細胞有絲分裂,降低再狹窄風險,從而降低患者病情嚴重程度。同時微管在膝下動脈硬化閉塞癥病理過程中起到促進血液流通的作用。增加微管聚合的速率和產量,抑制炎癥細胞因子的增殖,進而能夠改善病情[23]。

CRP是反映機體早期、輕微炎性反應的客觀指標,本研究結果顯示,觀察組患者的NLR、CRP小于對照組患者,提示紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動脈硬化閉塞癥能夠減輕患者機體炎癥水平。觀察組患者的術后并發癥總發生率與對照組患者比較無異,提示紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動脈硬化閉塞癥并發癥低,安全性較高。

綜上,紫杉醇藥物涂層球囊治療膝下動脈硬化閉塞癥能夠提高臨床療效,改善影像學指標情況,減輕炎癥反應程度,安全性較高。