艾司氯胺酮對腹腔鏡全子宮切除術患者術后疼痛和抑郁狀態的影響

陳楠,楊茜茜,張珺,武勇

(連云港市第一人民醫院麻醉科,江蘇 連云港 222000)

腹腔鏡全子宮切除術是治療婦科子宮良性疾病的常用治療方法,該術式創傷大,患者術后疼痛明顯,可誘發全身炎癥反應,還會造成免疫抑制,引起術后神經系統并發癥的發生[1]。抑郁狀態是一種以情緒低落為主要表現的情感障礙,在圍手術期的發生率可達到24%,對患者預后有不良影響[2]。研究[3]表明,手術創傷、術后疼痛及炎癥反應等與術后抑郁狀態的發生具有關聯性。氯胺酮作為一種N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑,被證實具有減輕術后疼痛的作用,亦能夠緩解炎癥反應[4]。研究[5]報道,氯胺酮能夠產生抗抑郁作用,改善患者抑郁狀態。艾司氯胺酮屬于右旋氯胺酮,具有與氯胺酮類似的藥理特點,麻醉鎮痛效價為氯胺酮的兩倍,且不良反應較少[6]。目前,艾司氯胺酮的圍術期鎮痛作用已得到證實,但針對全子宮切除術患者的研究尚缺乏。本研究旨在探討艾司氯胺酮對腹腔鏡全子宮切除術患者術后疼痛和抑郁狀態的影響,并對其可能的機制進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月連云港市第一人民醫院收治的擬行腹腔鏡全子宮切除術的116例患者作為研究對象。納入標準:(1)行腹腔鏡全子宮切除術;(2)年齡≥18歲;(3)體質量指數(BMI)為18～30 kg/m2;(4)ASA分級為I或II級。排除標準:(1)合并中樞神經系統疾病者;(2)嚴重心肝腎功能障礙者;(3)有慢性疼痛病史者;(4)合并嚴重精神疾病者;(5)有酒精依賴者;(6)有艾司氯胺酮禁忌癥者。按照麻醉方法不同將患者分為對照組與試驗組,每組各58例。本研究得到本院倫理委員會審批通過,且患者簽署知情同意書。

1.2 方法

入室后,對患者進行常規生命體征監測,并開放上肢靜脈通路。麻醉誘導使用咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼靜脈注射,劑量分別為0.03 mg/kg、1.5 mg/kg、0.4 μg/kg,并予以順阿曲庫銨(0.15 mg/kg)。3 min后實施氣管插管,予以機械通氣,潮氣量為6～8 mL/kg,通氣頻率為10～14次/min,將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。在完成氣管插管后,試驗組予以艾司氯胺酮術中輸注,劑量為0.25 mg·kg-1·h-1,持續至術畢;對照組予以等劑量生理鹽水術中輸注。麻醉維持使用丙泊酚和瑞芬太尼,劑量分別為4～6 mg·kg-1·h-1和0.1～0.2 μg·kg-1·h-1,并給予順阿曲庫銨靜脈注射(1～2 μg·kg-1·min-1)。術中將血壓波動控制在基礎值20%以內,將腦電雙頻指數控制在40～60。術畢前10 min停止麻醉藥物輸注。

術畢,患者均予以靜脈自控鎮痛(PCIA),使用舒芬太尼150 μg+托烷司瓊5 mg,用生理鹽水稀釋至150 mL,背景劑量為3 mL/h,單次按壓2 mL,鎖定15 min?？刂铺弁匆曈X模擬量表(VAS)評分<4分,若患者靜息VAS評分≥4分,則予以補救鎮痛措施(具體用氟比洛芬酯50 mg注射)。

1.3 觀察指標

(1)術后鎮痛情況。對兩組患者術后4、8、12、24 h的VAS評分進行記錄,并統計兩組術后24 h鎮痛泵用量、鎮痛泵有效按壓次數和補救鎮痛率。(2)抑郁狀態。使用抑郁自評量表(SDS)作為評價工具,分別于術前1 d和術后1、3、5 d對患者進行抑郁評估,SDS評分≥53分則判斷患者存在抑郁情緒[7]。(3)炎癥因子。分別于術前1 d和術后1 d,采集患者外周靜脈血3 mL,將離心(3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm,時間為10min)獲得的血清置于-20 ℃下保存。使用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)。(4)不良反應。對兩組術后24 h內惡心嘔吐、頭暈等不良反應發生情況進行記錄。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術后鎮痛情況比較

與對照組相比,試驗組術后4、8、12、24 h的VAS評分均下降(P<0.05),術后24 h鎮痛泵用量和鎮痛泵有效按壓次數減少(P<0.05),補救鎮痛率降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后鎮痛情況比較

2.3 兩組患者抑郁情況比較

與術前相比,兩組患者術后1、3、5 d的SDS評分均升高(P<0.05),但試驗組各時間點均低于對照組(P<0.05);抑郁發生率略低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3及表4。

表3 兩組不同時間點SDS評分比較分)

表4 兩組不同時間點抑郁發生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

術前1 d,兩組患者血清IL-6及TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d,兩組患者IL-6及TNF-α水平均增高(P<0.05),但試驗組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清炎癥因子比較

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

與對照組比較,試驗組術后24 h內惡心嘔吐發生率下降(P<0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術創傷較大,術后切口疼痛可引起明顯炎癥應激反應,導致術后免疫抑制,引發神經系統并發癥,影響患者預后[8]。此外,術中CO2氣腹可導致術后內臟痛,這些刺激可引起炎癥因子大量釋放,致使術后疼痛加劇,并可誘發術后情緒改變,對患者康復產生不良影響[9]。因此優化圍術期鎮痛尤為重要。本研究旨在評價艾司氯胺酮對腹腔鏡全子宮切除術患者術后疼痛和抑郁狀態的影響,結果發現,術中輸注艾司氯胺酮能夠提高患者術后鎮痛效果,改善患者術后抑郁狀態。

既往研究[10]顯示,艾司氯胺酮能夠發揮良好鎮痛作用,使鎮痛藥物的消耗減少。本研究中,試驗組術后4、8、12、24 h各時間點VAS評分低于對照組,試驗組有較少的術后24 h鎮痛泵用量、鎮痛泵有效按壓次數和補救鎮痛率(P<0.05),提示艾司氯胺酮術中輸注能夠減輕腹腔鏡全子宮切除術患者術后疼痛,并減少阿片類藥物消耗,與先前報道[10]一致。艾司氯胺酮屬于氯胺酮的右旋異構體,能夠通過作用于突觸前后神經元NMDA受體,介導痛覺傳導通路而產生鎮痛作用[11]。此外,其還可與中樞阿片類受體進行結合而發揮鎮痛效應[12]。有研究[13]發現艾司氯胺酮還能夠增強阿片類藥物鎮痛效應,產生更強大的鎮痛效應。因此,艾司氯胺酮的使用能提高術后鎮痛效果,減輕患者術后疼痛評分。本研究中,試驗組術后24 h惡心嘔吐發生率低于對照組,這可能與艾司氯胺酮減少阿片類藥物的消耗有關。

抑郁狀態是手術患者常見的術后并發癥,是影響患者術后恢復的重要因素[14]。本研究發現,腹腔鏡全子宮切除術患者術后SDS評分相比術前顯著增高,可能與子宮切除術創傷較大及CO2氣腹導致機體炎癥因子釋放增多有關。研究[15]證實,艾司氯胺酮能夠緩解抑郁癥患者抑郁程度。本研究中,試驗組術后各時間點SDS評分低于對照組,提示艾司氯胺酮術中輸注能夠改善腹腔鏡全子宮切除術患者術后抑郁狀態,對患者術后恢復有利。艾司氯胺酮改善術后抑郁的機制可能在于:(1)其能夠上調突觸后興奮性谷氨酸能神經遞質的表達,促進腦源性神經營養因子的合成,利于前額葉突觸的生長,因此有助于改善患者抑郁情緒[16]。(2)疼痛與術后抑郁情緒的產生相關,良好的鎮痛有助于減輕患者術后抑郁情緒[17]。艾司氯胺酮能夠減輕患者術后疼痛,因此可能改善患者術后抑郁狀態。研究[18]表明,抑郁癥與機體炎癥反應激活存在關聯性,炎癥因子表達增高會促進抑郁癥的發病,而抑制炎癥因子的表達有助于緩解抑郁狀態[19]。炎癥因子對腦內神經遞質的傳導可產生影響,會促使突觸前膜對單胺類神經遞質的再攝取,進而對中樞神經系統產生調節,使機體產生情感淡漠等癥狀[20]。本研究中,術后1 d,全子宮切除術患者血清IL-6、TNF-α水平均增高,但試驗組低于對照組,提示患者術后存在炎癥反應激活,而艾司氯胺酮能夠抑制手術創傷所致的炎癥反應,這或許是其改善術后抑郁的另一重要機制。

綜上,對于腹腔鏡全子宮切除術患者,艾司氯胺酮能夠有效減輕患者術后疼痛,改善患者術后抑郁狀態,其機制可能與減輕術后炎癥反應有關。本研究樣本量較小,故未來仍需開展大樣本量研究來驗證所得結果。