口腔內低頻電刺激對腦卒中吞咽障礙患者舌功能的療效觀察

陳麗珊,周惠嫦,張盤德,林楚克,梁鵬,關志勇,袁家健

我國每年腦卒中發病率為150/10萬,是我國成人致死和致殘的首要病因,致殘率居高不下[1-2]。腦卒中吞咽障礙發生率為51%～73%[3-4]。卒中后吞咽障礙患者多伴有舌功能障礙,如舌骨上肌群力量減弱,舌肌力量和咽腔功能均有明顯下降[5-6]。針對舌功能障礙的問題,目前采用的治療方法主要是舌運動訓練和口腔外低頻脈沖電刺激,其中國內外采用的低頻脈沖電刺激因電極大小和材質的限制,只能刺激口腔外肌群,而對于舌內肌則無法通過電流直接刺激,具有一定局限性。筆者前期研究發現,采用手持式低頻脈沖電刺激,既可直接刺激舌內肌,又可刺激舌外肌群,能改善鼻咽癌患者的舌運動功能和吞咽功能[7-8],但此前并未針對腦卒中吞咽障礙患者進行研究。因此,本課題主要對腦卒中后吞咽障礙患者行口腔內電刺激后的療效進行觀察,為日后該類患者的治療提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2022年12月期間在佛山市第一人民醫院康復醫學科就診的腦卒中后吞咽障礙患者80例。納入標準:符合中國腦出血診治指南(2019版)和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷要點[9-10],并經CT或MRI確診為腦卒中;首次發病;存在吞咽障礙,留置鼻飼管,攝食-吞咽功能等級評定分級為2～6級[11];年齡在18～80歲;病情穩定,能配合治療和評估。排除標準:合并嚴重心、肺、肝、腎等疾病者;既往或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病,如食管腫瘤、頭頸部腫瘤、重癥肌無力、顱腦損傷、格林巴利綜合征等者;配戴心臟起搏器、體內有金屬植入物和矯形器者;有癲癇發作史者;不能耐受電刺激或電流過敏者;不能完成治療者。本研究已獲佛山市第一人民醫院臨床研究倫理委員會的批準[L(2022)第3號],所有受試對象均簽署知情同意書。有8例因不能完成治療療程而脫落,最終入選72例,按隨機數字表法分為觀察組33例和對照組39例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者接受常規治療和口腔內肌群電刺激。常規治療包括藥物治療、吞咽訓練和神經肌肉電刺激。吞咽訓練包括唇、下頜、舌的主被動訓練、感覺刺激和攝食訓練等,每次30min,5次/周,共2周。電刺激采用感應電療儀,電流為雙相不對稱的低頻脈沖電流,頻率100Hz,波寬0.1～1ms。有2個輸出通道,輸出通道分作用電極和非作用電極:①作用電極[8]:采用自創的手持棒式電極伸入口腔內,刺激患者的咽峽部肌肉(腭舌肌、腭咽肌、軟腭)和舌內肌(以舌根為主),其中腭舌弓和腭咽弓采用自下向上移動刺激,舌根部采用固定點刺激;②非作用電極:以10cm×10cm大小的方形襯墊電極置于頸后。電流強度以引起肌肉明顯收縮為宜,10次/部位/組,3組/次,1次/日,5次/周,共2周。對照組患者接受常規治療和口腔內假刺激,常規治療同觀察組。作用部位和時間同觀察組,但無電流刺激。

1.3 評定標準 治療前后,由同一治療師對所有患者進行舌壓測定和表面肌電值測定。舌壓測定:采用舌壓測定儀,患者取舒適坐位,評估者向患者說明檢查目的和方法。球囊充氣加壓后,將舌囊放入舌前端,囑患者用牙咬氣囊前的硬環,然后讓患者以最大力抬舌擠壓氣囊至硬腭,重復測量3次,取最大瞬間壓力值為最大舌壓值,舌壓值越大,反應舌肌肌力及耐力越好[12-13]。表面肌電值測定(surface electromyography,sEMG)采用吞咽神經和肌肉電刺激儀進行sEMG采集。患者取坐位,用酒精對頸前皮膚去油脂,將電極置于頦下肌群(下頜舌骨肌、二腹肌前腹、頦舌骨肌)肌腹處,參考電極在旁2cm,均使用一次性電極片,要求患者吞咽5ml水,記錄受試者吞咽時其雙側頦下肌群表面肌電最大振幅,記錄3次完整的吞咽過程,取平均值。研究期間記錄患者臨床新發癥狀和體征,如粘膜出血、過敏、癲癇、休克等任何不良事件。

2 結果

治療后,2組患者的舌壓均較治療前增加(均P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后舌壓比較

治療后,對照組患者吞咽時頦下肌群的表面肌電振幅峰值增加(P<0.05),但觀察組治療前后比較無差異,2組間比較無統計學差異。見表3。

表3 2組患者治療前后吞咽時頦下肌群的表面肌電振幅峰值比較

治療期間,2組患者均未出現粘膜破損、癲癇等并發癥。觀察組有1例頸部治療區域皮膚潮紅,經對癥處理后癥狀消退。

3 討論

舌肌由舌內肌和舌外肌組成,舌的生物力學研究表明,舌在吞咽過程對于食團的形成、推送、封閉口咽腔以及咽期的啟動等都發揮著重要作用,同時對于吞咽障礙患者維持吞咽的安全性有重要意義[14-15]。表面肌電圖技術能提供吞咽口腔期及咽期的肌電信號[16-17],本研究選取體現舌運動功能且位置表淺的頦下肌群(二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌等),旨在探討口腔內電刺激對舌運動的功能。舌壓是食物從口腔到咽腔的最大動力,反映舌體功能[18-19]。舌壓測定儀通過檢測舌肌肌力和耐力,從而反映吞咽障礙的程度[12]。因此舌壓及頦下肌群表面肌電是本研究的評價指標。

舌壓在吞咽整體力量中起關鍵作用,因此舌肌練習是咽期的干預措施之一[20]。唐志明等[6]發現,舌壓與環咽肌開放時間相關,舌骨向上位移與咽腔收縮率明顯相關,提示舌肌訓練可促進咽期功能。本研究腦卒中吞咽障礙患者的舌壓為(15.33±8.94)kPa,遠低于同齡正常水平[12],提示腦卒中后吞咽障礙患者舌肌功能普遍減退[21]。治療后,2組患者舌壓均較治療前改善,可能與舌肌訓練可激活雙側吞咽皮質,包括初級感覺區、初級運動區、運動前區和島葉,同時也可促進控制舌的神經網絡重建有關[22-23]。神經肌肉電刺激通過反復多次刺激加強反射弧作用,達到治療目的[24]。但對照組的電刺激僅針對舌骨上肌群,無法直接刺激舌內肌,觀察組對舌內肌進行電刺激,比單純舌肌訓練更能提高舌壓值,更能改善舌肌力量,考慮其機制為舌內肌含I型I1型肌纖維[25],舌肌訓練以募集I型肌纖維為主,當用力收縮時II型肌纖維才開始募集,從而有利于促進舌骨上抬和前移[26]。而口腔內電刺激時則首先募集I1型肌纖維[27],故觀察組直接電刺激舌內肌(募集I1型肌纖維),同時進行舌肌訓練(募集I型肌纖維),使舌內肌得到充分鍛煉,對舌壓的改善更為明顯,優于對照組的單純舌肌鍛煉。

吞咽需要口腔肌肉的精確協調,吞咽肌肉運動所產生的肌電信號與吞咽障礙密切相關[28]。盡管目前沒有sEMG技術的標準與指南,但sEMG在吞咽的篩查和診斷上有臨床意義[29-30]。研究表明,單側腦干卒中患者吞咽時,雙側振幅均高于正常人水平,且患側明顯高于對側,提示正常人募集較少肌纖維即可完成吞咽,而吞咽障礙患者則需要募集更多肌纖維才能完成吞咽動作,與腦受損導致各吞咽肌群失調及耐力下降有關[17,31]。本研究中,2組患者治療前后吞咽時頦下肌群的表面肌電振幅峰值無統計學差異,治療后對照組振幅提高,而觀察組振幅無變化。由于吞咽口腔期,腭舌肌群、腭咽肌群和二腹肌的收縮以及頦下肌群收縮均參與舌骨和喉抬升,因此推測對照組吞咽時頦下肌群肌纖維募集增加,而觀察組吞咽時頦下肌群肌纖維募集沒有顯著增加,至于觀察組是否通過增加舌內肌或腭舌肌群、腭咽肌群等收縮而減低頦舌肌募集的機制獲得,還需要下一步深入研究。

綜上所述,口腔內電刺激對口腔內肌群進行直接電刺激,能提高腦卒中患者的舌壓,從而改善舌體功能,且吞咽時頦下肌群肌纖維募集數目并沒有顯著增加。該技術為無創技術,本研究中未報道顯著的副作用,但由于本研究僅觀察患者治療2周的舌功能情況,并未對誤吸情況以及遠期效應進行研究,對肌電信號的募集機制仍不清楚,有待進一步研究證實。