基于狀態辨識探討胰島復能中醫健康管理模式

陳美芳

糖尿病是導致心腦血管疾病、腎功能衰竭、視網膜病變等高致死率并發癥的重要危險因素。據國際糖尿病聯盟(IDF)2021年最新數據顯示,中國成年糖尿病患者已逾1.4億,高居全球首位,糖尿病前期人群更是高達4億多,并且國民對其治療率、知曉率及控制率均不足50%,糖尿病現勢堪憂,其管理方式亟待加強并優化[1]。近年來,隨著醫療水平的提高和科技的發展,新型降糖藥物層出不窮,但全球血糖達標率仍不理想[2,3],還常伴有多種代謝相關疾病或指標異常,單一治療方案往往難以兼顧各項需求并需要多種降糖藥物,依從性堪憂。改變當前糖尿病管理的困境,除了應從單純降糖到多因素管理演變,更應注重超越疾病治療本身,關注疾病治療的預防。2021年《緩解2型糖尿病中國專家共識》[4]表明糖尿病的緩解(逆轉)與改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、降低高糖毒性以及胰島β細胞的去分化、轉分化等相關。如何在現有困境下實現高效防控,糖尿病前期為關鍵,糖尿病期則是挑戰。面對如此多的糖尿病前期人群,西醫干預較局限并具有爭議性,而中醫可精準把握干預時機并發揮其良好的臨床療效和切實可行的優勢。故筆者提出實行以“狀態辨識”為核心的中醫健康管理,將糖尿病的防控關口前移,對人體的健康進行整體的、動態的、個性的管理,這將是防治糖尿病、實現“胰島復能”的重要方式,最終達到緩解(逆轉)糖尿病的目的。

1 胰島復能內涵

2型糖尿病發病多和胰島β細胞功能受損以及胰島素抵抗有關。以往大家覺得β細胞衰竭是不可逆的細胞凋亡過程,但一個顛覆性發現在2017年由Domenico Accili教授公布:“去分化”可能是β細胞功能衰退的新機制,血糖高并不一定殺滅β細胞而是使其“沉默”,并隨時可能“蘇醒”和再分化,恢復自身生物活性[5]。大量研究也證實盡早干預可預防或延緩糖尿病前期人群罹患糖尿病[6]。2019年Taylor教授發表的糖尿病緩解臨床試驗也充分驗證了可以逆轉早期2型糖尿病,甚至不再成為終生疾病,堪稱“里程碑”式的研究[7]。2022年5月21日,Taylor教授[8]在“2022北大糖尿病論壇”上首次公布了又一個里程碑式研究—ReTUNE研究結果,再添新據表明2型糖尿病不僅可逆轉,且不受體重指數限制。“維護β細胞功能”是緩解疾病、資源可持續利用的重要基石。中醫藥在改善胰島功能方面的研究亦較多,且療效顯著,如楊麗鳴等[9]發現通過使用丹紅注射液,能夠使2型糖尿病血瘀證患者的血黏度降低,減輕胰島素抵抗并提高其敏感性;楊超[10]發現2型糖尿病伴胰島素抵抗者可通過活血祛濕方合降糖藥獲得明顯改善,也可調控血糖。綜上可見,通過中西醫結合干預,可實現對胰島功能的恢復,故筆者將其稱為“胰島復能”,這對于提升患者自我管理信心和生活質量、有效防控糖尿病進展及慢性并發癥具有重要意義。

2 中醫健康管理

生物醫學模式的核心已經從既往的“疾病”轉變為現在的“健康”,可見對于健康管理的需求是迫切的。中醫強調人與環境的和諧統一,提倡積極向上的生活,重視“飲食有節,起居有常”,其對如何調整、維護健康有著獨到及深刻的見解與經驗,這都與如今的健康管理理念相合,中醫健康管理是響應當下診療環境的維護健康的產物。其通過運用西醫檢驗、檢查手段與中醫望聞問切相結合的形式,通過采集個體相應的表征參數,而后經過狀態辨識,由中醫師從多角度包括生理、心理、社會等對其實施狀態評估,后據其當前所處的狀態特點,個性化提供飲食、運動、音樂、起居、藥物、中醫外治等干預措施,從而實現防治疾病、維持健康的目標[11]。糖尿病歸屬于“脾癉、消渴”范疇,有中醫證型的不同,通過辨證干預,調整機體的內環境,從而可以阻斷疾病的進展,對于“胰島復能”有明顯優勢。

3 狀態辨識及應用

人體生命過程中因為受到自然以及社會等因素刺激而發生變化,使得臟腑、經絡、氣血為與之相適應而作出調整所形成的生命態,稱之為狀態[12]。把握健康狀態是中醫健康管理的核心。以中醫整體觀為指導的狀態辨識,是通過采集宏、中、微觀的表征參數,將患者信息錄入中醫健康狀態辨識系統(福建中醫藥大學所研發),運用相關算法模型來確定糖尿病的狀態要素,包括能體現各個個體的體質差異、生理病理特性的病位;能直接影響狀態調整、治則治法和干預措施的病性;以及能夠反映疾病狀態預后與轉歸的病理程度。從糖尿病的病因、病機來看,其關鍵狀態要素有肝、脾、腎、痰、濕、氣滯、血瘀、氣虛等。根據報告結果明確患者當前所處狀態,以此掌握生命態是未病、欲病、已病還是病后。同時了解病位、病性及病理程度。比如患者的分析結果是已病狀態,病位在脾,病性痰、濕,病理程度中度,那么就可以根據相關信息來分析推演該患者的狀態、趨勢走向,解析影響狀態演變趨勢的危險因素等來給予相應的干預方法,以此來消除、減輕、延緩疾病的發生與發展。因此,中醫健康管理就是對機體狀態的調整。通過個性化、動態化地剖析人體生命狀態,了解其易患因素及病發趨勢,能更高效地防治疾病并為其預后提供可靠的依據與專業調護。

4 胰島復能中醫健康管理

4.1 未病先防-健康教育重生活糖尿病前期因未達到疾病診斷的標準而常常被忽略,從而錯失干預的最佳時機,但是卻是發展成糖尿病患者的強有力后備軍,并且有逐年上升的趨勢[13],因此將管理的關口前移至關重要。該人群的這種狀態在中醫健康管理中屬于未病、欲病狀態,現代醫學干預糖尿病前期具有局限性及爭議性,而中醫藥干預優勢突顯,其不良反應小、經濟負擔輕、依從性好,且對胰島素抵抗的改善、胰島β細胞及心血管的維護亦具有較好效用。通過采集糖尿病前期人群的宏、中、微觀的表征參數,進行狀態辨識后得出該人群特定狀態,根據疾病發展態勢,準確把握該人群的病理狀態,提出具有針對性的干預調控。有研究證實,對此類人群進行健康宣教、生活方式指導等綜合干預措施,可在一定程度上獲得逆轉糖尿病前期狀態的目的[14]。現代醫學亦有相關措施,但不夠個性化、動態化,通過中醫健康管理實現“胰島復能”可大致從以下幾個方面干預。首先,在管理過程中,通過一對一或一對多的中西醫結合預防糖尿病的科普講座,強化對糖尿病的認知思維,使其形成健康意識,提高健康素養,重視自身改變,從而達到行為上的轉變,改變最終進展為糖尿病的結局,降低其他疾病的風險,實現臨床干預效果。其次,控制飲食、科學運動是糖尿病中一項重要的基礎療法。Evert等[15]發布的《成年人糖尿病或糖尿病前期營養治療共識報告》同樣強調了選擇健康食物對糖尿病管理的重要性。除了宣教減慢進餐速度、餐前飲水、合理安排進餐順序(湯-菜-肉-主食)、增加富含膳食纖維的食品外,具備中醫專業知識的臨床營養科醫師可根據管理報告中的狀態要素等對患者進行辨證性指導飲食。中醫認為飲食物皆有屬性,如患者體質偏寒則不宜選擇寒性食物,可據此制定個體化的食譜,同時配合運動,加強體質量管理達到生活方式的改善。幫助患者制定具有個性化的飲食及運動方案,對提高其自我管理意識及依從性有很大幫助,對實現“胰島復能”目標可謂事半功倍。最后,若非藥物治療因各種不可抗力未能明顯發揮作用,必要時可考慮藥物干預。中醫治療糖尿病前期人群,雖暫無統一的治療方案或指南,但當代醫家結合臨床經驗以及臨床觀察,認為中藥湯劑、針刺、灸法、推拿、養生功法等在辨證論治的基礎上,可改善糖尿病發生率。如張棟蔚等[16]自擬清熱養陰補腎方干預糖耐量降低,研究結果表示此方案可顯著降低糖尿病的發生率。因此可根據管理報告,應用中醫辨證論治,通過中藥、針刺等干預,使其機體保持陰陽協調的動態平衡狀態,使“胰島復能”以此阻斷其向糖尿病發展的路徑。通過醫患互相配合,根據個體狀態的不同時期及程度,多種措施聯合,注重整體狀態,以個體為中心,尊重其喜惡、精神需求,執行有效的自我管理,以減少并發癥的發生或逆轉糖尿病前期狀態,改善臨床結局以及生活質量,極具成本及效益價值。

4.2 既病防變-中西結合阻發展對處于已病狀態的2型糖尿病患者,多采取中西相結合的治療模式。在制定干預方案之前,應明確該疾病所處階段的首要矛盾。新診斷患者的胰島β細胞,多數通過某些干預手段可使其恢復合成、分泌胰島素。但隨著病程的進展,逐漸受損加重的胰島β細胞功能可致2型糖尿病發生不可逆轉的結局[17],因此強調盡早干預。對于病程≤5年的超重肥胖、有一定胰島功能、谷氨酸脫羧酶抗體陰性的2型糖尿病患者,是獲得糖尿病緩解的重點人群。建議此類人群住院進行早期規范治療,大致分為3個階段:第1階段:住院治療階段(約2周),通過建立中醫健康管理檔案,進一步完善檢查評估、制定綜合治療方案。若初診時HbA1c≥10%,FPG≥11.1 mmol/L,且有明顯血糖升高癥狀或酮癥酸中毒,根據《短期胰島素強化治療逆轉2型糖尿病專家共識》[18],予短期(2周)胰島素治療,消除高糖毒性,使患者獲得良好的代謝記憶,其可改善新診斷2型糖尿病患者的胰島β細胞功能和胰島素抵抗,提高糖尿病緩解率,對后期延緩并發癥的發生有重要的意義;在這期間,根據管理報告,同步個性化實施分時分段的14 d控糖計劃,包括運動干預(八段錦、六步降糖操)、糖尿病營養餐(根據條件前3 d營養師跟餐)、糖尿病健康教育講座、中醫外治(穴位按摩、中藥泡腳、音樂療法等)、中藥內服等(辨證論治后予以健脾助運、疏肝解郁、清化濕熱、補益脾腎、益氣養陰等),通過醫患共同參與,培養患者良好健康素養及生活方式,提高出院后繼續治療的依從性。待高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進行臨床評估,以促實現2型糖尿病的長期緩解。第2階段:門診治療階段(約6個月),根據血糖控制情況繼續調整降糖方案,評估治療后緩解的可能轉歸,實現平穩控制血糖、減藥甚至停藥。第3階段:根據中醫健康管理進行長期隨訪。對于病程長且長期使用胰島素、并發癥較多的2型糖尿病患者,根據《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[19],結合個體情況予以相應中西醫結合方式干預,通過西藥的穩定控糖及中醫的整體陰陽調整,也可改善2型糖尿病的病情及預后。

4.3 病后防復-持之以恒轉乾坤當通過健康管理使自身狀態達到一個正常水平時,切莫擅自打破堅持的固有模式,如放松對飲食的控制、減少運動等。維護健康特別是慢性病是需要持之以恒的態度,才能使機體的陰陽處于動態平衡,從而截斷疾病的發展與傳變。因此即使各項指標及自我狀態都達標,仍需按照醫生要求對自身病情進行日常護理和記錄。在糖尿病過程中,自我監控是重要手段之一,包括控制血糖、體質量、血脂及血壓,了解影響這些指標的因素,并定期至中醫健康管理中心隨訪,及時調整管理方案,以便最終實現糖尿病緩解(逆轉)。