基于葉天士治痢案探討通澀法在潰瘍性結腸炎中的應用*

趙瑞占

潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis,UC)是以黏液性血便、腹部疼痛、腹瀉為主要臨床表現的慢性疾病;其病程較長,病勢纏綿,且反復發作,治療棘手,目前尚無特效藥物;根據 UC臨床特點,此病歸屬于中醫“痢疾、腸澼”等范疇[1,2]。葉天士為一代宗師,博采眾長,屢創新說,所著《臨證指南醫案》錄治痢案80余則,是研究葉氏治痢的重要資料,其治痢經驗在UC治療中具有較高的指導價值。《臨證指南醫案·痢》中反復談及“古賢治痢,不離通澀二法”“治痢之法,非通即澀”“治痢大法,無過通澀二義”“治痢古法,不越通澀”[3]。其道出通澀二法為UC治療大法。故有必要基于葉氏治痢醫案,對通澀法在UC中的應用做一探討,以期為UC治療提供有益借鑒。

1 通澀法內涵

1.1 通法含義通法源于《黃帝內經》,歷代醫家多有論述。《素問·至真要大論》曰:“必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平,此之謂也”,提出了疏通血氣,調達氣機的“通”治法。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》言:“若五臟元真通暢,人即安和”。人欲安和,需五臟元真處于“通”的狀態。葉天士善用、活用通法,其治療胃痛、便秘、痹證、郁證等疾病中處處可見通法[4,5]。清代何秀山在《重訂通俗傷寒論》按語中曰:“病無補法,開其郁,通其塞而已,固也”。通,達也,疏通血氣,調達氣機。人以通為安、為常、為貴,以不通為病,通是維持人體正常生理功能的基礎[6],通法為治病大法。通法包括祛邪氣,疏通經絡氣血,疏布津液,以解決運行之道路阻塞;也囊括扶氣血,協調臟腑關系,解決化源之物質基礎生成不足的問題[7]。通法是一種臨床運用廣泛的治療方法,貫穿于“八法”之中,“八法”之中皆寓通法。

1.2 澀法含義《素問·至真要大論》曰 :“散者收之”。凡氣血津液耗散、滑脫,要收澀固之,此為澀法雛形。東漢張仲景《傷寒論雜病論》雖未提及澀法,處方配伍卻處處體現了澀法內涵;仲景收澀之法,方法甚詳,內容豐富,配伍精當,有斂散并用、清澀并用、 溫澀并用、寒熱收澀并用、攻補收澀并用[8]。北齊徐之才列“澀劑”為十劑之一,即澀可去脫,如牡蠣、龍骨之類。明代張景岳在《景岳全書》中論固方之制時曰:“固其泄也”。發泄、發散類疾病要用固澀之法。澀法是用來治療氣血津液耗散、滑脫類疾病的方法。澀法能增強人體收斂功能,不僅是收斂氣血津液耗散而治標, 而且由于氣血津液的斂聚起到扶正治本的作用。澀法有斂精、生津、益氣健脾、填精固腎、育陰化陰、潛攝浮陽等作用[9]。澀法適用范圍廣泛,并非為純虛無邪、滑脫不禁之證而設,可應用各類疾病。楊夢凡等[10]運用補益固澀法治療膜性腎病,臨床治療卓有成效。韓強等[11]予疏肝益氣固澀法治療早泄,拓展了中醫對早泄治療與研究的新思路。鄒濟源等[12]應用補脾固澀法治療腸易激綜合征,能有效改善療效和臨床癥狀。

2 通澀法在UC中的應用

隨著社會環境及人們生活飲食習慣的改變,目前UC患病率逐年上升。現代醫學認為,UC發生發展可能和遺傳、免疫、環境、心理、腸道微生態等因素相關;遺傳易感者在上述一種或多種因素的作用下導致腸道黏膜屏障受損,誘發異常免疫反應,進展成為UC[13]。UC治療方式主要有氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等[14],雖有一定療效,但不良反應比較多。《潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見(2017)》[15]指出:素體脾氣虛弱是UC發病基礎,感受外邪、飲食不節(潔)、情志失調等是主要的發病誘因;活動期多屬實證,主要病機為濕熱蘊腸,氣血不調,而重度以熱毒、瘀熱為主;緩解期多屬虛實夾雜,主要病機為脾虛濕戀,運化失健[15]。中醫治療UC的方法較多且歷史較為悠久,積累了豐富的經驗,有內服湯藥、針灸治療、中藥保留灌腸、穴位貼敷及埋線、調暢情志療法等[16]。中醫治療UC注重整體觀念,針對個體間差異,突出辨證辨病相結合,靈活多變,在改善癥狀的同時,亦能促進黏膜修復,提高免疫力,抑制細胞凋亡等,且效果肯定,毒副作用小,不易復發[17,18]。《臨證指南醫案》經治醫案,實用性強,言簡意賅,切中肯綮,于學術多有所體悟,于后學啟迪甚多。UC歸屬于中醫“痢疾、腸澼”等范疇,《臨證指南醫案》所錄治痢案,是葉氏治痢經驗的精華,其可有效指導UC治療。邵新甫在《臨證指南醫案·痢》后評論指出:“總之,治腑以三焦見癥為憑,治臟以足三陰為要領,辨得虛實之情形,酌以或通或澀之法,則臨癥權宜,庶戶不錯矣”[3]。結合葉氏治痢醫案,UC治療,要首辨虛實,著眼臟腑,合理應用通澀二法。UC活動期多實,在腑,以胃腸濕熱、大腸寒濕證為主,治宜通法;解解期多虛,在臟,以脾陽虛、脾陰虛、腎陽虛、腎陰虛、肝陰虛證為主,治宜澀法。

2.1 UC活動期多實 在腑 治宜通法

2.1.1 胃腑濕熱《臨證指南醫案·痢》曰:“痢癥古名滯下,惟夏秋暑濕夾積者居多,其次則風淫火迫寒侵也”[3]。指出UC主要致病因素為濕熱,活動期濕熱證最常見。UC胃腑濕熱,癥見身熱不揚,頭身重痛,脘腹脹滿疼痛,大便黏膩不爽,膿血夾雜腥臭,舌苔黃膩,脈濡滑。濕性重濁黏滯,與熱膠著,蘊蒸不化,常纏綿難愈。濕熱為患致使UC病程較長,病勢纏綿,且反復發作,治療棘手。案曰:“水谷氣蒸濕熱,郁于腸胃,清濁交混,忽加煩躁,難鳴苦況,法當苦寒泄熱,苦辛香流氣滲泄利濕,蓋積滯有形,濕與熱本無形質耳”[3]。提示UC胃腑濕熱,治以苦寒之品通泄熱邪,宣燥濕氣;辛香之味宣通氣機,濕與熱無形,辛香之品有利于濕熱發散;淡味之藥可滲泄水濕,疏通水道,使體內蓄積的濕熱從小便排泄。臨床中可根據濕熱孰輕孰重,斟酌應用苦寒、辛香、淡滲之味;熱重于濕,以苦寒藥為主,辛香、淡滲之味為輔;濕重于熱、以辛香、淡滲藥為主,苦寒之味為輔;濕熱并重,苦寒、辛香、淡滲藥物各半。分析、歸納葉氏治痢案,苦寒藥物有黃連、黃芩、黃柏、大黃、山梔子、苦參等,辛香藥物有厚樸、陳皮、蒼術、木香、砂仁、豆蔻仁、藿香、草果、丁香等,淡滲藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、通草、扁豆、淡竹葉等。

2.1.2 大腸濕熱UC大腸濕熱,癥見下腹部疼痛,里急后重感明顯,大便努爭,小便不利,飲食如常。案曰:“十年久痢,須推飲食避忌,酒客濕滯腸中,非風藥之辛佐苦味入腸,何以勝濕逐熱,久病飲食不減,腸中病也,綿茵陳、香白芷、北秦皮、茯苓皮、黃柏、藿香”[3]。提示UC大腸濕熱治以味辛質輕之風藥宣通調達氣機,佐苦寒之品入腸通泄,以祛除濕熱。風藥是一類味薄氣清,善升散通行的藥物;其質輕辛散,藥性升浮,既能祛風解表,又能疏通經絡,升發清陽,芳化濕濁,調達氣血;同時,風藥具有燥濕健脾、疏肝解郁、祛邪解表、升舉清陽、開通玄府等功效[19]。大腸作為飲食物代謝通道的最后部分,苦寒可清熱通瀉,通下焦谷道、水道,暢行腑氣。歸納葉氏治痢案,風藥有白芷、防風、羌活、獨活等。綜上,UC胃腑濕熱、大腸濕熱證之治實為“通法”,苦寒通泄,辛香宣通,淡滲疏通,使濕熱分消走泄。

2.1.3 大腸寒濕素體陽虛之人,濕邪入里,易從寒化,UC寒濕停滯大腸,癥見肢體酸痛,食少,脘腹脹悶,瀉下清稀,舌苔白膩,脈濡、緩。案曰:“脈沉伏,久痢腹痛,畏寒少食,氣弱腸滯,以溫通方法”“寒濕停滯下焦大腸,以溫通法”[3]。UC寒濕停滯大腸治以溫通法,以溫陽祛寒除濕。溫通法是以溫陽、通陽之法達溫散、溫消、溫通目的的治療方法,用于治療陽虛寒濕內盛證。葉氏溫通之方常以《金匱要略》大黃附子湯加減,用藥有炮附片、蒼術、生大黃、茯苓、厚樸、木香等。現代藥理研究提示大黃附子湯有抗炎、改善膿毒癥伴胃腸功能紊亂癥狀等作用[20,21]。

2.2 UC緩解期多虛 在臟 治宜澀法

2.2.1 脾陽虛UC緩解期主要為正虛邪戀,運化失健,本虛多呈脾虛。脾陽虛癥見乏力、食不下,惡心嘔吐,口淡無味,腹滿隱痛喜溫,下痢溏薄,黏液便,白多赤少,小便清長,舌淡苔白潤,脈來濡小。案曰:“腹滿自痢,脈來濡小,病在太陰,況小便清長,非腑病濕熱之比,法當溫之,生於術、附子、茯苓、厚樸、干姜”[3]。故UC脾陽虛治遵仲景“當溫之”,此時脾陽虛,寒濕內盛,當溫中散寒、健脾燥濕;寒濕甚者,泄痢無度,需溫中固澀,重則更要固脫,收斂氣血津液,以防耗散;方以附子理中湯為主加減;藥有炮附片、干姜、人參、麩炒白術、茯苓、炙甘草等,兼加蒼術、藿香、厚樸、砂仁等芳香醒脾之品,酌加烏梅、五味子、山萸肉等溫澀類藥物,固脫可投赤石脂、禹余糧、訶子等。現代實驗研究提示附子理中丸可通過多途徑、多靶點來治療UC,在靶點間同樣存在協同作用[22];臨床中附子理中湯加減治療UC,能有效改善患者臨床癥狀,且安全性較高[23]。芳香藥物蒼術、藿香、厚樸、砂仁等有辟穢、散邪、通竅、化濕性質,同時可起入腠理、走經絡、達臟腑、祛外邪、協調臟腑經絡功能、扶正固本的作用[24]。

2.2.2 脾陰虛目前UC治療多詳于脾陽,而略于脾陰。現代人多喜食厚味辛辣之品,常熬夜,工作壓力大,常焦慮不安。辛辣厚味之物易化熱化火,使營陰受損,傷及脾陰;熬夜、焦慮不安等暗耗營血,使脾運化不健,脾無生化之源;UC病程較長,以黏液性血便、腹瀉為主要臨床表現,更易耗傷脾陰,故UC緩減期脾陰虛者也較常見。葉氏從脾營虛論治痢疾,對UC治療多有啟迪,更需關注。案曰:“脈沉微,下痢紅紫黑,舌胎粉白,并不渴飲,此太陰脾營虛寒也,仿理陰煎(脾營虛寒),炒當歸、生白芍、炮姜、炙草、茯苓、益智仁”[3]。脾營歸屬于脾陰,是指混于血液中的某些成分,具有營養作用,為生命活動所需之物。UC脾陰虛癥見腹部灼痛,瀉下紅紫黑,無渴飲,舌苔粉白,脈沉微。UC脾陰虛治療需滋補固澀脾陰,更要溫運脾陽,以陽中求陰,陽生陰長;方以理陰煎加減。理陰煎由熟地黃、當歸、炙甘草、干姜組成,熟地黃、當歸、滋補脾陰,干姜、炙甘草溫運脾陽,且以填補脾營精血為主,功為益脾陰、養精血、運脾陽。葉氏滋補固澀脾陰常用藥有白芍、山藥、石斛、麥冬、蓮子、五味子等。

2.2.3 腎陽虛葉氏在治痢案中指出“痢久肛墜,是下焦腎虛,失于收納,治脾胃藥無功”[3]。腎藏精主水,內聚元陰元陽,久瀉久痢,易損及腎陰,累及腎陽,甚者陰陽俱損。UC緩解期為久瀉久痢后,久病及腎,需從腎論治,不可拘泥于UC為脾胃病,此時治脾胃藥無功。UC腎陽虛癥見畏寒怕冷,身倦喜臥,腰膝酸軟,腹痛綿綿喜按,腹瀉不止、甚者滑脫不禁,膿血便灰暗不澤、腥冷不臭,舌質淡、苔白嫩、脈微細。UC腎陽虛治應扶陽抑陰、溫補固澀腎陽,方有四逆散、腎氣丸等,藥有炮附片、肉桂、炮姜、巴戟天、覆盆子、杜仲、沙苑、菟絲子等;同時,加用溫澀類藥物五味子、山萸肉、烏賊骨等,或補澀之品益智仁、桑螵蛸、補骨脂等以固澀止瀉。現代網絡藥理學提示四逆散治療UC具有多成分、多靶點、多通路的作用特點;其通過調節免疫功能、抑制炎性反應的發生,最終達到治療UC的目的[25]。現代藥理研究證實,腎氣丸具有調節細胞衰老與抑制炎性反應及良好的抗氧化作用[26]。

2.2.4 腎陰虛UC腎陰虛,癥常見五心煩熱,不得眠,盜汗,腹部隱隱灼痛,排便量少努掙、夾雜少許黏液膿血,舌紅少苔、脈細數。歸納葉氏治痢案,UC腎陰虛治以滋補腎陰、填精固腎、育陰化陰為法,方有六味地黃丸、生脈散等,藥有熟地黃、山萸肉、山藥、麥冬、沙參、肉蓯蓉、枸杞子等;同時,加用清澀類藥物烏梅、五倍子、白芍等。如遇滑脫不禁,泄痢無度,急需用桃花湯加罌粟殼、煅龍骨、煅牡蠣等單純收澀類藥物澀腸固脫,以防亡陰亡陽。

2.2.4 肝陰虛UC緩解期,陰液耗傷過度,常見肝陰虛。UC肝陰虛,除見黏液性血便、腹部疼痛、腹瀉、頭疼、耳鳴、急躁易怒,還可見厥、嘔、噦、痙、神志昏厥等。案曰:“溫邪經旬不解,發熱自利,神識有時不清,此邪伏厥陰,恐致變痙”“神氣索然,腹中動氣,色紅嗌干,寒熱日遲,平素積勞致虛,邪伏厥陰,脈促細堅,溫清難用,勉議復脈湯,存陰勿涸,希圖援救”[3]。據葉氏治痢案,UC肝陰虛治以滋陰養血、固澀陰液為法,以防痙、厥、神昏等,方用復脈湯加減,藥有人參、炒當歸、炒白芍、生地黃、阿膠、牡丹皮、生白芍、炒烏梅肉、茯苓、麥冬、炙甘草、生牡蠣、生鱉甲等。現代藥理研究表明三甲復脈湯具有抗氧化以及調節免疫功能等作用[27]。

3 小結

通澀二法臨床應用廣泛,其為UC基本治法。據葉氏治痢醫案,UC治療,活動期多實,在腑,以胃腸濕熱、大腸寒濕證為主,此時邪氣內阻,腑氣不通,治宜通法,以祛除邪氣、疏通氣血、疏布津液、協調臟腑;緩解期多虛,在臟,以脾陽虛、脾陰虛、腎陽虛、腎陰虛、肝陰虛證為主,此時處于氣血津液耗散,甚者滑脫階段,治宜澀法,以收斂氣血津液的耗散,扶正治本。臨床實際中常虛實夾雜,臟腑并見,多證互參,通澀二法可并用、兼用,不可拘泥。