周青基于“肺為水之上源”論治男性下尿路癥狀經驗*

王 鵬，熊 偉，龍 衍，周 青

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.長沙縣朗木梨街道社區衛生服務中心，湖南 長沙 410153；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）是臨床泌尿男科患者發病率較高的一組癥候群[1]，包括3組典型癥狀：儲尿期癥狀（尿頻、夜尿、尿失禁等）、排尿期癥狀（排尿等待、排尿費力、尿無力等）、排尿后癥狀（尿不盡、尿滴瀝、尿潴留等）。其病因主要為前列腺、膀胱疾病如炎癥、腫瘤等[2]。我國男性LUTS患病率高達60.3%[3]，不僅影響日常生活與工作，還與男性的勃起功能障礙、早泄等性功能障礙疾病息息相關[4-5]。西醫治療主要有α受體阻滯劑、抗菌藥物等，但部分患者如老年男性，癥狀易反復。中醫中藥遵循整體、辨證施治，祛邪與扶正并舉，往往能獲得長期穩定的臨床療效。

周青教授，中華中醫藥學會男科專業委員會副主任委員，湖南省性與生殖健康中醫臨床醫學研究中心主任，治療男科疾病近三十載，對男性LUTS見解獨到。周青認為男性LUTS病位在腎與膀胱，與肺密切相關。“肺為水之上源”，肺的通調水道功能失常是男性LUTS發病的重要病因。筆者有幸侍診周青左右，現將其經驗總結如下。

1 男性LUTS的中醫認識

男性LUTS屬于“癃閉”“淋證”等范疇。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”[6]其指出人體的尿液是通過膀胱將人體津液氣化而生成的。《素問·宣明五氣篇》言：“膀胱不利為癃。”[6]《靈樞·經脈》曰：“實則閉癃。”[7]隋代醫家巢元方認為：“腎氣虛弱，不能藏水，胞內虛冷，故小便后水液不止，而有余瀝。”[8]故而傳統醫家多認為此病乃腎與膀胱氣化不利，小便排出不暢。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”[6]指出人體是水液代謝的過程需要人體多臟腑的調度配合，包括胃受納水飲，脾土健運升清降濁，肺宣肅有常而通調水道，膀胱氣化功能正常等。

周青認為，肺主通調水道，本質是通過肺氣的宣發肅降功能實現的。肺氣肅降，向下部、向內部輸送人體內的各種水液，而后經過腎的溫煦、氣化功能將其轉化為尿液，膀胱儲存尿液并將其排出體外。因此若外邪侵襲等各種原因影響到肺的宣發肅降功能，其通調水道的職能無法正常發揮，可進一步影響腎的蒸化或固攝能力，從而導致膀胱的排尿功能受到影響，產生尿等待、癃閉或尿頻、尿急、夜尿多等男性LUTS典型癥候群。

2 男性LUTS從肺論治的理論依據

2.1 中醫理論依據

2.1.1 肺腎五臟一體，功能相關 《醫貫·內經十二官論》曰：“喉下為肺，兩葉白瑩，謂之華蓋，以覆諸臟。”[9]肺位于胸中，是五臟六腑中位置最高的器官，故而稱“肺為華蓋”。《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”[6]可見水液代謝的過程是肺與腎協同調節完成的。腎者主水，司小便，腎氣充盛則蒸騰氣化功能正常，人體水液之清者則上騰為津，外出則成為汗液，水液之濁者，則向下成為尿液。肺主宣發肅降，通調水道，是腎之水液的重要來源。若肺氣失充，宣降無能，則水液下達受限，可見癃閉、水腫等癥。故而肺、腎、膀胱生理功能相互配合，共同完成水液的傳輸代謝過程。

2.1.2 肺腎分處上下，經絡相連 《類經·藏象類》云：“上焦不治，水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”[10]《古今醫案·卷第六》記載：“朱丹溪治一人，小便不通，醫用利藥益甚，脈右寸頗弦滑，此積痰于肺。肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下焦之水出焉，以藥大吐之，病如失。”[11]此為肺主通調水道功能失常的病理狀態的重要總結。周青認為，肺居于上焦為水之源頭，源清而流自潔也。“足少陰腎經，起于足小趾下……進入肺，沿喉嚨，到舌根兩旁；其分支從肺中分出，絡心，注入胸中，交于手厥陰心包經。”[7]可見肺腎二臟在經絡上相互聯署，通過經絡對彼此的病理生理產生影響。

2.1.3 肺腎分屬金水，五行相生 五行生克關系中，肺腎分屬金水，肺金生腎水。在水液的輸布代謝過程中，肺主行水，肺的升清降濁功能，使水液下輸于腎與膀胱。腎者主水，通過腎氣的蒸騰作用能夠再一次泌別清濁，濁者變成尿液儲存在膀胱，經過尿道排出體外。因此，肺腎母子二臟協同而實現人體內的水液輸布代謝。如若肺金虧虛，母病及子，則會累及腎水，金不生水，導致肺腎俱虛，繼而水液的輸布代謝功能受到影響，出現小便不利、水腫等病。《靈蘭要覽·卷下》云：“蓋肺者，腎之上源，又其母也，上源治則下流約矣。”[12]正因如此，肺金生腎水，肺金充而腎水足，肺宣降有常，則腎氣化有節，水液代謝無礙也。

2.2 現代中醫研究進展

2.2.1 肺、腎相關 雖然現代解剖學所述“肺”“腎”與中醫學“肺”“腎”不是完全相同，但其在形質、功能上具有一定的聯系。董競成等[13-17]通過制備大鼠哮喘模型發現，哮喘反復發作時，大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸多水平紊亂，大鼠下丘腦促腎上腺皮質素釋放激素mRNA表達顯著下調，血漿促腎上腺皮質素和皮質酮也出現了相似的改變，出現所謂肺病及腎而致“腎虛”的表現。王德山等[18]研究發現，肺的“通調水道”功能的內涵，在正常情況下肺的功能活動除了通過下丘腦-神經垂體或心-肺-腎反射機制等間接影響腎臟尿生成功能外，可能與肺組織通過調節肺組織醛固酮、心房利尿素的釋放，進而調控腎小管上皮細胞腎小管鈉通道和Na+-K+-2Cl-轉運體的表達，從而影響對水鹽的重吸收有關。

2.2.2 肺、膀胱相關 肺宣降藏津液于膀胱，肺主氣推動膀胱氣化。張艷紅[19]通過熏煙、寒邪及飲冷模擬外界環境對健康大鼠進行刺激，結果發現大鼠體內的細胞因子水平均發生了不同程度的變化：大鼠血漿、尿液血漿內皮素及尿液表皮生長因子水平均升高，尿液NO水平明顯下降，而免疫組化P2X3受體（一種由ATP激活的快速離子通道）蛋白和轉化生長因子-β1（TGF-β1）mRNA在膀胱組織的表達均增強。實驗解釋了通過實驗室熏煙、寒冷等外邪的刺激，肺臟的功能發生了改變，宣發肅降失司，使其“通調水道”作用的發揮受到影響，進一步影響“水腑”膀胱的氣化功能，影響膀胱的貯尿和排尿功能，從而揭示了“肺，通調水道，下輸膀胱”的實質。

3 從肺論治男性LUTS

3.1 開郁宣肺、提壺揭蓋則癃閉可開 良性前列腺增生是中老年男性常見的泌尿系統疾病，其癥狀以男性LUTS為主，屬中醫學“精癃”“癃閉”范疇。其發病率在80歲以后接近90%[20]。西醫治療主要有手術和化學藥物等，手術治療有一定不良反應，有創傷，化學藥物治療效果欠佳，只能緩解局部癥狀。

周青認為，腎為生氣之根，肺為生氣之主，一身之氣的運行，有賴于肺宣降運動的推動，肺清則氣行有序，肺濁則氣塞不通，故見小便點滴不通。若肺氣虧虛，外邪乘虛而入，使肺郁閉不宣，水液輸布代謝失常，不能下輸腎與膀胱，則成癃閉之患。周青臨床針對肺氣壅塞之故致小便不通的患者，常通過疏通上焦肺之壅塞以開下焦膀胱之閉阻，即“提壺揭蓋”法，常選越婢湯、麻杏甘石湯、東垣清肺飲等方。越婢湯宣肺利水、疏風清熱，主治淋證、水腫屬風水證；小便不利，伴痰多色黃、黏著難咳，屬痰熱內盛，肺失宣肅，通調無權之證，當用麻杏甘石湯；小便灼熱不暢，伴干咳少痰等肺熱熾盛之癥，治宜清泄肺熱、通利水道，可選東垣清肺飲。

東垣清肺飲，出自《證治匯補》。方中黃芩為君，輔以桑白皮專清上焦濕熱。黃芩抗炎、鎮痛，還能調節腸道菌群，維持免疫防御和免疫耐受平衡[21]。茯苓利水滲濕化痰。研究發現，細胞凋亡是改善前列腺增生的重要機制[22]，茯苓能抑制黏附斑激酶（FAK）和蛋白激酶B（PKB）的磷酸化，誘導凋亡[23]。麥冬滋潤肺陰；梔子、車前子清熱利尿；木通利尿通淋，歸膀胱經，能引熱下行。諸藥相合，開上竅而通下竅，提壺揭蓋，小便乃通。周青認為，LUTS中醫病機多變，應臨證化裁，如：邪熱重者加石膏、知母清瀉肺熱；邪熱傷陰，口鼻干燥者加生地黃、天花粉、麥冬；肺氣虧虛，衛外不固，氣虛易感者加黃芪、防風。

3.2 宣肺泄熱、澄上清下則諸淋可去 泌尿系統的炎癥如膀胱炎、尿路感染等疾病，發作時以小便頻次增多，便時淋漓澀痛，甚則痛引小腹等LUTS癥狀為主，屬于中醫“淋證”范疇。西醫治療慢性膀胱炎、反復發作性尿路感染主要以多種抗生素交替序貫治療，但仍易反復[24]，且導致細菌耐藥、腸道菌群失調等[25]。

《醫學正傳·淋閉》云：“夫膀胱者，主足太陽寒水之化，其體有下口而無上口者也。長生在申，是故西方肺金以為之母而資其化也。”[26]周青認為，若風熱、飲食、情志等各種原因致使陽熱亢逆，礙肺清虛之體，斂降無能，水液輸布無力，日久生濕，下注膀胱水道，上源不清則下流穢濁，故而小便滴瀝不暢，尿道欲通不通，淋漓澀痛，發為溺竅之病，方選麻杏苡甘湯、藿樸夏苓湯、三仁湯等。麻杏苡甘湯辛開苦降，兼以祛濕，主治淋證伴肌肉、骨節酸痛等；藿樸夏苓湯能宣通氣機，燥濕利水，主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者，除小便淋漓澀痛外，兼見惡熱、汗出、口渴、舌紅苔黃；三仁湯宣暢氣機，清利濕熱，重祛濕，即濕重熱輕之證。

三仁湯出自《溫病條辨·上焦》。方中苦杏仁宣上以開上焦肺之水源，宣肺利氣，通暢氣機；白豆蔻擅寬中、行氣，乃化中焦濕滯之要藥；薏苡仁淡水滲濕，健脾疏下。3味藥味苦、辛、淡、滲，三焦同治，故為主藥。此外，淡竹葉清熱瀉火，其主要成分竹葉黃酮類化合物對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌有良好的抑制作用[27]。通草引藥下行，通淋開閉，其可通過增加體內鉀離子含量從而提高大鼠尿量[28]。半夏、厚樸辛開苦降，化濕和胃除痰，其主要成分均能抗炎[29]；滑石甘寒，能清能滲，兼以利竅。《金匱要略心典》言：“合滑石為清利小便之正法也。”[30]諸藥宣上、暢中、滲下，三焦通利，則濕熱淋證可通。若患者熱毒熾盛，小便澀痛可配合紫草、水牛角等清熱涼血之品；伴小便血塊等，可加桃仁、川牛膝、三七；若尿血不止，可加仙鶴草、琥珀以收斂止血；若濕熱傷陰較甚，加熟地黃、麥冬、鱉甲。

3.3 溫肺化痰、補腎活血則癥瘕可消 前列腺癌、膀胱癌等泌尿系統惡性腫瘤屬于中醫學“癥瘕”范疇，局部腫瘤梗阻尿道而導致的尿頻、尿線細、尿痛等LUTS是其主要表現，西醫治療如化療、局部放療等，容易引起白細胞減少、放射性膀胱炎、放射性腸炎等，中醫治療具有減毒增效的作用。

周青認為，“百病多由痰作祟”，各種病理因素傷及肺腎，輸布代謝水液功能障礙，日久聚而生濕化痰，或停聚于臟腑經絡，或黏滯于皮里膜外，癌腫變生，故而可認為“痰飲”為癌腫發生發展，纏綿不愈的重要原因。《素問·六節藏象論篇》曰：“肺者，氣之本。”[6]《景岳全書·辯丹溪》云：“氣不足便是寒。”[31]如若患者肺氣虧虛，氣失所主，變生內寒，其通調水道的功能失常，腎與膀胱氣化不利，尿液化生無源，則發生排尿障礙。故而肺虛痰實是癥瘕的病因病機，溫補肺腎，化痰活血是虛實兼顧的治法。此類患者常選用陽和湯合桂枝茯苓丸治療。

《成方便讀》曰：“（陽和湯）以熟地黃大補陰血之藥為君；恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬以贊助之；但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領熟地黃、鹿角膠直入其地，以成其功；白芥子能祛皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛，共成解散之勛，以宣熟地黃、鹿角膠之滯；甘草……協和諸藥。”[32]現代研究發現，熟地黃能夠調節免疫和抗腫瘤，其機制和抑制細胞外信號調節激酶/絲裂原活化蛋白激酶（ERK/MAPK）通路、白介素-8（IL-8）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）等相關[33]。陽和湯能抑制腫瘤的遠處轉移，機制與降低趨化因子配體12（CXCL12）/趨化因子受體4（CXCR4）及下游血管內皮生長因子（VEGF）的表達相關[34]。桂枝茯苓丸中桂枝辛溫，通血脈、行瘀滯而為君藥；牡丹皮、桃仁、芍藥有活血化瘀、行氣導滯之功；茯苓“和中益氣，生津導氣”，有祛濕利水之效；研究發現桂枝茯苓丸能夠降低大鼠前列腺組織中的VEGF表達，抗血管生成[35]。諸藥共收祛濕、化瘀、消癥之功。周青認為，前列腺癌患者正氣虛弱，經手術、放射治療后，更易加重患者偏頗體質，如：陰虛火旺者，加旱蓮草、女貞子滋陰降火；氣虛明顯者，加紅芪以扶正益氣。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者，男，52歲，2021年8月20日初診。主訴：小便點滴不暢1年余，加重伴小腹急脹2 d。患者1年前聚會飲酒后出現小便點滴而出，排尿不暢，曾在當地醫院診斷為“前列腺增生”，予以解痙、抗增生、消炎等治療后癥狀緩解，后癥狀反復出現。2 d前患者再次飲酒后癥狀加重，小腹脹滿。刻下癥見：排尿滴瀝，小便色黃，點滴而出，尿頻量少，口干苦，面色紅，息粗氣促，大便2 d未解；舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。患者形體偏胖，容易感冒，有“慢性支氣管炎”病史8年。B超示：前列腺增生伴鈣化，殘余尿量60 mL。西醫診斷：前列腺增生。中醫診斷：癃閉（肺氣閉阻，濕熱下注）。治以開郁宣肺，清熱利濕。方用清肺飲加減，處方：黃芩9 g，梔子12 g，麥冬12 g，車前子9 g（包煎），魚腥草15 g，知母12 g，淡竹葉12 g，桔梗9 g，茯苓30 g，炙紫菀15 g，桑白皮9 g，生大黃10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者少飲酒，適當鍛煉，避免感冒。

2診：2021年8月28日，患者訴排尿點滴癥狀已明顯改善，小腹癥狀基本消失，大便一日一二行。舌體偏紅，苔微黃膩，脈滑。患者熱去其七，予前方去梔子、大黃，續服7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年9月5日，患者訴排尿基本通暢，體質量略有減輕。舌淡紅，苔白膩，脈細數。復查B超示：殘余尿量基本消失。患者訴平素痰多易感。予金水六君煎加減，處方：熟地黃15 g，當歸9 g，陳皮6 g，法半夏6 g，茯苓12 g，麥冬6 g，五味子12 g，炙甘草6 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者避風寒，加強體育鍛煉，戒煙戒酒。隨訪患者半年，未訴復發。

按語：“肺為貯痰之器”，本案中患者形體偏胖，體虛易感，為肺氣虧虛，痰濕偏盛之象。痰濕久蘊生熱，肺氣郁閉不宣，故見息粗氣促，津液無法上承，故而見口干苦；肺氣肅降無力，水液無法下輸膀胱，乃有排尿不暢、小腹脹滿之癥；肺與大腸互為表里，肺氣郁閉則大腸傳導無力，此乃大便秘結難解之因。清肺飲中黃芩為君，擅清上焦濕熱；桑白皮清肺熱；紫菀潤肺下氣；車前子、梔子、魚腥草有清熱利尿之功；麥冬滋潤肺陰，以防涼燥太過傷陰；法半夏、茯苓除痰濕；知母清虛熱；淡竹葉淡滲利濕；大黃泄熱通便；桔梗引諸藥入肺經。諸藥相合，開上竅而通下竅，提壺揭蓋，小便乃通。2診時諸癥改善，已無大熱，恐過下傷正，去大黃、梔子，余藥同前。3診時熱象已去，以肺腎兩虛為主，故而以金水六君煎以圖緩補肺腎，改善體質。

4.2 驗案2 患者，男，42歲，2021年9月25日初診。主訴：小腹恥骨聯合處疼痛反復發作1年余。1年多來疼痛時作，且伴小便不暢，色黃濁，偶有淡紅血尿。半年前于當地醫院就診，膀胱鏡示：膀胱容量變小，在膀胱壁有黏膜下出血。診斷為間質性膀胱炎，對癥治療后出院，其后癥狀反復。刻診：小腹隱痛，尿頻尿急，便時疼痛，色黃渾濁，口干，時有咳嗽，咳痰黃黏，食少，大便干結。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。有長期吸煙史。尿常規示：尿蛋白（-），尿隱血（+），白細胞（-）。西醫診斷：間質性膀胱炎。中醫診斷：熱淋（肺腎兩虛，濕熱痰結）。治以清補肺腎、利濕化痰，方用三仁湯加減。處方：薏苡仁15 g，滑石15 g，杏仁9 g，白蔻仁6 g，法半夏9 g，通草6 g，厚樸9 g，淡竹葉6 g，仙鶴草15 g，五味子9 g，車前草15 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者戒煙，適當鍛煉身體，忌辛辣、刺激食物，避免飲酒。

2診：2021年10月1日，患者訴尿頻尿痛情況較前明顯緩解，偶有咳嗽咳痰。舌紅，苔微黃膩，脈細數。尿常規未見明顯異常。予前方去車前草、通草，加黃柏12g，生地黃15g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年10月8日，患者訴小便基本正常，小腹疼痛改善。舌淡紅，苔微黃，脈細。患者痰、濕、熱已去大半。予百合固金湯加減，處方：熟地黃15 g，生地黃15 g，當歸身12 g，白芍9 g，桔梗6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，麥冬12 g，百合6 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者避免勞累，適當增強體質，必要時續方鞏固。

按語：間質性膀胱炎是一種慢性的非細菌性的膀胱炎性病變，以小便不爽、尿道澀痛等LUTS癥狀為主要表現，并伴有小腹疼痛。本例中患者長期吸煙，煙塵濁氣長期侵擾肺衛，肺為清虛之臟，濁氣籠肺，肺中蘊熱則見咳嗽、痰黃、口干等癥；上焦之熱下移膀胱，膀胱乃五行水腑，熱與水結，致使膀胱氣化不利，小便淋漓澀痛；再者水氣停聚，化濕成痰，結聚下焦，故而小腹疼痛反復，小便渾濁。本案施以三仁湯加減治療，通過清三焦濕熱，利尿通淋化痰，而祛邪建功。周青認為，三仁湯宣上焦能暢通上下氣機，暢中焦以化痰滲濕，滲下焦可祛邪清熱，兼以車前草清熱通淋，五味子補益肺腎，仙鶴草收斂止血。諸藥攻補兼施、行斂并效，乃能澄上清下。2診時患者濕、熱、痰象均減，諸癥改善，應方效起，恐過利傷陰，故去車前草、通草，加生地黃、黃柏以堅陰清熱利濕。3診時患者癥狀基本緩解，肺腎之陰稍虧，予以百合固金湯以收后效。

5 結 語

《古今醫案按》云：“肺為上焦而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”[36]綜上3種常見的男性LTUS疾病，其病名、癥狀、處方、用藥均不盡相同，但其發病均與肺主宣發肅降、通調水道的功能失常有密切關系，或因肺氣郁閉，或因肺熱壅盛，或因肺虛痰實。周青認為，男性LUTS的病位主要在腎與膀胱，與肺關系密切，臨床辨證時應把握肺之虛實寒熱，通調水道，引水下行，并提出開郁宣肺、宣肺泄熱、溫肺化痰等針對治法，以期為男性LUTS的治療及新藥研發提供參考。