基于《金匱要略》“氣血水”理論探討股骨頭骨髓水腫的治療*

趙汝順，張 堃，魯 超，郭 浩，郝陽泉

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學附屬紅會醫院，陜西 西安 710054）

股骨頭骨髓水腫是一種發病機制尚不明確的疾病，可見于股骨頭壞死的伴隨癥狀，也見于自限性的骨髓水腫綜合征（bone marrow edema syndrome，BMES）。臨床特征多為髖部疼痛，活動受限，且磁共振成像（MRI）顯示骨髓水腫征象[1]。現代醫學多采用負重功能鍛煉及伊洛前列素、雙膦酸鹽等藥物進行治療，上述治療無效者，可采用髓芯減壓術縮短病程[2]。有關文獻報道，運用中醫理論及方法治療股骨頭骨髓水腫療效較為滿意[3-4]。筆者通過《金匱要略》中有關水氣病“氣血水”的理論，探討股骨頭骨髓水腫的發病機制及中醫分階段治療，以期為中醫藥治療股骨頭骨髓水腫提供新的臨床思路。

1 股骨頭骨髓水腫的內涵

股骨頭骨髓水腫不僅發生在BMES，還可見于髖部的其他疾病，如股骨頭缺血性壞死、骨關節炎、應力性骨折、骨腫瘤、炎癥性疾病等[5]。BMES是一種罕見的自限性綜合征，其特征是在無明顯誘因導致疼痛和骨髓內間質液體增加[6]。BMES最早被定義為暫時性髖關節骨質疏松癥（transient osteoporosis of hip，TOH），表現為髖關節疼痛和X線顯示骨密度降低，最常見的受累部位是髖關節[7-8]。而在髖關節其他疾病中骨髓水腫只是繼發癥狀，因此臨床上BMES要與其他疾病伴隨的骨髓水腫鑒別，尤其是股骨頭壞死繼發的骨髓水腫。兩者不僅臨床癥狀相似，MRI影像學結果亦需區分，其主要區別在于股骨頭壞死骨髓水腫的水腫信號在壞死區外側，且壞死區并無水腫，而骨髓水腫綜合征的水腫信號是彌漫整個股骨頭[9]。

股骨頭骨髓水腫的病因和發病機制目前尚未明確，大致有以下幾種假說：局部組織反應導致組織水腫和血管化增加；動脈或靜脈血流閉塞引起局部缺血；骨小梁輕微骨折導致髓內血管損傷，從而使骨髓內有大量水腫液體填充[10]。股骨頭骨髓水腫根據發病機制分為反應性骨髓水腫、缺血性骨髓水腫和機械性骨髓水腫[11]。

2 水氣病“氣血水”理論的闡釋

張仲景重視氣機在水腫治療中的作用，將水腫稱為“水氣病”。氣為血之帥。氣推動血液循環往復，周轉不息，而且水不自行，賴陽氣為動力以推動之。血與水的生理聯系緊密，正如《靈樞·癰疽》所言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血?！苯蜓?，兩者可以相互轉化。生理上血液行于脈中，滲于脈外則為水，而在病理狀態下，血和水也可以相互影響，交織為病?！把焕闭f明體內瘀滯，滯則不通。瘀血既為病理因素也是致病產物，脈絡瘀阻，水失運化，津溢脈外，水液停留不得輸散則為水腫。

《金匱要略·水氣病脈證并治》中提到：“陽氣不通，即身冷，陰氣不通，即骨疼；陽前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分?！标枤庠谒哼\行中具有重要作用，氣行則水行。大氣不轉，則營衛之氣不能運行，導致經絡痹阻而身冷骨疼。明代醫家張景岳曾言：“然水氣本為同類，故治水者當兼理氣，蓋氣化水自化也?！逼渲委熢瓌t為“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“寸口脈沉而數，數則為出，沉則為入，出則為陽實，入則為陰結。趺陽脈微而弦，微則無胃氣，弦則不得息。少陰脈沉而滑，沉則為在里，滑則為實，沉滑相搏，血結胞門，其藏不瀉，經絡不通，名曰血分。”尤在涇在《金匱要略心典》中對此段注釋：“此合診寸口、趺陽、少陰，而知其氣壅于陽，胃虛于中，而血結于陰也?！蠗l之結，為血氣虛少而行之不利也，此條之結，為陰陽壅郁而欲行不能也。張仲景并列于此，以見血分之病，虛實不同如此?！边@說明瘀血阻滯引起的水腫有虛有實，病因有所不同，病位也分在表在里。外傷損傷血絡者，此為實證；體內瘀血日久而阻絡者，此為虛證。治病必求于本，辨別表里陰陽虛實，方能有的放矢。

3 股骨頭骨髓水腫與“氣血水”理論的聯系

股骨頭骨髓水腫影像學表現主要為髖部的骨髓水腫及其可能伴隨的局部鄰近關節積液[12]。體內出現水濕潴留在中醫上歸屬于“水腫”或“水氣病”等范疇[13-14]。多種因素綜合作用導致瘀血阻滯，經絡氣機不暢。氣滯則水不調，血瘀則水停，從而氣滯和水瘀互結形成水腫[15-16]。其中風寒濕邪侵襲、氣血陰陽失衡、水液代謝失調、瘀血內阻、外傷阻絡等因素是重要病因。張仲景根據病位深淺將水氣病分為氣分、水分和血分，但三者之間不是獨立的，而是相互聯系、相互影響的。《難經·二十二難》提到：“氣主呴之，血主濡之?！睔鉃檠畮?，血為氣之母。張仲景也提出了“血不利則為水”的理論，故而筆者將結合氣分、血分、水分3個層面整體辨治股骨頭骨髓水腫。氣虛或氣滯不流通會導致機體氣機循行不暢，從而導致血絡瘀阻，血液不得正常運行于脈中，反而溢于脈外。離經之血便是瘀，血不利則為水，水液潴留于病處則疼痛，肢體屈伸不利[17]。氣、血、水三者相互影響。氣滯則血瘀，血瘀則水不利，互為因果?，F代影像學MRI檢查提示：T1加權像呈邊界不清的彌漫低信號，T2加權像和STIR序列上呈高信號。這些信號意味著骨髓間或血瘀或水積導致骨髓水腫。同時組織學評估表明，股骨頭區域存在淋巴細胞浸潤、纖維組織增多、血管化增加和骨礦化減少[18]。故而根據現代影像學MRI技術結果和“氣血水”理論，股骨頭BMES的發病機制和中醫的病因病機頗為吻合，但臨床上有不同的證候表現，因此應結合不同疾病階段來診治股骨頭骨髓水腫，遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，根據患者不同病因及癥狀，因病因勢辨證處之，才能執繁馭簡。

4 基于“氣血水”理論辨治股骨頭骨髓水腫

4.1 溫腎陽、轉大氣 腎為五臟陽氣之本，腎氣充足則陽氣旺盛。《素問·逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！惫誓I主水。腎在五行屬水，與膀胱互為表里，說明腎與身體的水液代謝密切相關。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“腎生骨髓?！蹦I在體合骨，生髓。髓藏于骨腔之中，以充養骨骼，故腎充則髓實。腎陽充沛則體健，腎陽虛憊則髖部屈伸不利，因此振奮陽氣首當溫補腎陽，且溫補腎陽又可生長骨髓。股骨頭骨髓水腫多伴隨骨質疏松癥，多由腎陽不振、腎精不足導致。中醫臨床上常用淫羊藿、骨碎補等補腎壯骨藥物治療骨骼疾病。“久立傷骨”，長時間站立會加重骨骼負擔，導致骨損傷。這與現代生物力學的理念有異曲同工之妙。從生物力學角度來看，反復的應力會觸發骨骼中的應力反應，骨對重復性應力的反應是破骨細胞和成骨細胞的活動不平衡。反復的應力會導致骨轉換的改變，從而削弱骨本身[19]。

早期股骨頭骨髓水腫病在氣分，病情尚且輕淺，病位在髖部。早期常見髖部屈伸不利、惡寒怕冷、肢體麻木、舌淡苔白等癥?！督饏T要略心典》曰：“氣分者，謂寒氣乘陽氣之虛，而病于氣也?！惫仕畾獠夥蛛A段的病因病機為陽氣不足，寒邪侵襲體表四肢，從而導致氣血、表里、營衛、經絡失調出現一系列陽氣虛衰、氣機阻滯的癥狀。此當升發布散陽氣，溫補腎陽。一旦陽氣為之振奮，則大氣轉，其氣乃散，機體中氣血營衛運行重歸于平衡，水道得以暢通。

股骨頭骨髓水腫疼痛的一種機制為骨內壓力增加。骨內壓力增加可直接刺激或損傷骨髓內的感覺神經，從而導致疼痛。股骨頭無明顯誘因發生反應性骨髓水腫由局部炎癥反應引起，如關節內感染、骨髓炎、炎性關節炎等，可表現為炎癥浸潤和血管化增加[11,20]。中醫學認為體外寒邪趁機體陽虛而入。寒邪屬陰，容易侵犯下肢，絡脈遇寒收引則不通，故而不通則痛。陽氣不足則肺不得通調水道，脾不得運化水液，腎不得溫陽化水，體內代謝失調，故而引起局部水腫。因為此病發生階段較為隱蔽，臨床上常常借助于現代醫學檢查技術MRI和組織學檢查進行診斷。

4.2 通調水道 張仲景曾提出水氣病的治療原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫,當發汗乃愈?！睓C體感受外來寒濕或自身體內水濕停滯不通，則表現出一系列水濕代謝失調的癥狀。此階段一般多發于水分。股骨頭骨髓水腫水分階段常見髖部疼痛引膝、關節僵硬沉重、跛行、舌苔膩等癥。由于股骨頭骨髓水腫的病位在髖部，治療當以溫陽利水，使得水濕從小便排出。疾病在水分階段病程較久，水液失調而使血液運行不暢，從而出現各種血瘀表現?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云：“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下?！碧岢隽搜趾退值蔫b別。病發于水分者，水液代謝不利。調理水液疏通，則經水自然恢復正常。由此可見血分和水分常常是相互關聯的，但具體病因還需分清主次，而不是泛泛處以利水之劑，或因于血，或因于水，或瘀水互結，治療方案則不盡相同。尤在涇亦言：“水分者，因水而病及血也?！边@種情況便屬于水分病變影響到了血液運行，如果水道得以疏通，那么瘀滯也就不復存在，治療上則采用利水藥，兼以活血化瘀藥。

4.3 活血化瘀利水 《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分。”此段闡釋了瘀血與水腫之間的內在聯系，拓寬了治療水氣病的臨床思路，開創了活血利水法治療水氣病的歷史先河[21-22]?！端貑枴乎蝉氛撈酚小捌街斡跈嗪猓ネ痍惽s，微動四極，溫衣，繆刺其處”的記載，而張仲景已有具體詳備的處方思路：治療從瘀血入手，血去水自通。中后期股骨頭骨髓水腫常見髖部隱痛，綿綿不休，或髖部青紫有外傷史，關節僵硬屈伸不利，舌質黯等癥。此階段一般多見于血分，血絡受損，脈道瘀滯不暢，不通則痛。

現代醫學認為重復性應力損傷和直接創傷可對軟骨下骨造成損傷，導致股骨頭機械性骨髓水腫，而更嚴重的創傷可導致骨小梁出現微骨折和出血[23]。此外，特發性血管損傷造成動脈或靜脈血流阻塞，可導致股骨頭缺血性骨髓水腫。最常見的風險因素是糖皮質激素和酒精濫用。骨髓受累的程度通常與疼痛的持續性和強度相關，嚴重影響骨骼的血液供應[24]。這些現代醫學理論與中醫經典不謀而合，病因病機都為瘀血阻滯而引起的骨髓水腫。因此，處于血分病變的股骨頭骨髓水腫可以活血化瘀為主，兼以化氣利水等方法來治療。

5 典型病案

患者，男，56歲，2022年1月14日就診。主訴：左髖關節疼痛伴腫脹7 d?；颊哂?個月前走路時不慎跌倒，左髖部著地，當時自覺無不適癥狀。7 d前無明顯誘因左髖部疼痛伴腫脹，屈伸不利，遇冷或走路多時加重。當地醫院X線片提示：骨小梁輕微骨折伴有彌漫性骨質疏松；MRI檢查提示：T1加權像表現為低信號，T2加權像表現為高信號。刻下癥見：左髖部疼痛較前加重，痛處不移，行動不便，自覺惡寒怕冷，全身乏力，納可，眠可，二便調。舌淡胖，苔黯，舌下絡脈有瘀點，脈沉澀。查體：左髖部皮膚略有青紫，皮溫稍高，肢體腫脹不明顯。西醫診斷：股骨頭骨髓水腫。中醫診斷：水腫；辨證：氣虛血瘀水停。治法：溫陽利水，活血化瘀。擬方通絡生骨方，處方：淫羊藿15 g，土鱉蟲15 g，路路通15 g，地龍20 g，黃芪30 g，雞血藤20g，燙骨碎補15 g，丹參20 g，三七6 g，龍血竭10 g。1劑/d，水煎服，2次/d，早晚飯后服用。服藥14劑后左髖關節已基本不痛，腫脹消失，步行恢復正常。

按語：本案患者因外傷損及脈絡，瘀血日久，則氣機阻滯，耗傷正氣，加上年歲漸高，陽氣虧虛，血行不暢，使得瘀阻更甚，阻滯于髖部。血不利則為水，發為腫脹，加之陽虛無力推動，故而陽虛血瘀為本，水腫為標。標本同治，故治以溫陽利水，活血化瘀，使瘀散而水道通暢?！堆C論·汗血》指出：“治水即以治血，治血即以治水?！闭f明血分和水分密不可分。吳鞠通形容蟲類藥具有“無癥不至，無堅不破”的特性，因此方中加入蟲類藥如土鱉蟲、地龍以搜邪達絡，破血除癥。雞血藤、丹參、三七養血補血活血，使得血液生化有源；龍血竭活血定痛，直達病所。四藥合用，使血絡暢通，疼痛緩解?；钛龅耐瑫r加入大量黃芪溫補陽氣，可推動血液運行?；颊吣I陽虛衰，故加淫羊藿、骨碎補以顧護腎陽，腎主水液，腎氣強壯則能運化水液，氣旺則血行，血瘀則消散。同時加入路路通以活絡利水。本方用藥攻補兼施有度，補氣行血利水相輔相成，使得血利、痛消、水暢，諸癥皆安。

6 結 語

張仲景雖將水氣病分成氣分、血分和水分3個層次辨證論治，但三者之間并非完全獨立，而是具有密切關聯的，如：以血分病為主時，仍要考慮水分、氣分的聯系，處方中加入少量溫陽、利水之藥，以助正常血液生化運行。因此本病的中醫藥治療應立足氣分、血分、水分三者之間的關系，治以溫陽利水、活血化瘀，并重視培護腎氣，以恢復人體腎主水的機能。為更好地發揮中醫藥療效，現代中醫需要深入挖掘經典，并進行臨床及實驗研究，為中醫藥治療股骨頭骨髓水腫提供進一步的指導。