臨床藥師參與臨床會診成效與分析

聶績 張潛 李斌 余鳳瑋 周晗菡

【摘要】? 目的? ? 評估重慶市渝北區人民醫院臨床藥師會診效果，以期提高臨床藥學會診質量。方法? ? 收集重慶市渝北區人民醫院2021年臨床藥師參與會診的195例患者的臨床資料，包含患者基本情況、會診科室、會診目的、感染部位、病原學、會診建議、采納情況、病情轉歸等，對上述內容進行分析統計。結果? ? 195例患者會診中，多學科藥學會診6例（3.1%），單學科藥學會診189 例（96.9%）；會診科室包含了17個科室，排名前5位的是重癥醫學科、血液腫瘤科、呼吸內科、消化內科、腎內分泌科；會診意見，以藥物品種調整最多，有145例（74.4%）；會診感染部位統計，單一部位感染有128例（66.0%），多部位感染有66例（34.0%），感染部位以肺部感染的會診需求量最大；病原菌檢出有66例，病原菌檢出前3位分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。臨床采納會診意見采納率為97.4%，治療有效率為63.6%。結論? ? 臨床藥師抗感染治療方面會診逐步被臨床科室所認可，同時仍需繼續努力，優化會診效果。

【關鍵詞】? 臨床藥師； 臨床會診；抗生素合理應用

【Abstract】? Objective? ? To evaluate the consultation effect of clinical pharmacists in a hospital in order to improve the consultation quality of clinical pharmacy. Methods? ? 195 cases of consultation involving clinical pharmacists in 2021 were? ?analyzed statistically，including basic information of patients，consultation departments，consultation purposes，infection sites，etiology，consultation suggestions， adoption，disease outcomes，etc.，and the above contents were analyzed and analyzed. Results? ? Among 195 cases， 6 cases （3.1%） were multi-discipline pharmacy consultation and 189 cases （96.9 %） were single discipline pharmacy consultation.The consulting departments include 17 departments， and the top 5 departments are intensive care medicine， hematology and oncology， respiratory medicine， gastroenterology， and nephrology. Endocrinology department. 145 cases （74.4%） were adjusted by drug variety. 128 cases of single site infection （66.0%） and 66 cases of multiple site infection （34.0%）. Lung infection was the most needed site for consultation.Pathogenic bacteria were detected in 66 cases， and the top 3 pathogenic bacteria were escherichia coli， staphylococcus aureus and klebsiella pneumoniae. The rate of clinical consultation was 97.4%. The effective rate was 63.6%. Conclusion? ? The consultation of clinical pharmacists in anti-infection treatment has been gradually recognized by clinical departments. Meanwhile， efforts should be made to optimize the consultation effect.

【Key Words】? Clinical pharmacist； Clinical consultation； Rational use of antibiotics.

中圖分類號：R969.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0116-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.038

我國《醫療機構藥事管理規定》[1]和國家衛生健康委員會發布的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》[2]均指出，各地要建設以合理用藥為核心的臨床藥師隊伍，使臨床藥師積極參與到藥學會診等臨床藥物治療工作中。臨床藥學工作包括查房、會診、患者藥學監護、治療藥物監測（TDM）監測、藥物咨詢和教育、醫囑審核、處方點評、不良反應上報等[3-4]，其中會診是最重要的工作之一，對臨床藥師的臨床思維、藥學知識、綜合分析能力、綜合溝通能力等均有很高的要求。目前重慶市渝北區人民醫院專職臨床藥師有4人，均是經過國家認可培訓、擁有臨床藥師證書的主管及以上職稱的藥師，均常規參與醫院的臨床藥學會診工作。該院臨床藥學會診工作以抗感染會診為主，會診數量也逐年增加。現將2021年重慶市渝北區人民醫院臨床藥師會診情況進行回顧性分析匯總，評估會診效果，以期提高臨床藥學會診質量。

1? ? 資料與方法

收集重慶市渝北區人民醫院2021年臨床藥師參與會診的病例信息，包括會診時間、患者住院號、性別、年齡、會診科室、會診緊急程度、會診目的、感染部位、病原學、會診建議、采納情況、病情轉歸等，對上述內容進行分析統計。

2? ? 結果

2.1? ? 會診數量和會診緊急程度? ? 2021年1—12月重慶市渝北區人民醫院臨床藥師會診記錄共195份，其中多學科藥學會診6例 （3.1%），單學科藥學會診189例（96.9%）。195例會診中，男性124例（63.5%），女性71例（36.5%），患者年齡1個月～97歲，年齡中位數65.9歲。根據會診緊急程度分類，其中普通會診有193例（98.9%），急會診僅有2例（1.1%）。

2.2? ? 會診科室分布? ? 該院臨床藥師會診科室包含了17個科室，排名前5位的是重癥醫學科、血液腫瘤科、呼吸內科、消化內科及腎內分泌科，見表1。

2.3? ? 會診目的? ? 臨床科室邀請臨床藥師臨床會診的195例患者中，194例是申請協助抗生素的使用（99.5%），只有1例為癌痛方面的會診（0.5%），見表2。

2.4? ? 藥學會診意見情況? ? 該院臨床藥師會診意見，分別為藥物品種調整有145例（74.4%）、繼續當前方案27例（13.8%）、劑量調整14例（7.2%）、停用抗生素9例（4.6%）。抗生素品種調整主要包括抗生素升階梯、降階梯、調整成同類的其他品種、聯用抗生素或給予抗真菌治療等。繼續當前方案主要為醫生調整抗生素，僅使用了1～2 d，暫不能評估抗菌療效，或患者病情好轉，與實驗室檢查結果存在一定差異，建議暫不調整抗感染方案，見表3。

2.5? ? 會診感染部位? ? 195例會診患者中，194例是與感染有關的會診，只有1例為癌痛方面的會診。194例會診感染部位統計，單一部位感染有128例（66.0%），多部位感染有66例（34.0%）。單一感染部位以肺部感染的會診需求量最大，共計72例（37.1%），多感染部位前3位的分別為肺部感染合并尿路感染10例（5.2%）、肺部感染合并腹腔感染9例（4.6%）、血流感染合并尿路感染8例（4.1%），見表4。

2.6? ? 病原菌? ? 會診病例中，有66例患者檢出病原菌，共培養出71株病原菌，其中有5例患者檢出2種病原菌。所有病原菌中，革蘭陽性菌有17株，革蘭陰性菌有48株，真菌6株。檢出排名前3位病原菌分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。其中有27例為多重耐藥菌。病原菌檢出情況前10位排名見表5。

2.7? ? 會診意見采納率和患者病情轉歸? ? 該院臨床藥學會診意見中，被采納190例，未被采納5例，采納率為97.4%。臨床藥師隨訪每位會診患者，追蹤患者體溫，實驗室檢查白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）等炎癥指標，觀察微生物培養結果和藥敏實驗結果及轉歸情況。會診72 h患者病情轉歸情況見表6。

3? ? 討論

該院臨床藥學會診目前覆蓋了17個科室，該院目前有29個臨床科室，申請會診的科室占醫院臨床科室的59%，覆蓋面較廣。會診次數排名前5位的是重癥醫學科、血液腫瘤科、呼吸內科、消化內科及腎內分泌科。重癥醫學科是存在重癥患者及多重耐藥患者較多的科室；血液腫瘤科存在免疫力差或免疫缺陷的患者，均與臨床藥師在相互信任的前提下保持有效溝通，保持了良好的合作關系；該院有呼吸內科和消化內科專業的臨床藥師，與呼吸內科和消化內科積極配合，相互合作；腎內分泌科存在腎功能不全的患者，會面臨抗生素品種選擇及劑量調整的問題，根據臨床實際情況，可考慮選擇肝腎雙通道排泄的抗生素，抗生素的劑量是關鍵問題之一，可考慮根據患者肌酐清除率調整，但也不能一味的將劑量調整得過小，這樣可能因達不到有效血藥濃度而影響抗菌效果，需給予個體化給藥方案。普通外科、泌尿外科、骨一科、胸外科等，外科醫生相對內科醫生而言，缺乏抗生素合理使用的相關知識，缺乏病原學培養及藥敏解讀的相關知識，申請臨床藥師會診主要是涉及術后感染或多重耐藥菌感染的情況。隨著臨床藥師工作的深入開展，相信會得到越來越多的科室的認可和信任。

該院邀請臨床藥師會診的目的以協助抗感染為主，與國內大部分醫院臨床藥師會診情況類似[5-6]，隨著近年來國家的抗生素合理整治活動的開展，以及抗生素的相關指標如臨床科室抗生素的使用強度，抗生素的使用率、抗生素的合理使用點評等納入醫院科室績效考核，臨床科室越來越重視抗生素的合理使用；術業有專攻，部分臨床醫生欠缺抗生素的使用合理的相關知識，如經驗治療后抗感染療效欠佳患者、多重耐藥菌的患者以及藥敏結果的解讀等，均需臨床藥師的協助，臨床藥師根據PK/PD等相關藥學知識，與醫生共同制定最優的抗感染方案。

該院臨床藥師會診意見以藥物品種調整為主，因患者初始或當前抗感染方案欠佳，病原微生物培養和藥敏結果顯示耐藥，存在β內酰胺藥物過敏史或皮試陽性，藥物使用中出現不良反應。繼續當前方案，多為醫生調整抗生素1～2 d，無需過于頻繁調整給藥方案或病原學培養結果不排除定植或污染的可能性。需要調整藥物劑量的，多為慢性腎功能不全需血透的患者或根據藥物代謝動力學（PK）/藥物效應動力學（PD）抗生素用法用量不適宜的患者。停用藥物多為患者療程已足夠或可由靜脈給藥調整為口服給藥。

會診感染部位多為肺部感染。臨床藥師會診病原菌檢出有66例，病原菌檢出率前3位分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。有27例為多重耐藥病原菌，其中多數為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。臨床藥師參與協助臨床抗感染方案的制定，還參與了與院感科、微生物室等部門協作的院感工作。

該院臨床藥師會診采納率為97.4%，治療有效率為63.6%。治療有效率低于其他文獻報告[7-8]。該院臨床藥師會診采納率較高，體現了臨床醫生對臨床藥師工作的信任和認可；治療有效率較低，醫生執行會診意見后，追蹤患者的病情變化，抗感染效果仍欠佳，分析原因是藥物選擇的問題還是治療總體方向的問題尚未可知。遇到疑難雜癥，建議該院臨床藥師開會集體討論，總結出統一的會診建議，避免因個人意見存在考慮不周而影響全局的情況；臨床藥師的自身業務能力和綜合分析能力有待提高；多數會診患者為多重耐藥病原菌的重癥患者、存在免疫缺陷或腫瘤患者。該院存在臨床會診后未能及時隨訪患者病情變化的情況，相關研究表明，臨床藥師通過對會診病例進行隨訪及總結使得會診質量和會診意見采納率均有提高[9]，該院臨床藥師需對會診進行閉環管理，總結臨床經驗，提高會診技能，更好地優化評價會診效果[10]。還需每月分析總結會診的情況，及時對疑難病例在科內作病例分享，進行治療方案分析討論及總結，促進臨床藥師團隊的共同進步。

臨床藥師參與會診得到越來越多臨床科室的認可與信任，也需要臨床醫師扎實地掌握抗生素的藥理特點、用法用量、不良反應和相互作用等，同時需懂得辨別微生物培養的真實性，懂得讀取藥敏結果的信息，懂得如何應對多重耐藥的病原菌及特殊患者的用藥注意事項等，以及需要有臨床思維能力、綜合分析問題的能力、追蹤病歷病情轉歸的能力，學會向臨床醫生學習，保持與臨床醫生緊密聯系和溝通，取得臨床醫生更好的信任等。對于臨床藥師而言，任重道遠，學無止境。

該院之前制定了紙制版臨床藥師會診登記本，現可調整為電子版會診登記本，包含患者姓名、科室、住院號、性別、年齡、會診緊急程度、會診目的、感染部位、微生物培養、會診建議、會診人、采納情況、病情轉歸等重要信息，每年1份，方便查詢，回訪和資料保存，可使每年會診總結更為便利快捷。目前該院臨床藥師急會診數量較少，但也參照醫生會診制度制定了臨床藥師急會診制度，急會診要求臨床藥師10 min內到現場進行會診，這也要求臨床藥師有扎實的臨床醫師基本功以應對患者的各種病情。

4? ? 結語

臨床藥師在工作中應正確定位在臨床治療隊伍中的位置，繼續發揮自身優勢，運用藥學知識給予臨床幫助，給出合理的個體化給藥建議，為臨床解決問題，提高臨床治療的有效率，其作用逐步被臨床科室所認可。臨床藥師在會診中學以致用，鞏固加深了專業知識，豐富了臨床經驗，提高綜合思考分析問題的能力，同時也需注意到工作中存在的不足和缺陷。如果未能進一步追蹤隨訪會診患者的情況，臨床藥師需分析總結疑難患者的治療情況，豐富臨床實戰經驗；會診中臨床思維存在一定的欠缺，多重耐藥病原菌的治療掌握存在一定的不足等，均需要在今后的工作中，繼續努力改進，優化會診效果，協助醫生共同提高治療有效率。

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（收稿日期：2023-06-23）