Bakri球囊治療產后出血不同取出時機的療效探討

胡慧穎 趙亭亭 王安明

【摘要】? 目的? ? 探討Bakri宮腔填塞球囊（Bakri balloon tamponade，BBT）治療產后出血的不同取出時機的療效。方法? ? 收集南京醫科大學附屬婦產醫院2018年1月—2020年12月予Bakri球囊填塞止血的128例產婦臨床資料，分為BBT≤12 h與BBT>12 h 2組，比較2組的止血效果及感染學指標。結果? ? BBT≤12 h組的放置球囊后出血量、輸血率與輸血量、重度貧血率、治療失敗率，與BBT>12 h組相比差異無統計學意義（P>0.05）；BBT>12 h組產后第1天體溫、抗生素使用時間大于BBT≤12 h組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 留置Bakri球囊>12 h并沒有獲得更優的止血效果，且可導致術后體溫升高、抗生素使用時間延長，故留置12 h可考慮將球囊取出。

【關鍵字】? 產后出血； Bakri球囊； 取出時機

【Abstract】? Objective? ? To investigate the efficacy of Bakri balloon tamponade （BBT） in the treatment of different removal timings of postpartum hemorrhage. Methods? ? The clinical data of 128 maternal patients who were given Bakri balloon tamponade to stop bleeding from January 2018 to December 2020 were collected， and were divided into BBT ≤ 12 h and BBT >12 h， and the hemostatic effect and infectious indicators of the two groups were compared. Results? ? There was no statistical difference in the amount of bleeding， transfusion rate and blood transfusion rate， severe anemia rate and treatment failure> rate after balloon placement in the BBT ≤12 h group （P>0.05）， and the body temperature and antibiotic use time on the first day after childbirth were greater than those in the BBT>12 h group （P<0.05）. Conclusion? ? The indwelling Bakri balloon > 12 h group did not achieve a better hemostasis effect， and the postoperative body temperature was elevated. Antibiotics are used for an extended period of time， so they may be considered for removal after 12 hours of indwelling.

【Key Words】? Postpartum hemorrhage； Bakri balloon； Timing of removal

中圖分類號：R714.6? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.009

產后出血是產科常見并發癥，嚴重產后出血可導致彌散性血管內凝血、多器官功能障礙、失血性休克、生育能力喪失等后果，是世界范圍內孕產婦死亡的首要原因[1]。球囊宮腔填塞（intrauterine balloon tamponade，IUBT）是促宮縮藥物等一線治療失敗后治療產后出血的有效措施，其治療成功率達68%～92%[2-3]?，F臨床中使用的球囊主要有Bakri宮腔填塞球囊、避孕套或Foley尿管自制球囊、改良球囊（如ESM-UBT球囊、CG球囊等）。自制及改良球囊固然經濟實惠，但Bakri宮腔填塞球囊因其操作簡單、壓迫面積廣且受力均勻、便于觀察止血效果等優勢被大部分醫療單位認可及使用。當前關于Bakri宮腔填塞球囊（Bakri balloon tamponade，BBT）治療難治性產后大出血的報道較多，但其取出時機尚無統一標準。本研究回顧性分析放置Bakri球囊患者的臨床資料，探討球囊不同取出時機與止血效果、感染學指標的關系，旨在為臨床提供參考。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 病例資料? ? 回顧性收集2018年1月—2020年12月，于南京市婦幼保健院應用Bakri球囊的129例產婦臨床資料，排除1例因子宮內翻予Bakri球囊填塞輔助手法復位，其余128例均為產后出血采取按摩子宮、宮縮劑和止血藥物等保守治療無效，采取宮腔填塞Bakri球囊治療，臨床資料保存完整，患者均無原發嚴重肝腎功能異常及凝血功能障礙。目前尚無Bakri球囊取出時機的指導性意見，說明書推薦時間不超過24 h。納入本研究的患者，BBT的留置時間見圖1，分為BBT留置時間≤12 h（21例）與BBT留置時間>12 h 組（107例）。BBT留置時間≤12 h組患者平均年齡（30.62±4.01）歲，平均孕周（39.54±1.79）周，平均孕次（2.24±1.64）次，平均胎兒體質量（3 541.43±524.69）g；BBT留置時間>12 h組患者平均年齡（30.59±4.56）歲，平均孕周（39.56±1.60）周，平均孕次（2.00±1.17）次，平均胎兒體質量（3 541.43±524.69）g。2組年齡、孕周、孕次、胎兒體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已經南京醫科大學附屬婦產醫院醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 放置和取出方法? ? 經陰道放置（包括生理產后、剖宮產術后）：消毒外陰陰道，充分清理宮腔內積血，固定宮頸前唇，用卵圓鉗將Bakri球囊經宮頸放入宮腔，經導管注入200～500 mL 0.9 %氯化鈉注射液，直至感到明顯阻力并且陰道流血減少后停止，床旁B超觀察球囊位置、宮腔內積血情況。

經腹放置：剖宮產術中經子宮切口放置 Bakri球囊，先向囊內注入50～100 mL 0.9 %氯化鈉注射液，觀察壓迫效果，若出血顯著減少，則關閉子宮切口，隨后向囊內再注入適量液體。

2種方法放置完畢后均以引流管接引流袋，陰道后穹隆填塞無菌紗布防止球囊脫落，膠布固定引流管于患者大腿內側?；颊叻胖们蚰液笥趦瓤浦匕Y監護室內留觀。放置期間引流袋或陰道出血過多隨時采取進一步治療如子宮動脈灌注栓塞術或子宮切除。

取出方式：球囊取出時機由放置者決定，準備取出前開放靜脈通路，予縮宮素10 U靜滴，5～10 min內經開關閥分次緩慢釋放0.9%氯化鈉注射液，然后取出球囊。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較2組放置Bakri球囊前后的出血量、輸血及貧血情況、產后48 h內的體溫、白細胞比值及抗生素使用時間等。將填塞球囊后仍需行子宮動脈灌注栓塞術或子宮切除定義為治療失敗。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 止血效果? ? 2組患者放置球囊前后的失血量、總輸血量比較差異無統計學意義（P>0.05），BBT留置時間≤12 h組的輸血、重度貧血比例略小于BBT留置時間>12 h組，但2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。BBT留置時間≤12 h組Bakri球囊止血失敗2例，1例為Bakri球囊宮腔填塞及子宮動脈栓塞治療無效，最后切除子宮（該患者出血量7 425 mL，共輸紅細胞懸液33.5 U，血漿4 025 mL，冷沉淀18.5 U，血小板4 治療量，自體血回輸120 mL）；另1例Bakri球囊宮腔填塞后仍有陰道出血，再予子宮動脈栓塞治療有效。BBT留置時間>12 h組Bakri球囊宮腔填塞失敗11例，再予子宮動脈栓塞治療均有效，無切除子宮病例。2組均無孕產婦死亡病例，見表1、表2。

2.2? ? 感染學及其他指標? ? BBT留置時間>12 h組產后第1天最高體溫高于BBT留置時間≤12 h組、抗生素使用時間也較長，差異有統計學意義（P<0.05），2組產后第2天最高體溫比較差異無統計學意義（P>0.05），產后第1、2天白細胞計數BBT留置時間>12 h組均大于BBT留置時間≤12 h組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

球囊填塞是創傷性小且快速的止血方法，《2017年美國婦產科學會產后出血指南》指出，保守治療失敗患者宜立即采用宮腔填塞或外科操作[4]。Bakri在1992年首次嘗試使用5～10個Foley導管注水，壓迫宮腔控制產后出血，2001年設計Bakri球囊用于治療前置胎盤患者的產后出血，取得良好治療效果，隨后逐漸推廣臨床使用。Bakri球囊為硅膠材質，對子宮刺激性小、延展性好、導管前端開口引流避免隱匿性宮腔積血、便于觀察出血量。臨床實踐證實，對于子宮收縮乏力、胎盤因素導致的產后出血，Bakri球囊均取得較好治療效果[5-7]。目前認為，Bakri球囊的止血機理可能為球囊膨脹導致子宮肌肉牽拉，促使肌細胞催產素受體mRNA表達上調，誘導加強子宮收縮；球囊填塞使宮壁血管受壓閉鎖，血流暫?；蜓泳彛欣谘杆傩纬裳?；球囊擴張導致宮壁壓增加和整體灌注壓降低；球囊壓迫子宮中下段和宮頸，即子宮動脈入口，降低遠端灌注壓[8-9]。相比較子宮動脈栓塞等止血方法，Bakri球囊操作簡便，在緊急失血情況下可床邊迅速填塞，壓迫開放血竇，達到止血效果，減輕患者損傷，即使失敗也能為其他治療爭取轉運時間。

Bakri球囊的取出時間至今無統一標準，國內外文獻中Bakri球囊的取出時機相差頗大。本研究中，球囊的平均留置時間為（16.77±4.42） h，法國一項61例Bakri球囊治療難治性產后出血的研究中，球囊留置平均時間是7 h[10]，國內亦有醫療單位留置24～48 h[11]。但長時間的宮腔異物可能導致產褥感染、晚期產后出血的概率升高。

本研究結果顯示，Bakri球囊止血成功率為89.8%，與國外相關研究結果接近[2-3]。2組患者妊娠期合并癥及并發癥的發生率、放置球囊前失血量比較差異無統計學意義（P>0.05）；BBT留置時間≤12 h組放置球囊后的出血量、輸血率與輸血量、重度貧血率，與BBT留置時間>12 h組相比差異無統計學意義（P>0.05）；2組治療失敗率相近（9.5%，10.3%）（P>0.05）。說明在相似的疾病背景下，球囊放置時間延長，并沒有提高產后出血的治療效果，與EINERSON B D等[12]的結論一致。13例治療失敗病例中，子宮動脈灌注栓塞時機在Bakri球囊放置后的1～4 h，最終子宮切除1例，無產婦死亡。如果Bakri球囊止血效果不佳，應果斷選擇其他方式搶救患者生命，避免重要器官不可逆損傷，僅延長球囊填塞時間并不能扭轉難治性產后出血的預后。

本研究中，BBT留置時間>12 h組的產后第1 天、第2天白細胞計數均高于BBT留置時間≤12 h組，但差異無統計學意義（P>0.05），其產后第1天體溫明顯高于BBT留置時間≤12 h組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因可能是Bakri球囊及連接導管使子宮、宮頸、陰道及外界環境形成通路，放置時間越長越易造成上行性感染，體溫及感染學指標增高，導致BBT留置時間>12 h組臨床抗生素使用時間的延長。BBT留置時間>12 h組有1例子宮復舊不全于產后10 d行清宮術，剩余2組所有病例在產后42 d B超檢查均未發現盆腔異常。

綜上所述，Bakri球囊留置時間>12 h并沒有獲得更優的產后出血治療效果，且可能導致患者術后體溫升高、抗生素使用時間延長，故在有經驗的產科醫師判斷下，留置Bakri球囊12 h可考慮取出。本研究中球囊的取出時間是由放置醫師決定，對病情復雜或出血較嚴重者可能會傾向于Bakri球囊留置時間較長，這對研究結果有一定影響，故希望今后能有設計更嚴謹、樣本較多的研究對此問題進行闡述。

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