新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用對(duì)分娩及母嬰結(jié)局的比較

張茜 范裕如 芮璨 烏蘭

【摘要】? 目的? ? 探討使用新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分娩結(jié)果及母嬰結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中需要關(guān)注的重點(diǎn)。方法? ? 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健醫(yī)院）2020年9月1—30日720例應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的孕婦為觀察組2019年9月1—30日1 007例應(yīng)用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的孕婦為對(duì)照組。對(duì)比2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)程中的處理方式及母嬰結(jié)局。結(jié)果? ? 觀察組因潛伏期延長(zhǎng)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率較對(duì)照組明顯減少（P<0.01）。觀察組中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長(zhǎng)于對(duì)照組，其中觀察組潛伏期較對(duì)照組長(zhǎng)，活躍期較對(duì)照組短（P<0.05）；觀察組陰道檢查的次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.01）。觀察組的產(chǎn)后出血率較對(duì)照組多（P<0.05）。觀察組中新生兒入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的比例較對(duì)照組多（P<0.05）。結(jié)論? ? 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用放寬了孕婦陰道試產(chǎn)的時(shí)間，降低了潛伏期中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率，但產(chǎn)后出血的安全性仍需進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】? 新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)； 分娩； 母嬰結(jié)局

【Abstract】 Objective? ? Explore the influence of applied new partogram for delivery and their pregnancy outcomes and discuss the key points need to pay attention to in the new partogram. Methods? ? A total of 720 pregnant women using the new partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2020 in the Women's Hospital of Nanjing Medical Universting Nanjing Meternal and Child Health Care Hospital were selected as the observation group. A total of 1 007 pregnant women using the old partogram for delivery from September 1st to September 30th， 2019 in our hospital were selected as the control group. The duration of labor， indication of Cesarean Section， management and outcome of mother and infant were compared between the two groups. Results? ? The incidence of caesarean section because of the prolonged incubation period in observation group was obviously lower than that in control group（P<0.01）.The first stage of labor and the second stage of labor in the observation group were longer than those in the control group. The latent period in the observation group was longer than that in the control group. The active phase in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.05）.The frequency of vaginal examination in the control group was more than that in the observation group （P<0.01）.The number of postpartum hemorrhage

in the observation group was more than that in the control group （P<0.05）. The neonatal hospitalization rate in the control group was less than that in the observation group （P<0.05）. Conclusions? ? The application of the new partogram has extended the duration of vaginal trial labor and reduced the chance of caesarean delivery in the incubation period. However the postpartum hemorr-hage rate and the neonatal hospitalization rate increased in the new partogram. Therefore， we need to strengthen the supervision of the new partogram as well as actively deal with abnormal situation in delivery to prevent the happening of the postpartum hemorrhage.

【Key Words】? New and old production process standards； Labor time； Maternal and neonatal outcomes

中圖分類號(hào)：R714.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）26-0012-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.004

隨著我國(guó)三孩生育政策的實(shí)施，既往有剖宮產(chǎn)病史的孕婦再次妊娠及分娩過(guò)程的安全成為了產(chǎn)科醫(yī)生現(xiàn)在工作的重點(diǎn)及難題。眾所周知，瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、子宮破裂及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩再次妊娠時(shí)顯著增加，因此盡可能促進(jìn)初產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以減少瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率成為現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)師工作的重中之重。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，F(xiàn)riedman產(chǎn)程圖已不能滿足現(xiàn)在臨床工作的需要[1]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)2012年美國(guó)提出的新產(chǎn)程處理意見(jiàn)，結(jié)合中國(guó)人群特點(diǎn)，提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）》。南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院自2020年起施行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)通過(guò)對(duì)新舊產(chǎn)程處理的對(duì)比探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用過(guò)程中產(chǎn)科醫(yī)師所要關(guān)注的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 資料來(lái)源? ? 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健醫(yī)院）2020年9月1—30日720例應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的孕婦為觀察組，選取2019年9月1—30日1 007例應(yīng)用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的孕婦為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，單胎，足月（孕周37～42周），頭先露，無(wú)明顯頭盆不稱，無(wú)子宮手術(shù)史，無(wú)前置胎盤史，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥（包括妊娠期高血壓，嚴(yán)重心、肝、腎等疾病等）。2組在年齡、胎膜早破、是否分娩鎮(zhèn)痛等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2? ? 方法? ? 2組方法具體如下。

1.2.1? ? 觀察組? ? 觀察組應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。（1）第一產(chǎn)程，初產(chǎn)婦潛伏期（從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張<6 cm）>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期>14 h為潛伏期延長(zhǎng)；當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，宮縮正常、宮口停止擴(kuò)張≥4 h或?qū)m縮欠佳、宮口停止擴(kuò)張≥6 h為活躍期停滯。（2）第二產(chǎn)程，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程>3 h、經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)間>2 h即可診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間>4 h、經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間>3 h則診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。（3）胎兒窘迫，Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形[2]。

1.2.2? ? 對(duì)照組? ? 對(duì)照組應(yīng)用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。（1）第一產(chǎn)程，潛伏期（從規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3 cm）>16 h，則為潛伏期延長(zhǎng)；活躍期宮口擴(kuò)張3～10 cm，時(shí)間>8 h則為延長(zhǎng)。（2）第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦時(shí)間>2 h則為延長(zhǎng)；經(jīng)產(chǎn)婦時(shí)間>1 h則為延長(zhǎng)；若初產(chǎn)婦胎頭下降的速度<1 cm/h，則為胎頭下降延緩；若胎頭下降停止時(shí)間>1 h，則為胎頭停滯；若總產(chǎn)程>24 h，則為滯產(chǎn)。（3）胎兒窘迫，Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形或羊水Ⅲ度[3]。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 記錄2組孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程（包括潛伏期及活躍期）、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間、陰道檢查次數(shù)；2組孕產(chǎn)婦最終的分娩方式包括陰道分娩、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征包括胎兒窘迫、潛伏期延長(zhǎng)、持續(xù)性枕橫或后位、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；2組孕產(chǎn)婦母嬰結(jié)局，包括產(chǎn)間發(fā)熱、產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切率、胎兒窘迫、新生兒出生時(shí)1 min阿普加（Apgar）評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分、新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）率。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比? ? 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程均長(zhǎng)于舊產(chǎn)程組（P<0.05），觀察組陰道檢查的次數(shù)少于對(duì)照組2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。第三產(chǎn)程時(shí)間2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2? ? 2組孕產(chǎn)婦分娩方式的比較? ? 2種產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為11.81%和9.73%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征對(duì)比，除了因潛伏期延長(zhǎng)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其余剖宮產(chǎn)指征均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3? ? 2組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比? ? 觀察組孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的數(shù)量較對(duì)照組多，新生兒入NICU的比例亦多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組產(chǎn)間發(fā)熱率、會(huì)陰側(cè)切率及新生兒胎兒窘迫的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2組新生兒出生1 min及5 min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

近20年來(lái)我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下。已有研究證明剖宮產(chǎn)可能對(duì)兒童的感覺(jué)知覺(jué)能力、神經(jīng)發(fā)育及母嬰關(guān)系產(chǎn)生不良影響[4]。隨著我國(guó)全面三孩政策的實(shí)施，選擇再次妊娠的孕婦也隨之增加，瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)非常大，因此做好初產(chǎn)婦的分娩方式選擇，盡可能促進(jìn)陰道分娩，以減少瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率成為現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)師工作的重點(diǎn)。近年來(lái)，隨著分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出Friedman產(chǎn)程圖的局限性，它對(duì)分娩定義的模糊經(jīng)常導(dǎo)致產(chǎn)程中出現(xiàn)過(guò)多的醫(yī)療干預(yù)，進(jìn)而造成母嬰不良結(jié)局[5]。有研究結(jié)果表明在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中正確進(jìn)行干預(yù)對(duì)于降低初次剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)安全自然分娩有著十分重要的影響[6]。本研究通過(guò)對(duì)比應(yīng)用新舊產(chǎn)程對(duì)母胎妊娠結(jié)局的影響，來(lái)探討新產(chǎn)程應(yīng)用過(guò)程中產(chǎn)科醫(yī)師所要關(guān)注的重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

早在1986年時(shí)Peisner和Rosen的研究顯示，若以宮口擴(kuò)張3 cm為活躍期起點(diǎn)判斷，75%產(chǎn)婦都沒(méi)有進(jìn)入活躍期；只有宮口擴(kuò)張至6 cm，產(chǎn)婦才全部進(jìn)入了活躍期[7]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組推出的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理將潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程等時(shí)限做了較大的改變。從本研究中可以看到第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。由此不難看出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)極大地放寬了產(chǎn)程的時(shí)限，尤其是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)了潛伏期的時(shí)長(zhǎng)，使孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的時(shí)間得到了充分地延長(zhǎng)，這樣有利于促進(jìn)陰道分娩。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，但并不增加產(chǎn)程中陰道檢查的次數(shù)，這可以減少因陰道檢查過(guò)多而引起的生殖道感染，減少相關(guān)妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示實(shí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程，可降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[8]，從本研究結(jié)果可以看出2組剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示產(chǎn)程延長(zhǎng)并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。因潛伏期延長(zhǎng)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例較前明顯下降。一方面這可能于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)提出潛伏期延長(zhǎng)不作為中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征有關(guān)，另一方面可能于催產(chǎn)素的使用減少有關(guān)。在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中，使用縮宮素是產(chǎn)科醫(yī)師常用的干預(yù)措施。而使用縮宮素最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是因子宮過(guò)度刺激而引起胎兒血氧飽和度降低，導(dǎo)致胎心率變化，引起胎兒缺氧和酸中毒[9]，故潛伏期延長(zhǎng)減少了催產(chǎn)素的使用，降低因胎心變化而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的幾率。因此，在臨床實(shí)踐中，不必過(guò)多擔(dān)憂產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)分娩方式的影響，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予產(chǎn)婦充分試產(chǎn)時(shí)間。

有研究提出新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)會(huì)加大產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)危險(xiǎn)事件的比例，這可能是因?yàn)檫^(guò)度放寬試產(chǎn)條件，會(huì)導(dǎo)致最終妊娠結(jié)局變差[10]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用新產(chǎn)程后產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生率并未見(jiàn)明顯減少。這可能是由于臨床常見(jiàn)的產(chǎn)間發(fā)熱多為一過(guò)性低熱，與分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)[11]。本研究中2組孕產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率亦無(wú)明顯差別。但是研究結(jié)果顯示新產(chǎn)程實(shí)施后產(chǎn)后出血的發(fā)生率較實(shí)施前明顯增加。這可能是因?yàn)樵谛庐a(chǎn)程管理模式下產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，子宮收縮乏力的發(fā)生概率增加；第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間較舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)，胎頭壓迫盆底組織的時(shí)間長(zhǎng)，使得局部會(huì)陰組織缺血、水腫的可能性增加，這些均會(huì)增加產(chǎn)后出血的概率[12]。本研究中觀察組新生兒入住NICU率增加，這可能是因?yàn)楫a(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，母體消耗大，體內(nèi)的乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積增加，頻繁的宮縮影響胎盤的血流使胎兒發(fā)生酸中毒等新生兒出生窒息相關(guān)并發(fā)癥，這均使得新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的概率增加[13-14]。本研究通過(guò)對(duì)比新生兒入住NICU的指征發(fā)現(xiàn)，因母親分娩過(guò)程中產(chǎn)間發(fā)熱及新生兒產(chǎn)瘤大2種原因送新生兒科觀察的比率增加，其他原因如胎兒窘迫、新生兒窒息等原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還顯示胎兒窘迫及新生兒出生Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的使用并未增加新生兒的不良后果。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)放寬了陰道試產(chǎn)的時(shí)間，延長(zhǎng)了產(chǎn)程中觀察的時(shí)間，減少了對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程中的干預(yù)，同時(shí)緩解了產(chǎn)婦的緊張情緒，降低了順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率[15]，但仍有一些問(wèn)題沒(méi)有解決，譬如產(chǎn)后出血的安全性并不能完全證實(shí)，這是下一步需要努力解決的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? HOLZSCHUH P.From job creation and qualification schemes to activation strategies： the history of Germany's labor market policy[J].Labor History，2019，60（3）：203-216.

[2]? ? 中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)士分會(huì)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì).正常分娩臨床實(shí)踐指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2020，55（6）：371-375.

[3]? ? 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：177-209.

[4]? CHEN H，TAN D.Cesarean section or natural childbirth cesarean birth may damage your health[J].Front Psychol，2019（10）：351.

[5]? LAVENDER T，CUTHBERT A，SMYTH R M.Effect of partograph use on outcomes for women in spontaneous labour at term and their babies[J].Cochrane Database Syst Rev，2018，8（8）：CD005461.

[6]? ? BERNITZ S， DALBYE R，QIAN P，et al.Study protocol：the labor progression study，LAPS-does the use of a dynamic progression guideline in labor reduce the rate of intrapartum cesarean sections in nulliparous women a multicenter，cluster randomized trial in Norway[J].BMC Pregn Childbirth，2017，17（1）：370.

[7] PEIDNER D B，ROSEN M G.Transition from latent to active labor[J].Obstet Gynecol，1986，68（4）：448-451．

[8] 張偉強(qiáng).新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施對(duì)陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（30）：25-26.

[9] 汪銀，郭宇雯.活躍期后繼續(xù)與停止應(yīng)用縮宮素對(duì)初產(chǎn)婦引產(chǎn)的影響比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（21）：2976-2979.

[10] BOUJENAH J，RENASSIA S，DJAFER R，et al.Effects of a policy for reasonable use of oxytocin during spontaneous labor at term[J].Gynecol Obstet Fertil Senol，2020，48（9）：657-664.

[11] KUMARI I，SHARMA K，BEDI V，et al.Comparison of ropivacaine（0.2%） with or without clonidine 1 μg/kg for epidural labor analgesia： a randomized controlled study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2018，34（1）：18-22.

[12] SIMIC M，CNATTINGIUS S，PETERSSON G，et al.Duration of second stage of labor and instrumental delivery as risk factors for severe perineal lacerations：population-based study[J].BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：72.

[13] 危玲，閆亭亭，范玲.8 025例陰道分娩人群新舊產(chǎn)程管理下分娩及妊娠結(jié)局比較[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2017，25（7）：459-462.

[14] SANDSTROM A，ALTMAN M，CNATTINGIUS S，et al.Durations of second stage of labor and pushing，and adverse neonatal outcomes：a population-based cohort study[J].JPerinatol，2017，37（3）：236-242.

[15] 來(lái)慶平.無(wú)痛分娩聯(lián)合助產(chǎn)士分娩陪護(hù)對(duì)分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間和產(chǎn)后抑郁影響[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2019，36（2）：62-66.

（收稿日期：2023-06-02）