家庭藥師服務模式對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響

徐 慧 阮偉峰 馬天紅 李 靚 范曉良

浙江省嘉興市中醫醫院藥劑科，浙江嘉興 314000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可以預防和治療的慢性肺部疾病，以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征。研究數據顯示，我國40 歲以上人群COPD 患病率高達13.7%，全國COPD 患病接近1 億例次[1]，其治療是一個需要長期自我管理的過程[2-3]。COPD 全球創議提示大多數患者需要終身吸入給藥[4]，然而有研究表明干粉吸入劑使用正確率僅為23%[5]。因此迫切需要對COPD 患者進行一個長期的藥物治療管理，規范吸入型藥物的使用。家庭藥師是指以向患者提供藥物治療管理為主的居家藥學服務的臨床藥師[6]，通過形成以患者自我管理為核心，藥師參與家庭藥物治療的長期個體化管理模式，有望提高患者的用藥依從性。本研究以穩定期COPD 患者長期用藥為切入點，通過家庭藥師長期全程干預，探索家庭藥師服務單病種模式的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集浙江省嘉興市中醫醫院（以下簡稱“我院”）2019 年4 月至2020 年3 月就診的分級為B、C 級的COPD 患者80 例，根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40 例。本研究經我院醫學倫理委員會審批（MEC-JHTCM2019-0314）。

1.1.1 診斷標準 參考2010 年原衛生部發布的《慢性阻塞性肺疾病診斷標準》[7]。

1.1.2 納入標準 ①年齡45～75 周歲，性別不限；②COPD全球創意分級為B、C 級[4]；③處于COPD 穩定期，12周內無急性加重；④COPD 疾病評估測試（chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT）評分[8]：10 分＜CAT 評分＜20 分；⑤研究對象及家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并高血壓、糖尿病、急性肝炎、嚴重肝腎功能不全、急性心肌梗死、精神病、惡性腫瘤；②認知功能障礙、病情危重、急性左心衰竭、肺結核、支氣管擴張。

1.2 研究方法

兩組均按需給予基礎治療，隨訪1 年。

1.2.1 觀察組 家庭藥師由我院藥學部中級及以上職稱、本科及以上學歷且具有良好溝通能力的藥師主動報名后培訓、選拔產生。我院藥學部及本課題組對家庭藥師進行考核，認定其具備家庭藥師服務能力，通過者授予“家庭藥師”稱號。家庭藥師團隊包含6 名家庭藥師、2 名醫師、1 名護士。由門診藥師熟悉與患者溝通的方式；臨床藥師負責患者入組、藥物信息采集、藥學服務；臨床醫師判定病情，指導疾病診治；護士招募患者，形成醫藥護有效聯動機制；呼吸科醫師對家庭藥師進行COPD 專科知識培訓；醫患部主任進行醫患溝通培訓；門診部主任進行服務禮儀培訓；家庭藥師培訓后考核上崗；參與呼吸科藥學查房。家庭藥師具體服務內容如下：

①宣教。針對COPD 疾病發展，為患者整理、制作用藥指導材料。內容通俗易懂、形式多樣，紙質學習冊與視聽材料相結合，可反復學習實踐。形式有面授、義診、講座、微信群推送等。②家庭藥物治療管理。其內容包括收集用藥相關信息、評估用藥治療方案、分析原因、處方精簡與藥物重整、提出建議、用藥指導及隨訪評估；同時接受患者藥事咨詢、對患者進行科普宣教、家庭藥箱管理等。重點指導患者吸入型藥物裝置的使用，并強調終身用藥的重要性，幫助患者建立自我管理。③生活指導。戒煙限酒、積極預防感冒和下呼吸道感染等。對所有COPD 患者進行積極的戒煙干預（包括電子煙）[9-10]。建議并鼓勵患者戒煙，就戒煙支持提供建議和幫助。④運動指導。適量運動鍛煉可增強抵抗力、利于肺康復。尋找患者較為適應的訓練方式和強度，形成有監督、個體化、循序漸進的運動訓練，并終身堅持。⑤營養指導。長期規律的優質蛋白飲食有助于提高患者抗病力和促進肌肉功能恢復。COPD 患者又以老年人為主，合并多種慢性疾病，家庭藥師利用營養篩查對有需要的患者進行營養指導。⑥呼吸訓練指導。面對面為患者進行呼吸訓練指導，微信群內監督打卡訓練。COPD 患者多存在不利于肺通氣和肺換氣的淺快呼吸，而降低呼吸頻率和延長呼吸時間的呼吸再訓練具有潛在益處。⑦線上服務。建設“互聯網+藥學”服務，開啟線上藥學服務。藥師與患者時時視頻交流解答用藥相關問題、專人定期回復患者留言、互聯網慢病轉方、快遞服務。⑧用藥檔案管理。建立COPD 患者專屬用藥健康檔案，包含用藥相關信息記錄表、依從性問卷評估表、依從性原因分析表、與醫師溝通反饋表、用藥指導書、隨訪評估記錄表等；時時更新患者用藥健康檔案；定期持續跟蹤，形成系統化電子檔案。觀察組以家訪為主，保持電話隨訪、微信等實時聯絡，隨訪時間為1 年。

1.2.2 對照組 對照組進行常規診療，對患者進行電話隨訪，隨訪時間為1 年。

1.3 觀察指標

1.3.1 用藥依從性評價標準 參照Morisky 服藥依從性問卷[11]確定患者用藥依從性。共8 題，根據患者的回答情況分別計分，分值越高，代表依從性越好。評分＜6 分提示患者依從性低，評分為6～＜8 分為依從性中等，評分為8 分為依從性高。

1.3.2 疾病相關指標 （1）圣喬治呼吸問卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）[12]。包括54 個條目及3個問卷，每個條目都有1 個對應的權重，陽性條目權重之和與總權重之間的比值乘以100 即為最后得分。3 個問卷可以分別計算得分，也可以根據陽性條目總得分和總權重計算SGRQ 總評分，分值越高則患者癥狀越重。（2）CAT 評分。包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運動耐力、日常運動影響8 個項目[8]。患者根據自身情況，對每個項目做出相應評分（0～5 分），CAT 分值范圍是0～40 分。得分為0～10 分為輕微影響，11～20 分為中等影響，21～30 分為嚴重影響，31～40 分為非常嚴重影響。（3）急性加重次數[13]。符合以下情況評估為急性加重：①呼吸道惡化癥狀超出日常變異范圍；②需調整原有藥物治療方案；③癥狀（喘息、氣短、咳痰）加重；④出現黏液膿性或其他膿性痰；⑤炎癥加重表現，如發熱。

1.5 統計學方法

采用GraphPad Prism 5.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數檢驗。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。觀察組失訪4 例，最終納入36例；對照組失訪2 例，最終納入38 例。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預前后用藥依從性比較

干預前，兩組用藥依從性評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組用藥依從性評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后用藥依從性比較（分，）

表2 兩組干預前后用藥依從性比較（分，）

2.3 兩組干預前后SGRQ、CAT 評分及急性加重次數比較

干預前，兩組SGRQ、CAT 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組SGRQ、CAT、急性加重次數均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組干預前后SGRQ、CAT 評分比較（分，）

表3 兩組干預前后SGRQ、CAT 評分比較（分，）

注SGRQ：圣喬治呼吸問卷；CAT：慢性阻塞性肺疾病疾病評估測試。

表4 兩組干預前后急性加重次數比較[次，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 關注穩定期COPD 患者居家管理

COPD 是世界第三大死因，僅次于缺血性心臟病和腦卒中，也是繼高血壓、糖尿病之后又一疾病負擔重大的慢性疾病。雖然COPD 的早期診斷率不斷提高，其規范化治療依然很低，故提高COPD 的治療依從性和規范率刻不容緩[14-16]。COPD 患者的治療又是一個長期的過程，其病情發展緩慢，遷延時間長，大部分患者需要在家里進行自我治療與控制，進行家庭康復治療，加強家庭藥物治療管理。然而很多患者都不具備很好的自我用藥管理，依從性差，導致病情控制不佳。

3.2 家庭藥師服務優勢

家庭藥師服務模式是以病種管理為目標進行的一種綜合管理思路，不僅是對疾病的管理，還包括對患者認知、心理狀態和行為的引導[17-18]，是從群體服務轉型為一對一的服務，讓藥師打破窗口，走出藥房，進入患者家中的服務。開展家庭藥師服務模式，可以更直接地面對患者，并進行長期的藥物治療管理，收集用藥信息，制訂個性化的用藥指導方案，加強用藥指導，定期評估患者用藥合理性，提高患者用藥依從性，控制患者病情的復發[19-20]。有研究成立了以家庭藥師為主導的醫藥護聯合的COPD 患者指導的專業團隊，多學科合作模式與傳統模式比較，更有助于全面的管理患者，使患者受益[21-23]。

3.3 家庭藥師服務模式的不足與探討

首先，家庭藥師的缺口大且水平參差不齊。世界衛生組織2018 統計報告數據顯示，2016 年全球約有4 100 萬人死于慢性疾病，占總死亡人數（5 700 萬）的71%，其中主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病[24]。

隨著人類社會工業化、城鎮化、老齡化的加快，我國慢性疾病死亡例數占總死亡人數的比例已高達86.6%，造成的疾病負擔占全國總疾病負擔的70%以上[25]。由此可見，慢性疾病已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題，加強慢性病管理具有極大的必要性和重要性。慢性疾病患者以老年人為主，受多種因素影響，老年人的用藥依從性較差[26]。家庭藥師作為處方后續管理的主要角色，承擔著不可或缺的責任，但我國醫療衛生機構現狀是醫療任務繁重，藥師人員配比不足，服務患者人次普遍較多，窗口工作壓力大[27]。醫院藥師疲于應付調配發藥，很難有時間對所有患者進行一對一的細致服務。我國的COPD 管理作為一項基本的公共衛生服務，主要在社區基層醫療衛生機構開展，而基層藥學服務發展滯后導致藥師參與COPD 用藥管理的時間較少。同時，基層藥師受學歷、工作經歷限制，培訓及學習機會少，專業水平相對較低。因此，提高基層藥師藥學服務能力，加快基層藥師藥學服務創新勢在必行[28]。

目前，家庭藥師的培訓、資格認定及后期考核缺乏統一標準及管理。目前我國家庭醫師簽約服務已相對成熟，早在2011 國家就發布了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》[29]，其中明確指出“建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務，是我國醫療衛生服務的發展方向”，并在全國推行家庭醫師服務。國家推進分級診療，推動優質資源下沉，合理整合資源，家庭藥師可解決藥物管理這一難題。同時《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》[30]中也提及居家藥學。但我國目前還沒有制訂藥師管理的相關管理規定，藥事服務服用的標準也尚未統一，從制度上缺乏對藥師的管理及保護，希望相關部門盡快出臺相應法律法規，完善我國藥師監管制度，保護藥師合法權益[31-32]。

家庭藥師服務模式可有效提高穩定期COPD 患者的用藥依從性，提升患者生活質量，減輕醫療負擔。提升藥師專業與實踐、科研能力，使藥師對本職工作的自豪感、使命感得以體現。探索可行的藥師參與慢病管理策略，使藥師從藥品調劑、窗口服務的傳統群體服務模式到一對一全面輔導的家庭藥師服務模式的轉型，家庭藥師尚處于起步階段，提高藥師自身專業水平及填補政策法律的空白，有利于藥學事業健康發展。