過渡期護理模式在腦卒中肢體功能障礙患者康復護理中的研究進展

牛紹遷 汪 銳 楊魏東 馮 靈

四川大學華西醫院神經內科 四川大學華西護理學院，四川成都 610041

腦卒中是目前對健康造成危害的主要問題，其發病率和病死率較高[1]。近年來，腦卒中死亡率有所下降，而致殘率仍較高。據統計，腦卒中幸存者50%～80%會出現不同程度殘疾，40%會出現重度殘疾[2]。以肢體功能障礙較為常見，此類患者肢體功能康復需出院后回到社區或家庭繼續治療護理。而在醫院轉往家庭過程中，受疾病影響，患者需要經歷對自身身體功能變化的適應過程。同時醫院-社區聯動現狀指出，我國醫院-社區缺少聯動紐帶，慢性病患者出院后護理服務出現脫節、斷層現象，加上社區服務機構衛生信息系統未構建完善，出院患者難以獲得足夠醫療服務，不利于后續康復[3]。隨著社會發展，國家重點推進慢性病連續性、全程管理，從醫院過渡至家庭期間，如何確保其獲得連續的護理服務是臨床研究重點。目前，過渡期護理模式（transitional care model，TCM）在其他疾病中應用初步證實有效，可提高患者自我管理能力和生活質量[4]。TCM 是為確保患者出院后順利轉入另一醫療機構或社區、家庭繼續進行治療、康復所采取的護理模式[5]。基于此，本文對該模式在腦卒中肢體功能障礙中的應用進行綜述，以期為該病患者的康復護理提供參考。

1 TCM 理論及內容

隨著醫療模式及服務體制變化，家庭、社區衛生服務在促進疾病康復與改善健康狀況中的重要作用，在此背景下，護理服務范圍延伸、服務理念拓展成為必然趨勢，TCM 應運而生[6-7]。患者處于疾病治療、康復階段時，受自身診療環境、照護需求改變的影響，需在各級醫療衛生保健機構間過渡、轉運，而此階段的護士為確保患者順利度過過渡期而采取的護理措施被稱為TCM[8]。TCM 包括評估、計劃、實施、再評估、出院、院后隨訪等，工作內容包括患者轉運或過渡前由護士評估出院需求；主管醫師、護士與患者及其家屬共同協調溝通，并提供照護所需書面材料，進行健康教育、照護事項等家庭護理服務。同時TCM 還著重強調患者用藥指導，根據患者經濟條件制訂用藥計劃[9-11]。此外，在TCM 建立、實施中，家庭照護者與醫院護士同樣重要，可通過院后隨訪、24 h 咨詢熱線等形式共同維持醫院及家庭間的有效銜接[12]。

2 TCM 在國外應用現狀

1994 年，Naylor 等[13]首次對老年出院患者進行了TCM 探討，包括出院后危險評估、精神與心理支持及與家庭護理機構間交流和協調等，結果顯示，TCM 可降低再住院率，縮短住院時間，減少住院費用。美國已對TCM 發展設立了相關政策和法律支持，從而確保患者出院后可獲得高質量的TCM 服務[14]。Van 等[15]將TCM 應用于美國心力衰竭患者中發現，TCM 可改善自我管理能力及應對能力。Kennedy-Hendricks 等[16]針對精神疾病患者實施出院后TCM 干預，發現該項目能提高患者生活質量。Karapinar-ark?t 等[17]在荷蘭阿姆斯特丹對出院患者實施TCM 干預后發現，與對照組比較，接受TCM 組對節約醫療開支效果并不顯著，認為未來研究應集中在高風險患者，才有可能會增加成本效益。而Jo 等[18]研究發現，在美國針對老年患者實施TCM，可減少慢性病的急性發作，降低再住院率，降低醫療費用。

綜上，過渡期干預可滿足不同患者需求，但由于過渡期的護理需通過專業判斷決定患者參與干預計劃的頻率及時間，因此，高風險和慢性病患者可能會接受更長時間、頻次的出院后過度干預，在一定范圍內能有效降低再住院率，降低醫療開支，對個體、社會具有裨益。

3 TCM 在腦卒中并發肢體功能障礙患者中的研究

腦卒中并發肢體功能障礙患者對過渡期護理需求較高，寇琳等[19]通過調查顯示，110 例腦卒中住院患者護理需求較高為健康教育（75.5%）、生活護理（73.6%）、自我護理（70.8%），其次為康復護理（49.0%）、專業護理（41.5%）、心理護理（40.6%）和發癥護理（39.6%），由此可知，對過渡期腦卒中并發肢體功能障礙患者，主管醫師和護士應注重相關理論知識和技術的需求，如腦卒中的誘因、危險因素、飲食注意事項、生活方式、體位更換、運動干預及血壓、血糖的自我監測等，使患者及其家屬均能較為全面地掌握康復相關知識，并進行康復鍛煉，從而促進康復。Zhao 等[20]的研究結果表明，TCM 干預可控制腦卒中患者收縮壓、體重指數、血脂水平，降低并發癥發生率，提高日常生活能力。胡薇華等[21]研究發現，TCM 干預模式應用于急性腦卒中偏癱康復訓練，保證了康復護理服務延續性，提高了患者康復訓練的依從性和康復訓練質量，改善了疾病轉歸。基于此，本研究認為，TCM 可滿足腦卒中并發肢體功能障礙護理需求，促進患者康復，雖然目前國內尚少見針對TCM 服務的研究，但是隨著患者出院后護理需求的增加、社區公共衛生服務的完善等，TCM 干預可在臨床廣泛開展。

4 目前應用領域及效果評價

社區公共衛生服務是我國完善城鎮醫藥衛生體制的重要組成部分，但我國的社區衛生服務存在起步晚、發展慢、難以滿足人民群眾需求、衛生資源欠缺、財政投入不足等問題，導致難以較好地發揮其作用。尚倩倩等[22]研究顯示，腦卒中出院患者再就診率高于社區就診率，且大部分患者對去社區衛生服務中心就診的意愿不高。

由于腦卒中患者在進行手術或藥物治療后，并不能立即治愈，大部分患者多存在肢體功能障礙，僅依靠治療難以較好地實現功能康復。而肢體功能障礙會導致活動受限，使靜脈血流速度減緩或淤滯，嚴重者甚至導致下肢靜脈血栓的形成，對治療效果及康復進程均產生嚴重影響[20]。國內外研究顯示，腦卒中并發肢體障礙患者通過給予科學有效的康復護理方案可較好地促進肢體功能恢復[23-24]。而TCM 是由于診斷和治療環境和護理需求的變化，在治療和康復階段在保健機構間的過渡，護理人員在過渡期為保證護理工作協調性和連續性而采取的護理行為，涉及地點包括各級醫院、社區衛生服務中心、患者家中或護理院等[25-26]。王婷等[27]研究顯示，TCM 在經住院治療轉入穩定期后的慢性阻塞性肺疾病患者家中或護理院康復訓練時發揮作用，一方面，患者可及時有效地與工作人員溝通，得到專業指導，提高自我護理能力；另一方面，醫護人員在康復訓練中也起到了監督作用，有利于保證康復工作的連續性和有效性。印正等[28]研究顯示，TCM可減少重度顱腦損傷不良事件，減緩焦慮情緒，減少重癥監護病房重返率，促進患者康復。

綜上，TCM 的實施能夠有效加強患者康復效果，使患者恢復或重建功能，節省醫療費用，減少社會、家庭經濟負擔。

5 我國對TCM 發展的啟示與思路

目前大型醫院的綜合系統、社區及家庭護理聯系甚少，尤其在醫院、社區、家庭的過渡期間缺乏對接機制，不能提供從醫院到社區、家庭的連續無縫隙護理服務[29-30]。TCM 能為患者提供連續照護服務，有效減少再次入院率，提高患者健康水平。基于此，臨床可將TCM 應用于腦卒中并發肢體功能障礙患者中，并結合我國國情及患者需求，構建適合我國腦卒中并發肢體功能障礙的TCM，為患者提供從醫院到社區、家庭的連續照護服務[4,31]。

6 小結與展望

腦卒中并發肢體功能障礙患者院后仍需要長期的康復護理，而早期規律康復鍛煉也是影響患者康復進程及效果的關鍵因素。TCM 干預致力于為患者出院后提供協調、連續的護理服務，可滿足過渡期腦卒中并發肢體功能障礙照護需求，促進功能恢復。但目前我國TCM 干預尚處于發展階段，對于腦卒中患者的出院后管理尚缺乏統一的標準和護理服務模式，故可借鑒國外TCM 服務，并結合我國國情及患者照護需求，開發出適合我國腦卒中并發肢體功能障礙患者的TCM 干預，以促進患者的康復。